SIGNES CLINIQUES

Signes communs à toutes les fractures du calcanéum par écrasemenL.

Douleur : empêchant le blessé d'appuyer sur le pied.

Gonflement à maximum externe submergeant l’arrièrepied.

Ecchymoses précoces sur le talon et le dos du tarse.

Douleur vive à la pression sous la malléole externe.

Tels sont les signes communs à toutes les fractures du calcanéum par écrasement. Nous allons envisager maintenant les diverses modalités cliniques suivant le type anatomo-pathologique de la fracture.

Dans la fracture du premier degré. — On constate la disparition du creux sous-mailéolaire externe. Un relief osseux entoure la pointe de la malléole externe et se prolonge plus ou moins bas sur la face externe du calcanéum. On ne note pas de modifications appréciables de la voûte plantaire et du profil du talon. Enfin, les gouttières rétro-malléolaires sont libres, on n’y trouve pas de saillie anormale.

Dans la fraclure du deuxième degré, ou enfoncement du thalamus, les signes sont plus accentués : à l’inspection on note un talon raccourci et effacé; les deux creux malléolaires sont comblés ainsi que les gouttières achilléennes. Si le sujet peut se tenir debout, on voit que les malléoles sont abaissées par rapport au pied sain. La voûte interne est affaissée, d’où constitution d’un pied plat traumatique. Maïs la voûte externe est conservée, on peut glisser le doigt en arrière du cuboïde.

vd l0—

Dans la fracture du troisième degré, ou écrasement avec éclatement, les signes sont encore accentués. On note un talon élargi, globuleux, qui ne fait plus saillie derrière les malléoles qui sont noyées dans le gonflement. Il est commode pour l’examen de faire agenouiller le blessé. On peut ainsi faire la comparaison avec le pied sain (exception faite pour les lésions bilatérales, beaucoup plus rares d’ailleurs). La voûte plantaire s’est ici complètement affaissée et de concave elle est devenue convexe. Les malléoles sont encore davantage rapprochées du sol que dans le cas précédent. La palpation permet d’en reconnaître l’intégrité. Le relief normal du tendon d’Achille a disparu, les gouttières rétro-malléolaires étant comblées par un empâtement dur où l’on sent des masses osseuses.

Fracture de la tubérosité postérieure. — Talon éculé, raccourci, globuleux. Gonflement limité aux gouttières rétromalléolaires. Si le fragment postérieur est détaché, on peut le mobiliser, vers le haut ou vers le bas, par extension ou flexion du pied. [Il n’y a rien du côté de la sous-astragalienne.

Fracture de la grande apophyse. — Ici pas de signes appréciables au-dessous et en arrière des malléoles ; mais d’une part, affaissement complet du pied et d’autre part saillie du cuboïde

en arrière du cinquième métatarsien, simulant une luxation médio-tarsienne.

Fracture de la petite apophyse. — L’attention est d’abord retenue par une fracture de la malléole externe qui coexiste avec cette dernière. L'examen méthodique du pied révèle un gonflement au-dessous de la malléole interne, lequel est hors de proportion avec l’hypothèse d’une simple entorse. La palpation révèle une masse osseuse très douloureuse. Généralement, le pied est déjeté en valgus.

ETUDE RADIOLOGIQUE

C’est grâce au perfectionnement des techniques radiographiques que nos indications thérapeutiques ont gagné en précision.

Avant d'entreprendre le traitement de telles fractures, le chirurgien est aujourd’hui en droit d’exiger du radiographe trois clichés corrects, utilisables : un cliché de profil, un cliché pris sur le pied mis en talus forcé, et donnant une vue verticale rétro-tibiale du calcanéum, enfin, un cliché pris sur le pied mis en équin et donnant une vue verticale pré-tibiale de l'os.

Muni de ces documents, le chirurgien sera en mesure d’apprécier la gravité réelle de la lésion, que conditionnent plusieurs éléments

19 Le nombre des fragments, fonction de la multiplicité des traits, n’est en effet qu’un des facteurs de cette gravité et non le plus important. Ce qui compte surtout, ce sont les déplacements des fragments osseux qui effondrent la voûte plantaire, désaxent les appuis, disloquent les jointures du tarse postérieur. Ces déplacements constituent en somme les éléments de gravité anatomo-radiologiques d’une fracture du calcanéum. Aussi doivent-ils être méthodiquement recherchés. Ce sont :

29 La bascule de la surface thalamique;

3v L’enfoncement du thalamus dans le corps du calcanéum:

49 Les lésions de la petile apophyse qui diminuent sa valeur d'appui pour l’astragale ;

09 L’affaissement de la voûte plantaire;

6° Le diastasis astragalo-calcanéen (visible sur le cliché de profil).

79 Le diastasis astragalo-scaphoïdien (Visible sur le cliché de face pré-tibial).

89 L’épaississement transversal de l'os, décelé surtout par le cliché de face rétro-tibial.

99 A la suite de Bôühler, on a beaucoup insisté sur une construction géométrique qui consiste à tracer sur les clichés de profil deux lignes droites : l’une de ces lignes suit le bord supérieur de la grosse tubérosité, l’autre réunit le point le plus élevé de la surface articulaire sous-astragalienne antérieure au point le plus élevé du thalamus. Normalement ces deux droites forment entre elles un angle de 309 à 400. C’est l’angle tubérosité-surface articulaire. En cas de fracture thalamique, cet angle diminue, s’annule ou est inversé. Cette construction géométrique est intéressante, mais il ne faut pas perdre de vue qu’elle constitue seulement un des éléments d'appréciation de la gravité de la fracture.

La réduction étant jugée nécessaire, comment peut-on rendre au calcanéum et à ses articulations une forme et des rapports normaux? C’est ce que nous allons envisager.

Bernis-Bergeret.

ro)