LES BUTÉES CHEZ L'ADULTE

Les indications opératoires varient avec les types de luxations qui s’accompagnent de troubles fonctionnels différents. En effet, la boiterie relève de deux ordres de symptômes : la douleur, le déséquilibre de la statique. Si ces deux éléments sont parfois associés, maintes fois ils ont une prédominance assez exclusive pour commander des indications opératoires parti-

culières.

Pour les luxations antérieures basses, les luxations marginales, la boiterie ne relève pas pratiquement du déséquilibre statique mais plutôt de la douleur. Cette douleur provoquée par la fatigue, se manifestant d’abord par crises puis peu à peu s’intallant permanente mais conservant cependant des paroxysmes très pénibles, est liée essentiellement à l’arthrite engendrée par les micro traumatismes articulaires.

Il nous paraît préférable, avant de faire une butée de calmer suffisamment par le repos cette arthrite. Les suites opératoires seront plus simples, la reprise de la marche plus facile lorsque le processus arthritique sera éteint.

La butée réadaptant une hanche bien refroidie,

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dont la synoviale n’est plus irritée, préviendra avec une remarquable constance la réapparition des douleurs

et paraîtra vraiment efficace.

Pour les luxations antérieures hautes partiellement appuyées, nous adoptons une conduite semblable. Si encore l’arthrite plus que le déplacement de la tête fémorale nous paraît l'élément important.

Nous ne cherchons pas à réduire ou à abaisser ces luxations qui généralement s’appuyent sur un néocotyle, mais, lors de la reprise de la marche nous nous

attachons à la correction exacte du raccourcissement.

Lorsque l’arthrite est ancienne et sévère, lorsque les mouvements de la hanche sont limités, on peut craindre que l’action de la butée soit insuffisante et il est prudent de ne pas promettre pour ces malades une amélioration absolue. Cependant, lorsque sous anesthésie la hanche présente une mobilité suffisante, surtout quant à l’abduction; même lorsqu'il existe déjà une ébauche d’attitude vicieuse en flexion et adduction, nous n’associons pas d'emblée à la butée une ostéotomie correctrice. En effet, le repos suffisant d’abord, la mécanothérapie bien comprise, au besoin un forage du col que nous faisons grâce au contrôle radioscopique à ciel fermé et à anesthésie locale, nous

permettent de récupérer des mouvements amples et

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faciles d’une façon parfois étonnante. Nous demandons à nos opérés, avant de nous résoudre à une ostéotomie complémentaire, d'essayer de reprendre la marche. Ce n'est que si vraiment l'attitude vicieuse persiste et s'avère gênante, au bout de quelques mois, que nous complétons l’action de la butée par une ostéotomie.

L'expérience nous a montré que sauf chez des sujets déjà âgés où l'atteinte arthritique est profonde nous avons pu nous dispenser d'une ostéotomie. Nous nous en félicitons, car une ostéotomie, si elle est bénigne, a le grave inconvénient pour un adulte, d'exiger une immobilisation de plusieurs mois (6 à 8), entraînant une incapacité de travail préjudiciable, alors qu'une simple butée n'exige qu'une immobhilisation relativement courte.

D'ailleurs, chez les sujets où l'arthrose rhumatismale est si marquée qu'elle a profondément modifié la morphologie de la hanche luxée et qu'une butée même complétée d'une ostéotomie est loin de procurer toujours une amélioration franche, on peut se demander si une ankylose en bonne position ne serait pas préféra-

ble, pour ces luxations unilatérales 1.

1. Dans un cas observé avec M. le Professeur Mathieu, la trophicité de la tête et du cotyle était si troublée qu'entre l’âge de 45 à 56 ans, une ascension de la tête fémorale de sept centimètres se produisit. Seule une arthrodèse extra articulaire paraissait convenir. Cette arthrodèse fut faite par M. le Professeur Mathieu. Cette malade souffrit pendant un an encore, après l'intervention mais elle présente depuis un très bon résultat. Sa hanche est solide et non douloureuse.

Pour les luxations avancées non ou mal appyées qui sont des luxations intermédiaires ou postérieures. — Il est indispensable de distinguer deux catégories de malades qui réclament des indi-

cations opératoires différentes.

L — Chez certains, il est incontestable que les troubles fonctionnels essentiellement représentés par une grande fatigabilité, sont liés aux troubles de la statique résultant de l'instabilité articulaire.

Certes plusieurs éléments interviennent dans la génèse de la boiterie ;

— Je raccourcissement des luxations unilatérales,

— l’atonie du moyen fessier déréglé par l’ascension de ses insertions fémorales,

— l’attitude en flexion, adduction dont l'importance d’ailleurs toute réelle que fonctionnelle, varie beaucoup avec les sujets.

Mais la cause principale du déséquilibre est essentiellement l’ascension de la tête fémorale à chaque pas, le coup de pompe.

— Nous pensons qu’une butée, si elle est bien ajustée et suffisamment développée en arrière, peut considérablement améliorer les troubles de la statique accusés par ces malades et atténuer leur boïterie d’une façon remarquable. En effet, la butée arrive dans certains

cas à supprimer complètement le coup de pompe.

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Cette correction de l’ascension fémorale à chaque pas contribue très nettement à l’atténuation de l'oscillation des épaules, et si au cours de l'intervention, on a pu retendre les fibres du moyen fessier par une plicature de son oponévrose de revêtement, le signe de Tredenlenburg est très limité.

Chez des malades, l’attitude vicieuse en flexion et adduction, ne nous semble pas mériter l'importance que lui ont prêtée certains orthopédistes pour justifier une ostéotomie correctrice, d'autant plus que l’immobilisation plâtrée de 4 à 6 semaines qui suit nécessairement l’intervention, arrive à corriger parfois très sensiblement l’ébauche d’attitude vicieuse, car celle-ci, surtout chez un adulte encore jeune, n’est jamais complètement irréductible.

Ici encore, nous demandons à nos opérés d’essayer de reprendre la marche, leurs efforts bien dirigés, la mécanothérapie, nous permettent d'espérer beaucoup et d'éviter souvent une ostéotomie secondaire.

— Nous pratiquons la butée sans chercher à abaisser excessivement la tête fémorale. Il ne paraît pas sage chez un adulte, de tenter une antéposition à la manière de Lorenz et l’antéposition sanglante de l’avis même de ses protogonistes est une opération shockante à qui nous adressons presque les mêmes critiques qu'aux réductions sanglantes. Une extension continue

par broche, exerçant une traction assez puissante

pourrait certes obtenir un abaissement notable, mais cette extension pour être vraiment efficace, devrait être conservée au moins quelques semaines après l’intervention, elle risque dans ce cas, de provoquer des raideurs, une arthrite post-opératoire venant compromettre le bénéfice obtenu par la butée.

Pour ces luxations avancées vraiment mobiles, instables, nous pensons. donc que, comme pour les luxations antérieures, la butée est apte à limiter l’ascension de la tête fémorale. Elle nous semble pré-

- férable aux ostéotomies sous-trochantériennes, avec appui sur le fragment supérieur qui ont été proposées par Ugo Comera puis Lance.

Certes, ces ostéotomies d'appui peuvent tenter l’orthopédiste car elles semblent de réalisation plus facile qu’une butée pour luxation avancée. Mais elles ont l’inconvénient d’exiger une très longue immobilisation et surtout d’accentuer sensiblement le raccourcissement d’un membre déjà trop court — en cas de luxation unilatérale —. A notre avis, d’ailleurs ce n’est pas surtout pour les luxations postérieures qu’on pourrait user avec avantage d’une ostéotomie d'appui mais plutôt pour les luxations intermédiaires, car l’ostéotomie permettrait pour cette variété, de reporter très en dedans l’appui fémoro-iliaque et contribuerait ainsi que ses autres avantages, (tension du moyen fessier, large appui pelvien) à diminuer l’oscillation

des épaules et la boiterie latérale.

M. Mouchotte 6

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IT. — Chez d’autres malades, la boiterie n’est pas fonction de l'instabilité, de l'ascension de la tête fémorale, elle relève principalement d’une attitude vicieuse résultant d’une luxation haute postérieure.

Ce sont ces malades qui présentent vraiment, à un degré très accentué, l’attitude classique avec flexion adduction de la cuisse, forte ensellure lombaire et raccourcissement considérable.

Certes, chez eux l’indication d’une butée ne s’impose pas, puisqu'il n’y a pas une nette ascension, un Coup de pompe nécessitant la création d’un butoir osseux. Ces sujets tireront induscutablement plus d'avantages d’une ostéotomie correctrice de direction. Et nous préférons pour eux, la classique ostéotomie sous-trochantérienne telle que Kirmisson l’a proposée. La technique est idéalement simple, sa gravité réduite à l’extrême et ses résultats sont remarquables, car outre la parfaite correction de l’attitude vicieuse, elle est susceptible de procurer une certaine atténuation du raccourcisse-

ment, ceci contrairement aux ostéotomies d’appui.

LES LUXATIONS BILATÉRALES

Les indications opératoires pour les luxations adoucies bilatérales de l’adulte, comme pour les luxations simples découlent des causes mécaniques de la boïiterie : coup de pompe ou attitude vicieuse.

Une double luxation non appuyée, présentant une très ample oscillation des épaules sera remarquablement améliorée par une double butée faite à 10 ou 15 jours d'intervalle.

On opérera avec le souci d’équilibrer, en faisant chaque fois que la chose est possible, les deux butées à la même hauteur. Ce souci cependant reste assez théorique, car il nous est arrivé maintes fois d’associer chez de mêmes su) ets, sans même tenter une égalisation qui aurait été risquée et pénible, une butée pour luxation haute intermédiaire, même antérieure et une butée postérieure. Certains de nos malades ont vu leur boiterie disparaître presque complètement tant il est vrai que pour eux la stabilité de l’appui est la chose essentielle.

Une luxation double postérieure ou l'attitude vicieuse est beaucoup plus génante que l'ascension fémorale

limitée, sera justiciable d’une double ostéotomie sous-

trochantérienne qui faisant disparaître la flexion, l’adduction, corrigera assez nettement l’ensellure lombaire, de plus, rapprochant les deux points d’appui fémoraux de la ligne médiane, elle contribue encore à diminuer l'oscillation des épaules, mais il importe d'égaliser parfaitement les déplacements de cette

double ostéotomie.

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Nous n'avons pas la prétention de proposer une technique nouvelle, nous désirons seulement préciser quelques détails, dont nous nous sommes toujours soucié, car ils nous paraissent faciliter la correction

de la butée.

La position des opérés. — Quelque soit la variété de la luxation : extension, abduction légère (259) rotation indifférente. Nous plaçons nos opérés sur la table orthopédique du Dr. Ducroquet qui nous permet, outre une traction puissante mais mesurée et une rotation du membre facile, l’inclinaison du malade autour d’un axe horizontal; cette inclinaison de champ est très agréable pour le chirurgien, car elle expose parfaitement la zone opératoire, le travail y est commode.

Dès nos premières butées, nous avons abandonné la première position de Lorenz, en flexion et abduction que Lance jugeait indispensable à l’abaissement de la

1. Ce sont les conseils de M. le Professeur Mathieu qui amenèrent le Docteur R. Ducroquet à mettre au point une table orthopédique

permettant facilement une large inclinaison Jatérale. Cette table est dérivée de l’ancien pelvi-support de Ch. Ducroquet.