CHAPITRE V

Y a-t-il des indications de l'hystéreetomie vaginale

Est-ce à dire que l’hystérectomie vaginale ne COmMporte pas d'indications ? La phrase de Pinard doitelle être notre conclusion.

- Non. |

Il y a d’abord lieu de distinguer nettement le post-partum et le post-abortum. Les auteurs ont déjà fait cette distinction, mais ils étaient guidés plutôt par le désir de simplifier la question.

Mouchotte est formel à ce sujet. D'autre part la trop grande fréquence des avortements criminels tend à imposer à l'attention le post-abortum pathologique. On a encore pu dire que la rapidité foudroyante des accidents infectieux éclatant après l'accouchement, écartail loute tentative de thérapeutique active.

D'autres raisons plus sérieuses nous conduisent avec le professeur Brindeau à scinder soigneusement les deux cas, de pronostic très différents.

L'avortement est le plus souvent provoqué, les manœuvres intra-utérines criminelles ont inoculé l'utérus de germes plus ou moins virulents.

Mais au début de la grossesse les avortements pro-

voqués dépassant rarement le quatrième mois, le

péritoine pelvien est seul en cause, le processus infectieux tend à se localiser au petit bassin, a y créer des collections, d’où moindre gravité.

Dans le post-partum tout le péritoine est en cause el les effets de l’hystérectomie en cas de péritonite deviennent problématiques, l'utérus après la déli-

vrance offre aux germes de l'infection une surface

cruentée étendue, des sinus béants, l'infection prend souvent une allure plus rapide que dans le post-abortum. La femme fatiguée par la grossesse, - par le travail, affaiblie par l’hémorragie, par le choc nerveux est une proie facile à l'infection. La lenteur du travail au cours de l’accouchement, la multiplication des manœuvres obstétricales, les applications de forceps, les touchers multiples sont encore des éléments d’aggravation du post-partum.

Pronostic infiniment plus grave.

L'intervention présente des difficultés techniques

beaucoup plus sérieuses dans le P. P., l’'amircisse-

ment des parois utérines joint aux lésions créées par l'infection détermine un état de friabilité du muscle utérin qui gêne la manœuvre, le volume considérable de l’utérus est encore un élément peu favorable.

Maigré l'emploi des pinces à mors plats préconisées par J.-L. Faure, l'utérus se déchire souvent. Nous en avons rapporlé deux exemples dans nos observations.

D'une part, la hauteur des ligaments larges,rend le pincement difficile, ce pincement est encore rendu incertain par l’infiltration, par l’œdème de tissus périutérins. Dans le port-abortum, au contraire,le petit volume de l’utérus, sa consistance facilite l’opération, la difficulté ne vient qe des adhérences anciennes. ;

Il faut donc nettement séparer les P. A. du P. P.

Pour Metzger, il faut s'abstenir de bout en bout dans le P. P.

On risquerait de perdre ainsi des malades que l hystérectomie pourrait sauver.

La notion de résistance organique semble devoir être considérée comme une notion de premier

H.-P. Benoist

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ordre, mais les éléments qui permettent d’ap- précier cette résistance sont difficiles à déterminer. Mouchotte comptait sur l'examen du sang, nous avons vu combien était faible sa valeur. Actuellement, nous croyons que le degré de résistance de la cellule hépatique est le point le plus important à détermixer, et c’est peut-être dans cette voie que nous pouvons trouver un élément d’appréciation . la résistivité de l'individu à l'infection.

Car il y a des indications, que nous pouvons diviser en indications précises, et à préciser, ou €invitations » opératoires.

Nous avons, au chapitre précédent, discuté les” indications suivant le temps, la règle établie, par J.-L. Faure, les indications du fait de l’échec des thérapeutiques généralement employés, nous ny reviendrons pas, il n’y a là aucune indication bien nette.

Nous étudierons des indications précises de par les lésions.

Les déchirures du segment inférieur la CORRE sans discussion. és

Les fibromes infectés constituent une Seconde indication formelle.-Il y a là une cause locale d’infection qu'il y a intérêt à enlever au plus tôt.

Le professeur Brindeau pense que toute femme atteinte de fibrome présentant de la fièvre dans les suites de couches doit subir l’hystérectomie vaginale.

De même la perforation utérine, spontanée à la suite d’une plaque localisée de gangrène ou accidentelle à la suite d'une manœuvre la commande formellement.

De même les rétentions rebelles de placenta qui ne cèdent pas aux moyens ordinairement employés, et qui s’accompagnent de phénomènes généraux

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graves, les rétentions placentaires' dans une corne

utérine, sont des indications qui ne sont plus que faiblement discutées.

Les indications qui restent à préciser et qui malgré des recherches multiples faites, sont encore discutables, sont celles où il n’y a aucune rétention utérine où l'utérus paraît peu touché, augmenté de volume, mou, douloureux, en un point ou en totalité, euls-de-sac un peu empâtés, utérus peu mobile, et où il y a une réaction générale grave oùles moyens obstétricaux ont échoué. Nous croyons pouvoir penser qu'il faut intervenir et débarrasser l'organisme d’un foyer d'infection.

Nous nous permettons d'attirer l'attention sur les cas de placenta prævia, les hémorragies répétées atteignent fortement l’état général des malades, et le professeur Bar, a pu dire schématiquement que les malades ayant un P.P.mouraient non d’hémorragie, mais d'infection. Dans le service du professeur Brindeau, nous avons eu l'exemple d’une césarienne abdominale pour P. P., décédée ultérieurement, et à l’autopsie de laquelle les lésions infectieuses étaient localisées à l'insertion placentaire. Il nous semble intéressant de signaler ce cas qui pourrait peut-être fournir une indication.

En réalité, l’hystérectomie vaginaleestindiquée dans tous les cas où l'infection puerpérale est un épiphénomène par rapport à une lésion utérine, mais malheureusement la clinique est souvent impuissante à préciser les cas. Tant qu'il y a une lésion lucale,utérine

ou péri-utérine, l’hystérectomie garde ses droits.

Nous n’avons pas compris dans notre étude les lésions localisées du petit bassin. Nous nous contenterons seulement de signaler que l'utérus est souvent un obstacle mécanique à l’abord et à

l'évacuation des collections suppurées. Nous rappellerons la phrase de Nélaton: « Il faut faire sauter la bonde ». L’ablation de l’utérus permet un large drainage au point déclive, drainage efficace, ce qui n’est souvent pas le cas des incisions des culs-de-sac. Par ce même mécanisme, l'hystérectomie vaginale peut être indiquée dans la péritonite généralisée. Les résultats, vu la gravité de l'affection et le moment où l'intervention. est pratiquée, ne sont, pour le moment, pas très encourageants.

Dans les cas où l'infection est généralisée, où il y. a septicémie, y a-t-il indication ou contre- -indication ? L'ensemble des examens cliniques et de laboratoires, l’état général de la malade, les antécédents, l’histoire de l'accouchement sont autant d’éléments d'importance diverse que seul pourra apprécier el interpréter le tempérament chirurgical de l'opérateur. Ce sont des cas d'espèces. Nous nous permettons de faire remarquer que l’élément principal est l’évolution de la résistance individuelle du malade et dans les cas où une infection parait grave d'emblée, chez une malade de résistance amoindrie peut-être est-on en droit de l’hystérectomiser, afin de supprimer un foyer d'infection et de permettre à son organisme de faire les frais de l'infection. Nous sommes dans le domaine de l'hypothèse, et actuellement ces cas sont soumis à l'appréciation de l'opérateur: \

Espérons que la clinique et le laboratoire viendront bientô! augmenter le nombre des indications précises de l’hystérectomie vaginale, dont le domaine, bien restreint il y a une vingtaine d’années, lend à s’accroitre peu à peu, à moins que les résultats de la vaccinothérapie ne viennent interrompre son développement. Nous en connaissons quelques résultats intéressants notamment quelques cas traités par le S.S.P. du D' Le Moignic qui sont fort encourageants,