LES CONTRE-INDICATIONS DU MASSAGE GYNÉCOLOGIQUE

Elles découlent naturellement des indications. Nous venons de voir que, pour pouvoir instituer le traitement massothérapique des maladies des femmes, les conditions nécessaires étaient les suivantes : absence de phénomènes généraux, apyrexie, une indolence relative, l'absence de réactions aiguës et d’irradiations pelviennes trop douloureuses. Il vaut mieux attendre que tous ces différents symptômes se soient amendés, pas trop longtemps, toutefois, pour ne pas permettre l'immobilisation des organes ou leur fixation par des adhérences. Nous croyons que, en agissant avec prudence et douceur, après un diagnostic aussi minutieux et précis que possible, on ne nuira pas aux malades, au contraire.

Quelles seront donc les contre-indications? Nous serons très bref à ce sujet : leur exposé seul sera assez explicite. Nous ferons cependant une exception pour la tuberculose de la trompe, dont les symptômes et le diagnostic méritent qu'on s’y arrête un instant. Nous

nee

dirons un mot également de ce que nous appelerons les contre-indications relatives. Les contre-indications absolues sont les suivantes :

1° Toutes les inflammalions aiquës (gonocoque, streplocoque, tuberculose) ;

29 La grossesse extra-utérine ;

3° La périlonite aiguë ou chronique généralisée ;

4° Le pus collecté en cavité close, les tumeurs malignes, les tumeurs liquides, non évacuables.

1° INFLAMMATIONS AIGUES DUES AU GONOCOQUE, AU STREPTOCOQUE ET AU BACILLE DE Kocx. — Dans toutes ces lésions avec réaction péritonéale intense, le repos au lit, l’immobilité et la glace sur le ventre sont les indications classiques. La suppuration guette ces malades : or, toute collection qui se prépare et s'établit doit être évacuée. Prenons la métrite consécutive à une infection puerpérale comme exemple, avec son écoulement muco-purulent, souvent fétide ; l'utérus expulsant parfois des lambeaux sphacélés de la muqueuse. Les douleurs sont si aiguës que, souvent, toute exploration est impossible; le vagin est œdématié, d’une extrême sensibilité. Cette métrite se complique ordinairement de lésion, de voisinage : lymphansites, phlébites, pelvi-péritonites.… Que viendrait faire le massage au milieu de tous ces accidents aigus ? De même pour la salpingite aiguë, celle qui éclate soudainement et s’accuse d'emblée par des réactions péritoniliques violentes avec nausées et vomissements. Inutile, croyonsnous, de chercher d'autres exemples. Il en sera de même pour la salpingite tuberculeuse. Ici, la sym ptomatologie est embarrassante et le diagnostic difficile,

— 95 Be la tuberculose salpingienne se présentant sous deux formes, suivant qu’il y a ou qu'il n’y a pas de participation du péritoine à l'envahissement tuberculeux. Dans la thèse de M. Martin, la Salpingite tuberculeuse (1904), nous lisons que l’évolution tuberculeuse peut se traduire dans la trompe par des signes variables, suivant les cas. Parfois, la lésion tuberculeuse passe inaperçue : on diagnostique méningite, tuberculose pulmonaire, pneumonie, etc... Dans les observations de cette thèse, le début est noté comme ayant été à peu près constamment le même : par des phénomènes de péritonite tuberculeuse. Le début peut se manifester par des modifications des règles : anémorrhée, métrorrhagies, plus ou moins tardives ; pertes blanches. La température est en rapport avec le type anatomique des lésions. Les douleurs peuvent survenir au début de l'infection; elles ont leur siège dans les reins ou le basventre, sont accrues à l’occasion des règles, rendent le coït impossible, et sont peu calmées par le repos au lit: elles ne cèdent ni au massage ni à la columnisation. A l'examen, ces lésions étant essentiellement polymorphes, peuvent être difficiles à dépister. Certains auteurs ont signalé comme pathognomoniques les formes en chapelet, en torpille; de même la présence de nodosités intra-pariétales dans les trompes vers leur insertion utérine. Mais ces lésions se rencontrent aussi dans les salpingites bléennorrhagiques. Un autre signe plus important serait linfiltration des ligaments larges. Enfin, il existe des formes franchement suppurées, l’une, à évolution aiguë, fébrile; l’autre, à allure refroidie, c’est l’abcès froid de la trompe, le pyosalpinx

tuberculeux. Conclusion: il ne saurait être rie de massage dans cette affection.

2° Dans la PÉRITONITE AIGUE OU CHRONIQUE GÉNÉRA- LISÉE, la question ne se pose même pas.

3° Il en est de même dans la GROSSESSE EXTRA-UTÉ- RINE : {ubaire, ovarique et abdominale. Contre-indication formelle encore dans les hématocéles. Dans tous ces cas, 1l y a une urgence opératoire.

4° Est-il besoin de dire que toutes les rumeurs MALIGNES rentrent dans le cadre des contre-indications, que l’on ait affaire aux cancers du col ou du corps de l'utérus, à l’épithélioma du col ou du corps utérins, aux sarcomes, au déciduome malin, aux tumeurs végétantes de l’ovaire ?

9° Le massage est encore inutile et dangereux dans les COLLECTIONS PURULENTES de quelque nature qu’elles soient. Arrêtons-nous un moment sur la question si controversée des inflammations pelviennes, sur les phlegmons pelviens, phlegmons du ligament large, cellulite pelvienne. Stapfer admet le massage dans certains cas où de petits foyers purulents sont disséminés dans des tuméfactions solides, « dites phlegmons et exsudats ». Il n’est pas toujours très facile de s’entendre sur la signification exacte des mots. Nous supposons bien que la cellulite de Stapfer, ou ce qu'il appelle phlegmon et exsudat, n’a rien de commun avec la cellulite pelvienne diffuse, appelée encore phlegmon diffus, formes graves et d'infections puerpérales très aiguës. Sans doute est-il question de ce que, dans la nomenclature classique, on désigne sous le nom de phlegmon pelvien circonscrit, consistant en une

sorte d’œdème inflammatoire, avec, dans les mailles du tissu conjonctif un épanchement de liquide séreux clair ou jaunâtre, et s’accompagnant d’un peu de lymphangite sous l'apparence de noyaux indurés. L’on peut encore trouver, au voisinage de la lésion, une infiltration séreuse dans le tissu cellulaire avec de la pelvi-péritonite adhésive. Toutes ces altérations peuvent se résoudre ou laisser parfois après elles des épaississements et des indurations du tissu conjonctif.

Mais, si dans ces cas, nous admettons le massage qui peut ici prévenir la suppuration, il ne faut pas oublier que c’est là qu'aboutissent aussi ces lésions, formant alors les abcès pelviens qui, suivant leur localisation, s’appelleront : phlegmons de la gaine hypogastrique (Delbet), et les phlegmons du ligament large proprement dits. Dans tous ces cas de suppuration, il faut opérer. Dans la pelvi-péritonite, la terminaison peut se faire par la résolution, fait assez rare, qui laisse souvent après elle des adhérences et des brides fibreuses permanentes ; par le passage à l’état chronique ; alors les épanchements séreux ou purulents peuvent s’enkyster avec multiplication de fausses membranes formant une gangue épaisse qui englobe les organes du petit bassin. Le massage, bien dirigé, sera ici un moyen thérapeutique des plus puissants. Mais, si la pelvi-péritonite arrive à la suppuration, les indications opératoires priment tout.

6° Nous doutons fort que le massage puisse être de quelque utilité dans les TUMEURS BÉNIGNES LIQUIDES NON ÉVACUABLES, un volumineux kysle de l'ovaire, pour choisir un exemple. La seule thérapeutique est l'ablation.