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brante et trop souvent brutale ; elle chauffe, elle arrache le périoste et ne nous semble pas laisser toujours intact le potentiel de vitalité de la greffe.

Chez le très jeune enfant — Nous avons renoncé au greffon tibial, car vraiment la diaphyse tibiale des très petits, nous paraît trop fluette, l’os d’ailleurs, se laisse souvent mal cliver. C’est au niveau même de la fosse iliaque, dans sa partie haute, particulièrement épaisse dans le jeune âge, à côté de l’entaille du volet de butée que nous prélevons la matériel nécessaire. Ceci nous paraît plus simple que de prendre le greffon

sur le grand trochanter ainsi qu’il l’a été proposé.

La voie d’abord. — Elle doit être large, mais non mutilante. Nous employons toujours l’incision de Smith Petersen que nous prolongeons assez loin en arrière dans son segment iliaque si la luxation est postérieure et haute ; en bas au niveau de la cuisse s’il s’agit d’une subluxation ou d’une luxation antérieure basse. À un centimètre au-dessous de la crête iliaque et parallèlement à celle-ci nous incisons franchement l’aponécorose fessière, le fascia lata et les muscles fessiers jusqu’au périoste que nous respectons. Cette manière de faire nous paraît plus simple à tous les points de vue que le procédé de la barette iliaque.

Après avoir ainsi sectionné dans sa partie haute le

moyen fessier on en désinsère doucement à la grande

La

rugine de Lambotte les fibres çharnues naissant de la fosse iliaque externe ; on désinsère également le petit fessier sous jacent ; on doit ruginer jusqu'à la capsule fémorale, car le petit fessier contracte avec celle-ci d'intimes adhérences (Rouvière).

Mais il est important de ruginer avec douceur, pour conserver intact le périoste de la fosse iliaque externe, puisque celui-ci participera à la vitalité de notre butée.

Repérage de la tête fémorale. — Après avoir ainsi sectionné et récliné les masses musculaires, on découvre la tête fémorale recouverte de sa capsule, qu'il importe de bien repérer et de situer exactement par rapport à la cavité articulaire et la fosse iliaque.

— Parfois, ce repérage de la tête est assez difficile, cependant nous n'avons jamais eu besoin de fendre la capsule pour s'assurer de sa présence : quelques mouvements de rotation imprimés au pied mobilise suffisamment la tête pour permettre au doigt qui la palpe

de la reconnaître à coup sùr.

Rotation externe. — Il nous paraît très utile pour bien explorer la région cotyloïdienne, de faire mettre le membre inférieur en rotation externe prononcée ; la tête fémorale tend ainsi à s'éloigner de l’acétabulum et dégage le sourcil cotyloïdien.

On peut alors apprécier exactement l'importance de

CORRTUE

l’aplasie acétabulaire et la variété des lésions. Le doigt ou plutôt le bec d’une sonde cannelée s’engage alors dans l’angle dièdre formé par la tête fémorale et l’aile iliaque. On tente de repérer ainsi la saillie plus ou moins nette mais parfois absente, du sourcil cotyloïdien.

Ce geste permet surtout d'évaluer l’importance de la fibrose qui tend à combler cet angle ; des adhérences hautes de la capsule à la fosse iliaque externe sont ainsi reconnues, puis libérées à la rugine. C’est une éventualité qui nous paraît, nous l’avons déjà dit, assez rare.

Ce qu'il importe, à notre avis, surtout pour les luxations antérieures, c’est de reconnaître et d'isoler le tendon réfléchi du droit antérieur qui cravate étroitement le sourcil cotyloïdien. Le Dr. R. Ducroquet s’est toujours attaché, dans les butées que nous avons faites à sectionner complètement le tendon très en avant, à l'union des parties tendineuses et charnues. Cela nous permet de l’utiliser par la suite plus facilement, pour la contention du volet de préférence; un gros catgut est noué à l’extrémité des deux bouts sectionnés et permet de les récliner complètement en avant et en arrière.

Cette section du tendon réfléchi du droit antérieur nous paraît indispensable pour arriver jusqu'à la limite supérieure réelle de la capsule ; sa conservation explique la situation trop haute, mal ajustée, de cer-

taines butées.

PTE

Dès que ce tendon réfléchi est sectionné, nous avons l'habitude, pour les luxations où la tête est restée un peu haute, d'augmenter la traction par quelques tours de vis ; on obtient assez souvent, par cette simple

manœuvre un notable abaissement de la tête.

La taille du volet. — Son importance et son orientation sont impérieusement commandées par la variété de la luxation.

Importance : Pour les luxations sans appui acétabulaire, nous prenons un volet toujours long (2 c. 5 à 3 cm. chez le jeune enfant ; 3 cm. 5 à 4 cm. chez l’enfant plus grand) et suffisamment large (2 cm. 5 à 3 cm.).

Avant de tailler notre volet, nous en limitons soigneusement le contour au bistouri qui permet une section plus franche du périoste et surtout plus de précision dans le tracé du volet.

Orientation : Puis au ciseau mince, étroit, nous sectionnons les bords ; le rabattement se fait, en clivant la portion ainsi limitée de la table externe de l’aile iliaque

avec un ciseau très large et plat.

Pour les luxations antérieures le volet encore en place dans le tiers antérieur de la fosse iliaque où il est prélevé, est un rectangle dont le grand axe est oblique de haut en bas et d’avant en arrière.

Rabattu, ce volet forme une butée efficace en haut

mais aussi en avant.