Trad. personn

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de la mère à la clinique, encore 2 morts, soit en tout 3 — 5,5 0/0. |

2° P. P. coexistant avec un obstacle mécanique à l'accouchement.

C’est le cas de notre observation IL (rétrécissement du bassin). M. le professeur Couvelaire le ferait rentrer dans le cas des «dystocies complexes ». Mais nous ne pouvons vraiment admettre une difrérence essentielle entre les cas dits complexes et les cas dits purs.

En effet: ou bien l'obstacle mécanique, par luimème, impose la césarienne, et alors le P. P. n’est qu'un détail,et ce cas ne nous intéresse pas ; — ou la césarienne est faite pour P. P., et alors nous ferons entrer en ligne de compte l'obstacle mécanique, comme appoint très important à nos raisons d'intervenir, mais malgré tout comme appoint secondaire.

C'est ainsi que nous comprenons la « dystocie complexe » : Dans notre observation II, la constatation seule d’un placenta prœvia n'ayant jamais déterterminé d’hémorrhagie, d’une part ; le rétrécissement du bassin qui n'était pas très accentué (la tête ne débordait pas le pubis) d'autre part, n'auraient

peut-être pas, isolés, déterminé à opérer une femme

à huit mois et demi, avec enfant viable mais petit. La réunion chez une même femme de ces deux cas « limite » a fait pencher la balance en faveur de l’in-

tervention. 3° Primiparité.

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Nos observations Î et II concernent des primipares.

Nous ne réserverons pas l'intervention chirurgicales aux seules primipares (Obs. HI : secondipare, avec hémorragie primitive abondante). Cependant, la primiparité comporte fréquemment un long co. peu souple, parfois mal incliné, ce qui augmente la gravité de l’accouchement par les voies naturelles, et rend parfois difficile la pose d’un ballon.

La primiparité est donc un argament en faveur de l'intervention.

4° Femme non infectée (œuf fermé).

Pour que l’on puisse pratiquer la césarienne —- et nous avons toujours en vue la voie haute — il faut que la femme ne présente aucun symptôme d’infection. Nous exclurons donc tous les cas où il y a la moindre hyperthermie, une infection vaginale quelconque, même de la subinfection, accrue naturellement par le décollement placentaire. Nous re tenterons donc Jamais la césarienne chez une femme dont les membranes sont rompues. Ou nous choisirons la césarienne, ou nous choisirons d’autres méthodes, mais jamais, ayant rompu les membranes et posé un ballon sans résultat, nous ne ferons une césarienne abdominale pour « sauver la situation », comme l’admet Couinaud, car alors nous courrions vers un désastre.

Œuf fermé, femme non infectée, ayant subi des touchers aseptiques et rares, voilà des exigences absolues de la voie haute. Nos 3 observations con

— Go —-

cernent en effet des opérations faites avant tout début de travail. Et c'est une règle absolue à la clinique Tarnier de ne toucher une femme chez qui on sera amené éventuellement à intervenir par voie haute, que lorsque c’est absolument indispensable pour fixer un des éléments du diagnostic.

Dès 1890, Lawson Tait ne proposa la césarienne qu’ « au début du travail ». De même, Sellheim, Krænig,Brodhead et la plupart des auteurs français exigent que la femme soit encore au début de la dilatation et ait un canal parturient aseptique.

Enfin Momm (1916), envisageant non plus le danger d'infection mais celui d’hémorragie, réclame l’intervention « avant une distension trop étendue de l'isthme par le travail, c'est-à-dire à peu près avant le moment où la dilatation est comme une petite paume de main, Si cette période de dilatation est dépassée, dit-il, les femmes pourront saigner, du fait de la distension de la paroi isthmique,malgré la césarienne (1);

5° Hémorragie massive ou très abondante. Nous ne ferons pas la césarienne chez une femme qui nous arrive après plusieurs hémorragies au cours des trois derniers mois de sa grossesse, Chacune de ces hémorragies correspond en effet à un décollement partiel du placenta, d’où communication avec l'extérieur au moment de l’hémorragie, d’une part, et toujours une certaine rétention intra-utérine de sang coagulé, excellent milieu de culture, d'autre part. La