APRÈS L'INTERVENTION

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que d’après la classification de Paitre et Boppe), avec une fracture

oblique à trois fragments sur les deux tiers de la longueur du calcanéum. Le fragment tubérositaire postérieur étant dévié en dehors.

Intervention le treizième jour. Peau en bon état. Œdème interne encore un peu accentué. Grosses ecchymoses.

Cet homme étant un amphysémateux ancien, au cœur fatigué, on pratique une rachi-anesthésie.

On plante une fiche de Lambotte dans le fragment tubérositaire postérieur pour avoir un point d’appui solide pour les manœuvres de réduction. Modelage du pied sur un coin en bois en attirant le fragment tubérositaire en bas et en dedans ; puis à l’aide d’un serrejoint de mécanicien dont on se sert comme d’un étau de Bôübhler on fait une compression latérale dans le sens transversal des faces du calcanéum.

On pratique aussitôt plusieurs clichés radiographiques sur la table d'opérations. Ils montrent une réduction assez satisfaisante.

Botte plâtrée immédiate allant de la racine des orteils jusqu’à mi-mollet et solidarisant la fiche de Lambotte laissée à demeure et le pied.

On place le pied en position d’équin moyen.

La réduction est immédiatement contrôlée par un examen radiographique dont nous reproduisons le schéma.

Observation XI.

(Due à l’obligeance de M. le professeur agrégé Loubal.)

Mme C..., 55 ans, libraire.

Le 26 décembre 1936, Mme C..., tombe d’une échelle sur son pied gauche, d’une hauteur de 3 mètres environ.

Elle ressent une douleur très vive dans le talon gauche et ne peut se relever. On pratique alors une radiographie que la malade n’a pu nous montrer, mais qui révélait une fracture du calcanéum gauche.

On la met alors dans une gouttière du 26 décembre au 6 janvier. Durant cette période, des phlyctènes apparaissent sur tout le pied qui, par ailleurs est le siège d’un œdème considérable. On note aussi un affaissement très marqué de la voûte plantaire.

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Le 6 janvier, le professeur Loubat refait la voûte plantaire par manœuvres manuelles, en exagérant sa concavité, et maintient la réduction au moyen d’une botte plâtrée.

Le 18 février on enlève l’appareil plâtré. Dès ce moment la malade marche avec une semelle orthopédique pendant deux mois.

Actuellement (9 octobre 1937), Mme C... présente une claudication passagère et très minime; elle éprouve parfois la sensation de pied froid. Le pied n’est pas œdématié, les téguments ont une coloration normale: il n’y a pas de douleur à la mobilisation de la sous-astragalienne.

INDICATIONS THERAPEUTIQUES

Sur quels éléments devrons-nous nous baser pour faire le choix d’une méthode ?

Tout d’abord y a-t-il des contre-indications à toute tentative thérapeutique ?

Nous n’insisterons pas sur les résultats de l’abstention ou de l’immobilisation plâtrée sans réduction. Les résultats que nous apportons ne font que confirmer ceux de Billot dans sa thèse de 1935.

Cependant, tout le monde connaît que chez les sujets âgés, tarés, diabétiques, il faut savoir s'abstenir. Nous estimons que ce n’est pas une raison suffisante pour les laisser au lit pendant des semaines et toutes les fois que c’est possible la mise en place d’un appareil permettant la marche tel que l’appareil de Reclus est indiquée.

L’abstention ne serait de mise que dans les fractures sans déplacement. Dans ces cas le repos, la physiothérapie sont amplement suffisants, mais pour éviter des imprudences de la part de ces malades nous préférerions mettre en place une botte plâtrée ; une durée d’immobilisation de deux mois paraît suffisante mais nécessaire.

Üne catégorie de fractures dont le traitement ne saurait prêter à discussion est constituée par le groupe des fractures ouvertes. Leur proportion serait de 10% d’après Hamant et Grimault dans un article récent; leur traitement ne diffère pas sensiblement de celui des fractures ouvertes en général.

Si l’on peut voir le blessé dans les premières heures, l’excision et la suture primitive donnent les meilleurs résultats.

Par contre, dans les cas vus plus tardivement et infectés

nous disposons ici d’un procédé qui n’est pas de mise avec les os longs, c’est la résection osseuse plus ou moins atypique plus où moins étendue du calcanéum, à condition que l’on ménage la grosse tubérosité avec les insertions du tendon d'Achille le résultat fonctionnel est souvent excellent.

Pour toutes les autres variétés de fractures fermées du calcanéum avec déplacement, les indications thérapeutiques varieront avec le nombre et le siège du trait de fracture; la division capitale en fractures extrathalamiques et fractures thalamiques mérite d’être conservée.

Les fractures de la tubérosité postérieure sont difficiles à traiter car le maintien d’une réduction correcte est souvent impossible en raison de la rétraction du triceps sural.

L'intervention théoriquement la plus satisfaisante nous paraît être le vissage du fragment par une courte incision postérieure avec au besoin dédoublement du tendon d’Achille.

Pour les fractures de l’angle postéro-supérieur la méthode du cerclage sous-cutané de Finochietto qui ne nécessite que deux courtes incisions latérales paraît avantageuse.

De toutes façons 1l vaut mieux ménager la peau et faire des incisions aussi peu étendues que possible, les incisions en éperon type Grégoire-Mutricy nous paraissent dangereuses pour la peau mal vascularisée de la région talonnière.

Le décollement de l’épiphyse postérieure du calcanéum où le déplacement est le plus souvent infime rentre dans le cadre des fractures sans déplacement. On le traitera donc par l’immobilisation parfaite (trois semaines environ).

Mais, ainsi que l’a montré Monsieur le professeur J. Guyot pour la première fois, le décollement épiphysaire du calcanéum peut se compliquer d’ostéite. C’est alors sans hésitation l'intervention sanglante. Nous nous permettons à ce sujet de publier une observation originale de Monsieur le professeur Guyot, que notre ami le docteur Birier a rapportée dans sa thèse (Bordeaux, 1934).

Les fractures isolées de la petite apophyse seront traitées par l’ostéosynthèse. Merle d’Aubigné en a récemment rap-

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porté un cas. Sept jours après l’accident il place deux broches de Kirschner, l’une transtibiale, l’autre dans la grosse tubérosité. Il obtient une bonne réduction de profil mais la radiographie dorso-plantaire montre la persistance du déplacement ; il décide de pratiquer une ostéosynthèse.

Incision de Boppe passant entre le tendon du jambier postérieur et le tendon du fléchisseur commun, puis incision externe en arrière et au-dessous des tendons péroniers. Une tige filetée traverse le corps du calcanéum puis le sustentaculum tali — un écrou fixé à chaque extrémité de cette tige et serré permet une coaptation exacte du fragment sustentaculaire.

Le résultat anatomique, comme le montrent les radiographies, est très satisfaisant.

En septembre 1936, c’est-à-dire 9 mois après, l’accident la récupération fonctionnelle est parfaite.

Merle d’Aubigné conclut de l'utilité de l’ostéosynthèse pour la réduction exacte, réduction que la méthode de Bühler ne peut procurer dans ce cas particulier.

À l’appui du traitement sanglant de cette sorte de fracture du calcanéum Jj’ajouterai une seconde observation identique. Il s’agit d’un homme de 57 ans, pesant 100 xilos, présentant une fracture du sustentaculum tali avec une large écaillure de la face interne du calcanéum. Le traitement a consisté en bains chauds et pose d’un appareil plâtré. Le résultat fonctionnel est franchement mauvais.

C’est surtout le traitement des fractures par enfoncement du thalamus qui prête à discussion.

Rappelons que trois opinions s’affrontent

10 Non réduction, immobilisation plâtrée prolongée.

2° Réduction par les procédés orthopédiques modernes.

39 Réduction sanglante, la contention étant assurée par une ostéosynthèse ou par une greffe osseuse

La première de ces méthodes a été récemment défendue dans un article de la presse médicale par Graffin. Elle serait d’après lui applicable à toutes les formes de fractures du cal-

sud

canéum et repose sur le principe suivant : faire marcher le blessé le plus tôt possible en empêchant l'appui direct sur le talon par un appareil de marche, ceci dans le but d’éviter l’arthrite sous-astragalienne, le pied plat, les troubles trophiques.

Graffin rapporte six observations dans lesquelles cette méthode lui aurait donné de bons résultats.

Il nous paraît abusif de vouloir étendre cette abstention thérapeutique à tous les cas de fractures du calcanéum et de ne pas chercher à réduire. Ce traitement ambulatoire garde ses indications chez les individus trop âgés ou tarés pour supporter une intervention même purement orthopédique.

À ce titre seulement cette méthode mérite d’être prise en considération et peut rendre des services, mais nous estimons que chez des sujets jeunes et bien portants il faut chercher à faire mieux.

La réduction par des méthodes purement manuelles estelle toujours réalisable ?

Nous pensons qu’elle mérite d’être essayée en premier lieu mais à condition d’être pratiquée sous anesthésie et contrôle radiographique.

Si le résultat obtenu est satisfaisant on peut s’en tenir là et mettre un appareil plâtré; ce qui est capital, pensons-nous, c’est que l’immobilisation soit maintenue assez longtemps, deux mois au moins, et bien des échecs imputés à la méthode orthopédique sont dus à une reprise trop précoce de la marcher

Si au contraire cette réduction ne peut être obtenue d’une facon correcte, les méthodes orthopédiques instrumentales seront employées; elles seront d’un grand secours surtout :

1° Pour abaisser la grosse tubérosité;

20 Pour rapprocher les faces du calcanéum.

L'abaissement de la grosse tubérosité peut être réalisé par une broche transosseuse ou par une pointe carrée enfoncée dans le talon; cette pointe carrée peut être avantageusement remplacée par le fixateur externe de Lambotte.

La correction de l'élargissement ne sera de mise que si le cliché axial montre qu’elle est nécessaire. Pour cela l’étau compresseur de Bühler paraît excellent mais un peu traumatisant pour la peau; on ne l’utilisera que si l’état des parties molles est assez bon pour ne pas faire craindre le sphacèle cutané.

En résumé, nous concevons ainsi la conduite à tenir en présence d’une fracture articulaire du calcanéum.

Si on a la chance de la voir tout à fait au début, tenter la réduction immédiate.

Sinon attendre quelques jours que l’état des parties molles se soit amélioré.

Radiographie de profil et cliché axial dorso-plantaire.

Rachi-anesthésie ou anesthésie locale, celle-ci ayant peutêtre une action favorable sur les troubles vaso-moteurs par suppression des réflexes tendineux et osseux qui les provoquent.

Tentative de réduction manuelle sous contrôle radioscopique ou radiographique (observation XI).

Si elle ne peut être obtenue, réduction orthopédique instrumentale. Nous rapportons le cas (observation n° X) d’un blessé traité par cette méthode.

Les méthodes sanglantes doivent-elles conserver leur place dans le traitement des fractures récentes ?

L’ostéosynthèse a donné des résultats anatomiques parfaits entre les mains de Leriche et Stultz, mais elle nous paraît très difficile à réaliser d’une façon correcte et nécessite une grande habitude pour être menée à bien, d'autant plus que ses échecs doivent singulièrement aggraver la situation.

Plus séduisante paraît être la méthode des greffes osseuses de Lenormant et Wilmoth.

Il est certain que l’idée d'apporter un matériel d’ostéogenèse en comblant la cavité qui persiste après réduction d’un enfoncement en plein tissu spongieux satisfait l'esprit, mais l'observation n° IX confirme la notion bien connue que la réduction est médiocre.

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Si nous comparons les radiographies faites après réduction pour un type de fracture à peu près semblable, l’une traitée par la méthode orthopédique instrumentale (observation n° X), l’autre traitée par la réduction sanglante suivie de greffe (observation n° IX) nous voyons que la méthode orthopédique a donné une meilleure réduction que la méthode sanglante.

Certes le résultat éloigné compte seul et nos observations sont trop récentes pour pouvoir en parler, mais, puisque l’on peut obtenir immédiatement, aussi bien et même mieux avec la méthode non sanglante, c’est à celle-ci que nous donnons sans hésiter la préférence.