LES METHODES DE TRAITEMENT
1° L’immobilisation simple, technique, résultats.
Les blessés sont, soit simplement maintenus au lit, soit immobilisés de facon toute relative (pansement compressif, gouttière, attelle), soit de façon stricte par appareil plâtré permettant ou non la déambulation.
Chez les blessés non appareillés, par des compresses chaudes, des bains ou au contraire par des applications de glace, le pied et la jambe étant maintenus en position élevée on s’efforcera de hâter la résolution de l’ædème, des hématomes, des ecchymoses, si marqués en général. Certains chirurgiens à l’exemple de Lucas-Championnière pratiquent le massage et la mobilisation précoce.
De toutes façons, la durée de l’immobilisation est éminemment variable suivant les auteurs : « Faites marcher les fractures le plus tôt possible, disent les uns, car il s’agit de fractures articulaires et 1l faut redouter l’ankylose ».
€ Immobilisez longtemps, disent les autres, le calcanéum, os spongieux se consolide lentement, la marche libre sans soutien ne doit être permise qu'après six à dix semaines d’immobilisation. »
Beaucoup se rallient à une solution intermédiaire et mettent debout les plessés munis de cannes au bout de quatre à six semaines.
Dès l’ablation de l’appareil immolisateur, on utilise largement et généreusement toutes les ressources nombreuses de la physiothérapie, aidée au besoin des rites de la thérapeutique dite « récalcifiante ».
Résultats. — Ces procédés classiques ont la faveur de la plupart des chirurgiens. Notre camarade Billot a rapporté dans sa thèse (Bordeaux, 1935) XX V observations concernant des malades traités par la méthode classique. Nous allons passer en revue ces différentes observations en notant à propos de chacune d’elles :
1° La durée de l'incapacité temporaire.
2° Le taux de l’incapacité permanente partielle.
Obs. I. — TL. Joseph, 31 ans. Incapacité temporaire, 3 mois 1/2,incapacité permanente 5%.
Obs. IT. — C..., 58 ans, blessé le 18 février 1935, n’a pas repris son travail en décembre, son incapacité peut être évaluée OS
Obs. TITI. — C... 54 ans, fracture bilatérale. Incapacité temporaire 4 mois, incapacité permanente, 30%.
Obs. IV. — B... Henri, 24 ans. Incapacité temporaire 2 mois 1 /2, incapacité permanente 20%.
Obs. V. — C. Albert, 25 ans. Incapacité temporaire 4 mois I /?, incapacité permanente 10%.
Obs. VI. — D... André, 19 ans. Incapacité temporaire 3 mois 1 /2, incapacité permanente 15%. |
Obs. VII. — D.., fracture bilatérale. Incapacité temporaire 6 mois, incapacité permanente 75%. Change de métier.
Obs. VIII. — L... Louis, 51 ans. Consolidé à 12 p. 1000 au bout de 3 mois, mais aggravation au bout du délai de révision. Son incapacité est portée à 18%.
Obs. IX. — L... Jean, 63 ans. Incapacité temporaire 7 mois, incapacité permanente 30%.
Obs. X. — C... René, 31 ans. Incapacité temporaire 3 mois, incapacité permanente 3%.
Obs. X. — C... René, 31 ans. Incapacité temporaire 3 mois, incapacité permanente 3%.
Obs. XI. — Mme C..., 48 ans. Restée 11 mois sans travailler. Incapacité permanente 15%.
Obs.XII. — B... Maurice, 27 ans. Fracture du 1 /3 postérieur.
Lire
Incapacité temporaire 50 jours, pas d’incapacité perma-
nente.
Obs. XIII. — S..., 34 ans. Incapacité temporaire 5 mois 1 /2, incapacité permanente 15%, change de métier.
Obs. XIV. — B... Bonifacio, 35 ans, en traitement, incapacité permanente probable.
Obs. XV. — B. Jean, 24 ans. En traitement, incapacité permanente probable.
Obs. XVI. — C. René, 43 ans, incapacité temporaire, 4 mois, incapacité permanente 22%.
Obs. XVII. — G. Joseph, 50 ans, n’a jamais pu reprendre son travail. Mort 5 ans après son accident, d’une embolie.
Obs. XVIII. — ©. Louis, 42 ans. Incapacité temporaire 2 mois, pas d'incapacité permanente.
Obs. XIX. — B. Léon, 46 ans. N’a jamais repris son travail, mort tuberculeux 2 ans après son accident.
Obs. XX. — C. Gaston. Fracture du 1 /3 postérieur. Incapacité temporaire 3 mois, pas d'incapacité termanente.
Obs. XXI. — D. Léopold, 64 ans. Incapacité temporaire, 4 mois, incapacité permanente 15%. Ne travaille qu’assis.
Obs. XXII. — M. André, 38 ans. Incapacité temporaire 3 mois, incapacité permanente 20%. À changé de métier.
Obs. XXIII. — P. Pierre, 31 ans. Fracture du 1/3 postérieur. Incapacité temporaire 2? mois; pas d'incapacité permanente.
Obs. XXIV.— V. André, 32 ans. Fracture du t/3 postérieur. Incapacité temporaire 32 jours; pas d'incapacité permanente.
Obs. X XV. — Mme F. Valentine, 68 ans. N’a pas repris son travail, incapacité permanente 1207.
Nous apportons 6 observations nouvelles recueillies à Bordeaux au cours de ces deux dernières années au sujet de malades traités par la même méthode.
19 (Obs. TITI). — R... joseph, 32 ans. Incapacité temporaire 4 mois, incapacité permanente 10%.
Norte
29 (Obs. IV). — D..., 48 ans. Incapacité temporaire 3 mois 1/2, incapacité permanente 12%.
39 (Obs. V). — Mme C.., 55 ans. Incapacité temporaire
4 mois 1/2, incapacité permanente 15%.
49 (Obs. VIT). — M. P..., 17 ans. Incapacité temporaire 7 mois,
incapacité permanente 120.
00 (Obs. VII). — M. G.., 43 ans. Incapacité temporaire
S mois, incapacité permanente 22%. Change de situation.
60 (Obs. VIII). — M. B.., 16 ans. Incapacité temporaire 3 mois. Pas d'incapacité permanente.
Voilà les faits : L’incapacité temporaire est habituellement chiffrée par des semaines. Tous les blessés que nous avons vus, sauf deux, ont une incapacité permanente partielle. Le taux de cette incapacité a été compris en général entre 15 et 30% mais 1l a atteint 75% chez un blessé atteint de fracture bilatérale.
La situation ne s’est que rarement améliorée dans les délais de révision et presque toujours le chiffre primitif a été maintenu. Les résultats très médiocres obtenus nous paraissent conditionnés par quatre facteurs que nous citons dans leur ordre d'importance décroissante.
19 Disposition du trait de fracture;
20 [Insuffisance de la réduction;
39 Reprise trop précoce de la marche;
40 Altération des parties molles.
Ce dernier élément habituellement laissé dans l'ombre n’est pas négligeable. La plupart des blessés conservent en effet des troubles vaso-moteurs indépendants des dégâts osseux et imputables aux lésions des parties molles produites par le traumatisme.
Nous croyons donc qu'il faut discuter de beaucoup plus près les indications opératoires. Nous estimons que toutes les fois qu'il y a une fracture complète et à plus forte raison une dislocation thalamique les procédés orthopédiques réputés classiques, si longtemps en honneur, demeurent insuffisants.
AN DC en
20 Les méthodes orthopédiques modernes.
La méthode orthopédique moderne se propose de rétablir les axes du calcanéum, de reconstituer la forme normale de l’os en corrigeant l'élargissement et l’aplatissement.
La réduction peut être tardive ou immédiate.
Le défenseur le plus connu est Bühler. Quelle est sa technique ?
Bôühler attend six à huit jours après l'accident que l’œdème soit résorbé. Il cherche à reconstituer la voûte plantaire par pressions sur un coin de bois. Ensuite il passe une broche à travers le tibia à quatre travers de doigt de l'articulation tibiotarsienne, une deuxième broche au niveau de l’angle postérieur de la grosse tubérosité. La broche tibiale sert à la contreextension, la broche calcanéenne, sur laquelle on exerce une traction de quinze à vingt kilos, réduit l’ascension du fragment postérieur. Le membre est fixé dans un cadre qui maintient la jambe en flexion à angle droit sur la cuisse. Une fois le fragment postérieur abaissé on cherche à corriger l’attraction exercée sur lui par les muscles plantaires qui l’attirent en avant. Pour cela, on tire d’avant en arrière suivant l’axe du pied. Il reste à réduire l’élargissement du calcanéum, ce que l’on tente de faire au moyen d’un étau compresseur.
Il est procédé aussitôt à un contrôle radiographique qui permet d’apprécier le rétablissement de l’angle tubérositaire (350 à 409 en hypercorrection) et la réduction de la déviation axiale.
Une fois cette réduction obtenue le chirurgien applique un appareil plâtré en laissant les broches sans étrier pendant trois à cinq semaines. Puis appareil plâtré ambulatoire pendant six semaines environ puis ablation du plâtre, bandage à la pâte de zinc, et marche avec une semelle orthopédique pendant quatre à huit mois. Au bout de ce laps de temps, Bôhler estime que la guérison complète est obtenue.
La méthode du professeur Rocher (de Bordeaux) diffère de celle de Bôhler par deux points principaux :
RO
19° La réduction est faite aussitôt que possible après l’accident.
2° Elle est pratiquée manuellement sans le secours d’aucun appareil orthopédique.
Anesthésie locale. — Trente centimètres cubes de butelline à 1 pour 200 : 10 ec. sur la face externe, 10 ec. sur la face interne, 10 ce. sur la face inférieure. Au bout de dix minutes on place le pied en moyenne extension et on fléchit le genou pour accrocher le bord supérieur de la grosse tubérosité et relâcher le triceps. On presse transversalement avec les deux mains formant étau sur les faces latérales de los en même temps que l’index formant crochet abaisse le talon. La pression latérale peut être renforcée par les mains d’un aide. Pour désenclaver l’astragale on appuie sur la face dorsale du pied de haut en bas suivant l’axe de la jambe. La réduction obtenue est vérifiée sous écran et l’on met ensuite un appareil plâtré au cellona.
3° Les méthodes sanglantes.
Pour des raisons anatomiques on aborde la calcanéum sur sa face externe par une incision en L à branche verticale rétropéronière, à branche horizontale allant jusqu'au cinquième métatarsien.
On tombe alors sur les péroniers que l’on relève vers le haut après incision de leur gaine.
La région sous-thalamique et la face plantaire du calcanéum sont ainsi exposées.
Certains auteurs (Mutricy-Grégoire) désireux d’agir sur la grosse tubérosité et l’abaisser préconisent une incision en éperon au niveau de la région talonnière. Cela paraît dangereux en raison des risques de sphacèle et de cicatrices gênantes.
D'ailleurs, même les incisions externes exposent au sphacèle car elles sectionnent la péronière postérieure et Desplats conseille de reporter très bas la partie horizontale de l’inci-
sion.
Leriche sectionne les tendons péroniers quand ils sont gêénants, la plupart des auteurs préfèrent les récliner avec l’ensemble des parties molles.
Réduction. — Elle consiste essentiellement à relever le fragment thalamique au moyen d’une spatule introduite dans le foyer de fracture et agissant de bas en haut en prenant bien soin de ne pas s'appuyer sur la corticale sous-jacente : c’est la manœuvre indiquée par Lenormant et Wilmoth. Cependant il est difficile de relever l’astragale lorsqu'il a pénétré profondément dans le calcanéum et certains auteurs préconisent l’abaissement préalable de la grosse tubérosité complété ou non par un dédoublement du tendon d’Achille. I faut en outre par des manœuvres manuelles corriger l’élargissement du calcanéum.
La réduction sanglante obtenue, le problème de la contention se pose. Elle peut être réalisée par deux méthodes :
10 L'ostéosynthèse (méthode de Leriche);
20 Les greffes ostéo-périostées sous-thalamiques (méthode de Lenormant, Wilmoth, Lecœur).
19 L’osléosynthèse, surtout réalisable dans les fractures juxta-thalamiques où on réunit les fragments par une agrafe de Dujarier. Dans les fractures thalamiques Leriche et Stultz vissent le thalamus après réduction. D’autres auteurs cherchent à réaliser un enclouage de la grosse tubérosité au moyen d’une vis ou d’un clou enfoncé obliquement de haut en bas et d’arrière en avant.
29 Les greffes osléo-périoslées. — On comble avec des greffons ostéo-périostées l’écart inter-fragmentaire qui persiste après la réduction du thalamus. On place soit des copeaux dans la cavité, soit un ou plusieurs greffons enfoncés dans toute l’épaisseur de l’os jusqu’à la face interne pour soutenir ainsi mécaniquement le thalamus.
La méthode des greffes ostéo-périostées se propose d’apporter aux tissus spongieux écrasés un matériel d’ossification nouveau qui comblera le vide.
Telles sont les principales méthodes utilisées dans le traitement des fractures récentes du calcanéum.
