DE L’UTILITÉ D'UN BON DIAGNOSTIC

Dans son Traité, Stapfer affirme que la kinésithérapie gynécologique est inoffensive. Nous admettrons cette affirmation avec une restriction. Le massage, en effet, ne peut être pratiqué que par un médecin et un médecin capable de poser un diagnostic sûr. Cela revient à dire que l'étude des maladies des femmes est longue et difficile et que la réussite du traitement kinésique repose tout entière sur la précision du diagnostic. Nous avons la plus absolue confiance dans cette méthode : ce qui a pu lui nuire dans l'esprit de beaucoup de praticiens éclairés, c’est malheureusement que certains ont pu l’appliquer à tort et à travers sans en obtenir les résultats qu’on en doit espérer. Ils ont pétri les organes féminins comme l'on pétrit une masse musculaire, et ont ainsi jeté le discrédit sur un mode de traitement dont ils ignoraient tout.

Donc, un diagnostic aussi précis, aussi minutieux que possible, sera ici, comme ailleurs, la base de tout bon traitement. Comme on l’a dit de façon très imagée, le doigt est l’œil du gynécologue. De là vient toute la difficulté de cette partie importante de la science

to médicale. Stapfer écrit à propos de la main du gynécologue : « Celui qui, à la souplesse, à la légèreté, à la dextérité, joindra l'écart exceptionnel de l'index gauche et du médius et la longueur exceptionnelle de l'index, acquerra vite dans la pratique du traitement une indiscutable supériorité. » On le voit, le médecin kinésithérapeute doit aiguiser plus que tout autre son toucher pour pouvoir apprécier dans les plus petits détails les différentes modalités d’une même lésion, les changements de volume d’un même organe, par exemple un utérus à la veille de la menstruation et après les règles. Ceci a son importance : chez certaines femmes, les différences entre ces deux moments sont très nettes et ont pu parfois induire en erreur le médecin non averti.

Nous n'avons nullement la prétention déraisonnable de vouloir faire ici un chapitre de diagnostic; cela n'entre pas dans le cadre de ce petit travail, mais simplement de noter quelques points particuliers et d’insister sur la façon dont on doit opérer en général dans la recherche d’une lésion.

Le diagnostic se pose par l’interrogatoire, par la vue, le toucher, le palper simples, associés et combinés au massage. Nous n'avons à nous occuper ici que de l'exploration proprement dite comprenant le palper et le toucher, ces deux derniers modes combinés constituant l'exploration vagino-abdominale ; à côté de celle-ci, nous retiendrons comme d’une grande importance et d’un grand secours l'exploration rectale seule ou associée au palper abdominal. On peut encore combiner le toucher rectal au toucher vaginal, mais ce

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mode d’exploration est assez rarement employé. Tout ce qui précède est de notion courante. Ce qui l’est un peu moins, c’est que la main droite qui s’appuie sur la paroi abdominale doit être aussi légère que possible et, par des pressions douces et continues, elle exercera, à l'insu même de la malade, un massage véritable qui empêchera la défense de la paroi, cause fréquente d’insuccès dans l’examen gynécologique.

En procédant par ordre, nous commencerons par la recherche de l'utérus, la malade ayant préalablement uriné ; une vessie pleine étant une cause fréquente d'erreur. Il faut, comme dit Stapfer «cerner l’organe »; il faut en apprécier la direction, la situation, la mobilité, le volume et la consistance. On trouvera dans les Traités d’'Anatomie tous les renseignements utiles sur la direction de l’utérus. La question est assez controversée, et les opinions sont contradictoires. Pour les uns (Sappey, Band, etc.) l’axe de l’utérus se confond avec celui de l’excavation; pour d’autres (Schultze, His), l'utérus fortement incliné en avant repose sur la face postérieure de la vessie; enfin pour Luschka, Rüdinger, Claudius, l’utérus s’appliquerait en arrière contre le rectum !. « Qu’en conclure, si ce n’est que l'utérus est extrêmement mobile ». Cette mobilité est, en effet, bien connue des gynécologistes. Cependant, l'utérus, en thèse générale, occupe une situation intermédiaire : ce qui permettra d'apprécier ses différentes positions. C’est là le chapitre entier des déviations antérieures, postérieures ou latérales, soit les anté- ou rétroversions,

1 Testut, Anatomie,

mé pates soit les anté- ou rétroflexions, si le corps utérin seul est en jeu; et dont nous ne pouvons entreprendre 1c1 l'étude.

Quant au volume et à la forme de l'utérus, on l’appréciera par la palpation bi-manuelle. Je ne saurais pour cette appréciation avoir de meilleur guide que Stapfer ! : « Quand la situation de l'utérus est anormale, il est, en règle, augmenté de volume et plus ou moins déformé, corps et col dans le prolapsus, corps seulement dans les déviations. Il s’allonge, s'étale, forme sac et grossit souvent d’un bon tiers, ce dont vous vous apercevrez en constatant la diminution immédiate qu'il subit quand on le remet en place... Attendez donc la réduction avant de vous prononcer avec assurance sur la forme et le volume. »

Quant à la consistance de l'utérus, elle est assez variable, suivant l’époque de l'examen {près ou loin des règles), pour qu'elle puisse entrer en ligne de compte, excepté bien entendu le cas de grossesse. Cependant, chez les femmes qui ont de fréquentes métrorrhagies, on observera souvent un utérus mou, mais parfois, au contraire, il sera petit et dur. On le voit, rien de fixe. Cependant, il est des cas difficiles à diagnostiquer, mais que l’on doit connaître ; nous voulons parler de ces utérus très anciennement rétroversés avec adhérence la plupart du temps et dont l’extrême dureté est parüculière : c'est un véritable mur de pierre que l'on sent au bout du doigt. Pour peu que la femme soit âgée, qu'elle ait maigri, on peut porter le diagnos-

1 Traité de Kinésithérapie.

EC De tic de cancer du corps. Nous estimons que le massage, dans ce cas, peut permettre d'éviter cette erreur, en diminuant cette consistance ligneuse et en permettant de reconnaître la lésion.

Enfin, signalonsseulement en passant, au point de vue du volume de l'utérus, les causes capables de le faire varier. Citons en première ligne et pour mémoire la grossesse, les différentes tumeurs utérines, telles que les fibromes, les néoplasmes, épithéliomes et sarcomes.

Trompes et ovaires. — Nous n'entrerons pas ici dans les discussions anatomiques sur la situation exacte de ces organes. La recherche d’une trompe ou d’un ovaire malades n’est pas chose aisée, de par les différentes positions que ces organes peuvent occuper. Le cas peut-être le plus simple est celui de leur chute dans un cul-de-sac, quand ils sont prolabés. On appréciera leur forme et leur volume, et surtout leur mobilité, mobilité due pour la trompe au relächement du mésosalpinx : la trompe, dans le cas de ptose, est toujours œdématiée, aussi la sentira-t-on de la grosseur d’un macaroni, d’un manche de porte-plume. Pour ce quiest des dilatations kystiques de la trompe, Stapfer émet cet avis que le diagnostic ne se fera’ que si le trajet tubaire cysto-utérim est perméable : « Le signe caractéristique mais non constant est la réplétion et l’évacuation intermittente, soit spontanée, soit après massage. La rénitence n'est pas un symptôme pathognomonique... parce qu'elle existe dans les kystes ovariens ; elle prouve l'existence d’une collection liquide, mais non celle d'une collection tubaire. »

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Stapfer ajoute que ce phénomène est périodique et obéit aux molimens. À ce sujet, nous nous rappelons une malade qu'a soignée pendant longtemps notre ami le Dr Quineieu à la Clinique gynécologique de la Charité, dans le service de M. le professeur A. Polosson. Son kyste tubaire se remplissait à des intervalles variés et nous l'avons vu maintes fois se vider pendant les séances de massage.

Autre question de la purulence. Pour Stapfer, « hors le cas de poche volumineuse faisant saillie, manifestement et constamment fluctuante », 1l n'existe pas un seul signe qui permette de la trancher. Et :l ajoute que « hors cette fluctuation nette — bien excepionnelle, — la purulence n’a pas de criterium ». Peutêtre pourrait-on dire que, dans cette dernière forme, la trompe est plus flexueuse, plus bosselée, plus noueuse. Boursier! dit que, « dans certains cas, la palpation par l'abdomen de volumineux pyo-salpinx, provoque un écoulement purulent plus ou moins abondant, après lequel la tumeur tubaire diminue nettement de volume ».

Ovaires. — Très mobile, l'ovaire échappe encore plus que la trompe aux investigations, et il n’est révélé le plus souvent que par sa sensibilité exquise. Sa recherche sera facilitée par l'exploration abdominoreclale qui montrera l'ovaire malade fixé, le plus souvent, contre l'utérus latéralement, ou près des symphyses sacro-iliaques.

! Boursier, Précis de Gynécologie.

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Ligaments. — Slapfer — auquel on est obligé de toujours revenir — indique un excellent moyen pour apprécier la forme, la consistance et la sensibilité des ligaments qui peuvent être modifiées dans les lésions utéro-annexielles. Je cite! : « Commencez par bien vous rendre compte de la direction de l'utérus. Est-il médian ou à peu près médian? les deux ligaments ont, selon toute vraisemblance, des dimensions à peu près égales. Est-il dévié à droite ou à gauche? l’un ou l’autre est déformé. Il s’agit de reconnaître lequel... Poussez le col à droite avec l'index, si la malade se plaint du côté gauche, c’est que la déformation occupe la partie supérieure du ligament large gauche. St elle se plaint du côté droit, la déformation occupe la base du ligament large droit. »

Pour les ligaments de Douglas (surtout bien sentis par le toucher rectal), ils forment une sorte de V et peuvent être très sensibles, très douloureux dans les lésions utéro-annexielles : on les sent très fréquemment comme deux cordes très tendues et à bords tranchants. La douleur, quand on exerce le moindre tiraillement sur eux, est parfois extrême : pour nous, celte contracture, cette tension de ces ligaments, s’observe souvent dans les déviations utérines et, en particulier, dans la cellulite du cul-de-sac postérieur.

Terminons cette rapide étude des lésions de salpingoovarites en indiquant en passant qu'il ne faudra pas les confondre avec les grossesses tubaires (suppression des règles, accroissement de la tumeur, modifications du côté des seins, etc.).

1 Stapfer, Traité de Kinésithérapie, p. 158.

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Œdèmes abdomino-pelviens. — La cellulite est un œdème tantôt dur et douloureux, tantôt mou et indolent du tissu conjonctif, qui peut se manifester partout où ce tissu existe... Elle occupe le tissu connectif, périgénito-urinaire et viscéral. Elle se manifeste par la douleur, l’œdème, la contracture... Elle s'exaspère au voisinage du cul-de-sac de Douglas, près du col utérin. Elle est parfois tellement vive que les malades s'évanouissent. L’æœdème est dur ou mou, diffus ou localisé. D’ordinaire, il se manifeste sous forme d’empâtements dans l’anneau celluleux périisthmique, de cordes raides à la base des ligaments larges, d’épaississements autour des ovaires, d’infiltrations molles à la périphérie des trompes, dans la nappe connective du plancher pelvien... La cellulite est vraisemblablement une hypo-sclérose! ». C’est là le chapitre le plus contesté de la gynécologie, et cependant ces lésions existent. Que de fois n’avons-nous pas examiné des malades, dont la cavité vaginale extrêmement douloureuse n'offrait au doigt explorateur qu’un revétement œdémateux, épais, dur, englobant tout ; où les annexes étaient introuvables, noyées dans cette sorte de magma, avec un utérus à fond introuvable? Quel diagnostic poser? Un massage extrêmement doux, léger et court, après quelques séances déblayait tout cela : peu à peu l'utérus était repéré, les annexes sortaient de leur gangue d’œdème, les douleurs diminuaient. Ce sont là des troubles de la circulation utéro-annexielle, se révélant tantôt sous forme de congestions actives ou

1 Stapfer, Trailé.

— passives, avec ou sans hémorragies, de congestion fruste (Stapfer), congestion sèche de Siredey, de congestion hémorragique avec règles de quinzaine par exemple, tantôt sous forme d'infiltrations plastiques ou d’œdèmes des tissus para- ou périutérins, des tissus cellulaires pelviens et même des tissus des parois abdominales (D' Bourcart). Nous verrons le massage lutter victorieusement contre la plupart de ces lésions.

Troubles de la menstruation. — Nous aurons à faire à de l’aménorrhée, de la dysménorrhée ou des hémorragies. L’aménorrhée peut être due à des maladies générales (chlorose, obésité, insuffisance ovarienne, irritations du système nerveux, la tuberculose) et à des causes génitales, telles que des inflammations scléreuses, des déviations utérines. Pour la dysménorrhée, elle peut être d’origine ovarienne, soit par insuffisance, soit par sclérose de l'ovaire (ovarites sclérokystiques); d’origine utérine, soit par sténoses du col, par déviations utérines, par les tumeurs, la métrite, etc. Enfin, nous aurons affaire à des ménorrhagies ou à des métrorrhagies dont les causes sont si nombreuses : notons seulement comme causes générales les affections cardiaques, hépatiques, rénales, etc., et, comme causes locales, les maladies des annexes et de l'utérus que nous ne pouvons passer 1ci en revue, et qui, évidemment, sont la cause principale des hémorragies. Notons particulièrement en passant les hémorragies pathologiques en dehors de toute période menstruelle : ces hémorragies peuvent reconnaître de nombreuses causes, telles que les salpingites, les rétroversions,

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mais surtout — et c’est là un fait que M. le professeur Auguste Pollosson a mis en lumière dans une de ses cliniques — la plus grande parmi ces causes, c'est le cancer du col. « S'agit-il d'une malade qui a encore ses règles, le cancer se traduit d’abord par des hémorragies irrégulières survenant en dehors des règles, les hémorragies intermenstruelles doivent être tenues pour pathologiques : elles surviennent à l’occasion d’un traumatisme local, elles sont tout particulièrement produites par les rapports sexuels... C’est là un symptôme capital qui doit vous orienter immédiatement vers la possibilité d’un cancer!. »

Nous nous bornons à ce schéma très incomplet de l'étude du diagnostic gynécologique. Il en résulte qu'un bon masseur gynécologue doit, par une longue pratique quotidienne, arriver autant que faire se peut à posséder un diagnostic précis. Or le palper-massage aide beaucoup à la recherche des lésions : comme on le voit, nous avons affaire à un heureux cercle vicieux. Nous en concluerons que le massage gynécologique a le droit de revendiquer une bonne place à côté des autres thérapeutiques gynécologiques.

1! Le Cancer du col utérin {Province Médicale, 7 juillet 1906).