BRIDES, ADHÉRENCES ET ALTÉRATIONS LIGAMENTAIRES

Îci encore, nous serons obligé à des redites : nous avons, en effet, dans les chapitres antérieurs, indiqué ces lésions à propos des déviations utérines ou annexielles, des salpingites, etc. Nous les étudierons un peu plus en détail dans ce paragraphe.

Les brides, les adhérences, les soudures d'organe à organe, les indurations, rétractions, contractures ou relâchements des ligaments se rencontrent à chaque instant dans l'étude des affections gynécologiques. Stapfer rattache à la cellulite les altérations des ligaments, altérations qui se traduisent par l’immobilisation de l'utérus et des annexes. Il insiste sur la nécessité de faire le diagnostic entre l’état simplement cellulitique des ligaments et les adhérences inflammatoires vraies. La cellulite ligamentaire détermine, en effet, des contractures fibrillaires, des rétractions qui simulent à s'y méprendre de véritables adhérences fibreuses, des cordes rigides, œdémateuses, sans élasticité (Stapfer). Par le palper-massage, 1l faudra constater

l'état des ligaments de Douglas. Par l'interrogatoire, l’on saura si, à une certaine époque, il y a eu des accidents pelvi-péritonitiques, et, par suite, si l’on a affaire à des adhérences, Dans le cas de fixation de l'utérus, cette fixation peut être définitive ou temporaire; si elle est définitive, on se lrouve en présence soit d’une rétraction par sclérose ligamentaire, soit de soudure par adhérences de la séreuse: c’est le cas envisagé Cidessus ; cette fixation est due à des accidents inflammatoires aigus. Si elle n’est que temporaire, c’est qu'il n’y avait que de l’infiltration, de l’æœdème des ligaments avec contracture de leurs fibres musculaires qui ne reconnaît d'autre cause que la cellulite, cellulite que quelques séances de massage feront disparaître.

Cette disparition fera le diagnostic : on avait sous les doigts une pseudo-adhérence, et Stapfer, auquel il faut toujours revenir, en conclut : « Quand vous constaterez l'immobilisation utérine, pensez toujours à la déformation ligamentaire (rétraction, contracture, infiltration). Elle est plus fréquente que l’immobilisation par soudure ou adhérence et souvent confondue avec elle. » De son côté, Bourcart écrit : « Il y a deux genres de fixations ; les unes formées par des brides solides et des adhérences, suites d’exsudats péritonitiques ; les autres uniquement par la contraclure des fibres musculaires lisses, situées dans l'appareil suspenseur utérin, c’està-dire par la rétraction active d’un ou plusieurs ligaments; cette rétraction, niée par certains auteurs, peut bien être quelquefois secondaire à l’infiltration plastique du tissu cellulaire pelvien, par sclérose et rétraction cicatricielle; mais ces contractures peuvent se

nr produire sans lésions proprement dites, par l’activité des fibres lisses, irritées par un agent infectieux ou uniquement par voie nerveuse réflexe ; elles cèdent, en général, facilement aux manœuvres de massage. Les rétractions cicatricielles seront plus longues à faire disparaître…, avec l'amélioration de la circulation pelvienne, la souplesse de l’appareil suspenseur pourra se rétablir; malheureusement l’infiltration cellulaire et l'infection sont les ennemis jurés de la fibre musculaire lisse et, quand la maladie est de date ancienne, 1l est difficile de ramener les ligaments à leur tonicité normale. »

Passons rapidement en revue les affections gynécologiques dans lesquelles les ligaments sont plus ou moins modifiés. Et d’abord les déviations utérines. Dans l’antéversion, on a noté la rétraction des ligaments de Douglas et même leur contracture ; dans l’antéflexion leur raccourcissement par suite de la paramétrite postérieure (Schultze). Dans la rétroversion, les ligamentsronds etutéro-sacrés sont allongés etramollis, les ligaments larges subissent une certaine torsion ; dans la rétroflexion, les ligaments larges et ronds sont relâchés; dans le prolapsus utérin, il y a relâchement des ligaments utéro-sacrés, dont le rôle, pour Schultze, serait de première importance. Mais nous savons que c'est surtout la déchirure périnéale et l'insuffisance physiologique du plancher pelvien qui sont la cause primordiale du prolapsus. Cependant l’état des liga ments n’est pas à négliger : en général, les ligaments larges sont allongés, distendus, amincis, entraînant avec eux dans le Douglas les ovaires et les trompes

EU se (Duplay et Chaput); les ligaments ronds sont allongés et amincis, les ligaments utéro-sacrés en forme de bandelettes aplaties sont relâchés.

Toutes ces altérations ligamentaires s’accompagnent d’œdème, de douleur, de contractures, rigidités, rétractions, de cellulite en un mot. L'on procédera à l’effleurage, à l’étirement des ligaments, cela sans force, pour arriver à atténuer la sensibilité. C’est un traitement de patience.

Les brides et les adhérences, suites d’exsudats péritonitiques « peuvent se produire en surface, ou en un point localisé, entre deux organes ou avec les parois pelviennes; elles peuvent être de date récente, peu organisées ou de date ancienne ». Dans les versions et flexions antérieures, l’on rencontrera des adhérences postérieures; dans l’antéflexion, en particulier, ces adhérences seraient, pour Pozzi, des lésions inflammatoires d’origine salpingienne. Dans les rétroversions et rétroflexions, la déviation en arrière se complique souvent de lésions inflammatoires, siégeant dans les tissus et les organes voisins, qui donnent lieu à la formation d’adhérences. Nous pouvons diviser ces adhérences en deux sortes : elles peuvent être périmétritiques, étant le résultat d’une péritonite localisée ; elles peuvent être paramétritiques, c'est-à-dire qu'elles succèdent à des lésions inflammatoires, lesquelles, leur phase aiguë étant passée, aboutissent à des rétractions conjonctives, dont le siège peut se trouver dans les tissus sous-péritonéaux, péri-utérins, et dans les ligaments de Douglas. C’est, en somme, la paramétrite postérieure de Schultze. Quant aux adhérences péri-

tonéales, résultat de pelvi-péritonites, elles affectent diverses formes et varient suivant leur ancienneté : « Celluleuses, filamenteuses, molles et facilement déchirables au début, elles forment, en vieillissant, des tractus fibreux, parfois extensibles, mais qui finissent par aboutir à des brides fibreuses, solides, plus ou moins épaisses. D’autres fois, quand elles sont très courtes et très solides, elles établissent une véritable fusion en nappe entre le fond et la paroi utérine et les organes voisins, intestins, épiploon, péritoine pariélal. Il est très rare que ces adhérences unissent l’utérus aux organes voisins, uniquement par propagation de l'inflammation utérine au péritoine par les voies lymphatiques, par exemple... Presque toujours ces adhérences et ces lésions péritonéales primitives ou secondaires sont la conséquence d’ovaro-salpingites. Leur fréquence est telle que la plupart des auteurs actuels, Richelot, Pozzi, Bouilly, Delbet, etc., les regardent comme presque constantes dans les rétrodéviations adhérentes » (Boursier).

S1nous passons en revue les diverses variétés de salpingites, nous rencontrerons parfois, dans la salpingite catarrhale, de légères adhérences reliant la trompe aux organes voisins. Nombreuses encore les adhérences qui relient, dans la salpingite parenchymateuse, Ja trompe à l'ovaire et aux parois pelviennes. Nous avons déjà parlé des adhérences existant entre l'intestin ou l’appendice et la trompe malade, adhérences qui, par l'intermédiaire des lymphatiques, permettent le passage des microbes de la cavité intestinale. Notons que quelquefois, dans l’évolution des salpingites, l'examen

ne révèle que de simples brides cicatricielles, soit sous forme d’un simple épaississement du cul-de-sac postérieur, soit sous forme de brides saillantes, partant de l'utérus et s’accrochant à la paroi pelvienne. Ce sont ces brides qui, secondairement, pourront provoquer les déviations utérines. Si nous envisageons les rapports des salpingo-ovarites avec les organes voisins, nous constaterons que, dans un grand nombre de cas, les annexes enflammées ne restent pas en rapport avec le bord supérieur du ligament large, mais tombent en arrière et contractent des adhérences avec le feuillet postérieur de ce même ligament ; elles peuvent aussi glisser dans le Douglas et s’accoler à la partie postérieure de l’utérus; situation fréquente dans la rétrodéviation adhérente.

Mentionnons, en passant, les adhérences que l’on rencontre dans la forme plastique de la pelvi-péritonite, secondaire à la salpingite à gonocoques. C’est la forme adhésive, sèche, qui aboutit à la formation de minces adhérences très résistantes, localisées très fréquemment dans le Douglas, cause habituelle des adhérences annexielles, constituant la péri-ovarite et la métropéri salpingite proprement dites (Pichevin).

Bourcart donne la conduite à suivre dans le massage des adhérences et des brides. Il faut toujours masser d'abord les extrémités, les «insertions » de l'adhérence, pour arriver peu à peu à son centre. Le massage se fera par élongation, décollement ; il peut arriver, en se combinant à des étirements prudents, à allonger des brides fibreuses en apparence très solides, à les amincir. Un mot, pour finir, que nous empruntons à Stapfer:

on ne peut pas rompre et on ne doit pas chercher à

rompre les vieilles adhérences ; quant aux récentes, on les dissout, d’où l’utilité du traitement précoce, dès

qu'il est possible.