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viennent surtout de la profondeur, de la région, et de l'accès difficile du versant postérieur de la fosse. Pour les luxations très postérieures, le volet très oblique, doit partir presque immédiatement au-dessous de l’épine iliaque postéro-supérieure ; son bord postérieur tend à se rapprocher le plus possible du bord supérieur de la grande échancrure sciatique. Rabattu, un tel volet fait une large butée qui contient la poussée

verticale et postérieure de la tête fémorale.

Pour les subluxations : la taille du volet n’a pas en principe la même importance que pour les variétés précédentes, car la tête fémorale reste au contact de l’acétabulum. Il s’agit dans ces cas, d’abaisser le toit du cotyle qui peut être suffisamment développé mais est trop ouvert, trop oblique ; c’est une « horizontalisation » de ce toit qu'il faut faire en abaissant légèrement mais en bloc, toute la partie supérieure de la cavité articulaire. Ce n’est que lorsque le col fémoral a une nette tendance à l’antéversion, qu'il y a intérêt à s'assurer une bonne contention de la tête par un petit

volet très antérieur !.

1. Dans certaines subluxations de l’adulte, nous avons rencontré une disposition anatomique très gênante pour l’abaissement satisfaisant du volet. Le bord supérieur du cotyle présentait, un éperon, une importante proéminence en bec d’oiseau surmontée d’une profonde dépression où s’étalait le tendon réfléchi du droit antérieur. Cette disposition nous a semblé s’opposer absolument à l’abaissement d’un volet en parfaite continuité avec l’horizontalisation du toit. Aussi nons avons préféré faire préalablement une résection cunéiforme au ciseau de cet éperon, en ayant soin de rester extra capsulaire. Cette simple manœuvre nous a donné toute satisfaction.

L'horizontalisation du toit du cotyle. — Chaque fois d’ailleurs, qu’il s’agit d’une luxation basse, que la tête est en face du cotyle, il y a foujours intérét, à notre avis, à faire une horizontalisation du toit cotyloïdien. Cette horizontalisation doit compléter l’action du volet, mais il est indispensable qu'il n'existe aucune solution de continuité entre le toit cotyloïdien horizontalisé et le volet abaissé. On obtient ce résultat en dirigeant très obliquement en dedans le large ciseau qui était précédemment presque vertial pour cliver l’aile iliaque. L'ostéotomie doit être suffisamment profonde pour permettre une bonne horizontalisation. Cette manœuvre est possible du fait de l’épaisseur de la base de l’aile

iliaque.

Ajustage de la butée :

1° Rotation interne. — Pour bien adapter la butée, il est indispensable de porter la tête fémorale en rotation interne. En effet, si jusqu’à présent la rotation externe était avantageuse car elle dégageait le plus possible l’angle dièdre iléo-fémoral, elle deviendrait un obstacle très sérieux à une butée bien placée, la rotation interne fait s'engager profondément la tête sous la butée qu’elle doit très largement soulever.

20 Fixation du volet. — Ce n’est que lorsque l’engagement de la tête sous notre nouveau toit est très

satisfaisante qu’on peut fixer le volet. Un gros catgut

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passé près de son extrêmité le solidarise fort bien avec la capsule articulaire. Ce temps de fixation qui à toujours paru important au Dr. R. Ducroquet est assez délicat, car la petite pointe carrée qui perfore le volet risque de la briser si on ne prend pas soin de le soutenir convenablement par l’extrémité large d’une

sonde cannelée.

Maintien de l’horizontalisation du toit cotyloïdien. — C'est dans l’angle d’horizontalisation seulement que nous entassons nos greffons. Pour diviser notre greffe tibiale nous trouvons commode de la sectionner à la pince coupante entre plusieurs pinces de Kocher. Nous évitons ainsi de toucher aux greffons et de les éparpiller sur la table aux instruments et leur maniement, rendu ainsi facile, permet de les pousser fortement dans l’angle de l’ostéotomie et horizontalisation.

— Chaque fois que nous le pouvons, nous reconstituons le tendon réfléchi du droit antérieur en dehors des greffons en-dessus du volet rabattu. Il contribue

à sa contention.

Fermeture. — La rotation interne qui permet de bien

engager la tête fémorale sous la butée a en outre le

1. Le Professeur Rocher de Bordeaux a pour la première fois décrit dans son rapport au XIIe Congrès français de chirurgie, ce procédé de fixation du volet par un gros catgut qu’il avait vu exécuter par R. Ducroquet pendant le Congrès d’orthopédie de 1932.