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ulcéreuse, mais, là aussi, il faudra savoir rechercher des douleurs peu intenses, une symptomatologie frusie, une ébauche de périodicité et, parfois, l’hémorragie débute chez un malade n’ayant prêté aucune attention à ses troubles digestifs antérieurs.

Le malade est-il un ancien opéré? A-t-il subi une gastro-entéroanastomose? On pense à l’ulcère peptit-

que jéjunal.

Les hématémèses n’en seraient pas exceptionnelles. GUTMANN, URRUTIA en rapportent plusieurs cas. On retrouve le syndrome de l’ulcère peptique.

Les douleurs sont périodiques, comme celles de l’ulcère, mais tendent, en vieillissant, à perdre cette netteté d'absence de symptômes entre les périodes douloureuses et les périodes de calme. Elles sont plus violentes encore que dans l’ulcère et d’horaire hypertardif fin de l'après-midi, fin de la journée. L’examen physique est capital, il montre un point douloureux para-ombilical gauche au niveau du siège de la bouche.

L’hémorragie est parfois la complication d’une cirrhose aisément reconnue.

Tantôt, en effet, il s’agit d’une cirrhose hypertrophique du type Hanot-Gilbert. Ce sont les cirrhoses les plus fréquemment hémorragiques. Le foie est gros, palpable. Le syndrome d’hypertension portale est évident : ascite commençante, circulation collatérale, traçant ses sinuosités sur l’abdomen grosse rate.

Ou bien l’examen physique révèle les signes d’une cirrhose atrophique, d’une cirrhose maligne avec gros signes d'insuffisance hépatique, troubles nerveux, hémorragies multiples. Mais plus intéressantes sont

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ces formes discrètes pour lesquelles l’hémorragie fait rechercher une cirrhose passée inaperçue, formes sur lesquelles insistaient récemment MM. MERKLEN et ISRAEL. Il faut rechercher une ébauche de circulation veineuse collatérale, un début d’hépato et de splénomégalie, des troubles de l'insuffisance hépatique : purpura, meïopragie capillaire, signe du lacet, temps de saignement prolongé, étude de l’hyperglycémie alimentaire, de l’élimination du bleu.

Dans d’autres cas, l’examen physique montre une volumineuse splénomégalie. Elle pose le problème si complexe des hémorragies splénomégaliques. On ne saurait le résoudre à cette période. Elle impose une règle impérieuse : la contre-indication opératoire.

Une étude du temps de saignement et de coagulation pourrait révéler des troubles de la crase sanguine, maladie hémorragipare, dont l’hématémèse est une des premières manifestations.

En résumé, dans les premières heures, il est bien souvent impossible de poser un diagnostic étiologique. L’hémorragie masque et transforme tous les signes cliniques. On a insisté récemment sur le caractère analgésiant de l’hématémèse dans les ulcus gastriques, « véritable saignée locale chez les ulcéreux » (GUTMANN). L'état de choc dissimuie en partie toute la symptomatologie, ajoutant encore au syndrome anémique.

La fréquence de l’hémorragie, premier symptôme de l’ulcère gastrique, est bien connue. L’ulcère du duodénum, dans lequel l’hémorragie s’extérioriserait sans passé ulcéreux, serait assez fréquent. GUTMANN

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et DEMOLE estiment que 8 % des ulcères duodénaux débutent par une hémorragie.

Des signes cliniques déformés, des antécédents de grande valeur, mais faisant très souvent défaut, pas d'examens spéciaux, tel est le tableau de ces hémorragies digestives brutales.

Le traitement des premières heures de l’hémorragie aura pour but :

de lutter contre l’état de choc, d'assurer l’hémostase.

On installe le malade en position couchée, la tête basse, une vessie de glace au creux épigastrique. On utilise les analeptiques vasculaires, respiratoires. On réchauffe notre malade, on lutte contre la déshydratation (goutte-à-goutte rectal). L’oxygénothérapie sous-cutanée aidera à dissiper un facteur asphyxique surajouté.

On utilise la médication hémostatique faisant appel tout particulièrement aux médicaments coagulants : le calcium, la pectine, le citrate de soude, le sérum de cheval, le sérum de Dufour et Le Hello.

Les grands lavements chauds à 50° vont apporter une aide précieuse. Ils sont hémostatiques, ils vont aider à l’évacuation de la masse sanguine qui se putréfie, origine d’élévation thermique. Toutefois, ils ont été rendus responsables d’être à l’origine de mouvements périsaltiques ayant pu déterminer une reprise d’hémorragie, et certains ne les emploient qu’à une période plus éloignée de celle-ci, après les 48 premières heures.

La transfusion ne s'adresse qu’aux cas où l’hémor-

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ragie persiste et se reproduit. On pratiquera une petite transfusion hémostatique de 200 à 300 grammes. Beaucoup attendent et ne pratiqueront cette transfusion qu'ultérieurement si le saignement persiste.

Quels régimes donner à de tels malades?

La majorité des auteurs ont pour but de ne pas irriter cet estomac et prescrivent une diète absolue. Les chirurgiens américains se rattachent à ces théories qu'Hursr et RyLE défendaient encore récemment.

A l'opposé, MEULENGRACHT, de Vienne, préconise l'usage, dès le premier jour, d’un régime réduit. Le jeûne favorise les spasmes et les coutractures viscérales, les aliments protègent la muqueuse contre le suc gastrique. Quelle que soit la pathogénie invoquée, cet auteur donne, dès le premier jour, le régime suivant :

Quatre fois par jour, du thé, une bouillie de farine, du cacao associé à du pain, du beurre; en outre, une fois par jour, potage, viande grillée, œufs, légumes.

La valeur de ce régime n’est pas inférieure à 2.300 calories. Accompagnant ce régime, l’auteur donne du lactate de fer (1 gr. 50 par jour) pour aider à la régénération globulaire. Le régime est d’autant plus abondant que le malade a plus saigné.

Les statistiques du médecin autrichien portent sur 313 cas d’hématémèse ou hémorragie intestinale. Dans un tiers des cas, le taux de l’hémoglobine était à moins de 50 %. La mortalité aurait été à peine de 1 %, alors qu'elle était de 7 à 8 dans les statistiques les plus optimistes.

SCHIODT, de Copenhague, cite des statistiques voi-

LL (9 EE sines, par le régime de MEULENGRACHT. J.-D. HERLIHY, de Sydney, a pratiqué le régime de MEULENGRACHT. Il a constaté l’augmentation rapide des hématies, l’absence de déshydratation et surtout l’absence de phénomènes douloureux.

C’est au cours de l’évolution dans les quarante-huit premières heures que le pronostic de l’hématémèse va se préciser; c’est dans cet intervalle assez court qu’il faudra prendre une décision lourde de conséquence pour le malade.

L’hémorragie, malgré toute thérapeutique, s’est poursuivie, et la mort est survenue, quelque traitement que l’on ait employé.

D’autres fois, le saignement s’est arrêté, le pouls est rédevenu normal. On suit attentivement ce malade. On sait l’importance que présente pour lui la date du troisième jour, période après laquelle on peut compter sur un pronostic infiniment meilleur, l’hémorragie perdant de plus en plus de chances de se reproduire.

Malgré la thérapeutique, l’hémorragie s’est reproduite, les signes anémiques augmentant lors de chaque nouvelle hémorragie, tous ces signes posent un diagnostic d'extrême urgence. Faut-il opérer ce malade anémique dans les plus mauvaises conditions? Ne peut-on escompter que le traitement médical puisse suffire à freiner, puis arrêter l’hémorragie ?

Ou bien, si l’on attend, ne risque-t-on pas de dépasser l’heure chirurgicale et de priver notre malade des chances que lui donnaient l'intervention?

Le diagnostic d’opérabilité repose sur la recherche de la lésion anatomique, l’abondance du sang rejeté, la tendance de l’hémorragie à se reproduire.

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On a vu l'importance du caractère de la lésion anatomique et combien le traitement médical risque d’avoir peu d’action sur une artère béante et qui saigne.

L'hémorragie se reproduit-elle? Certes, la constatation d’une nouvelle hématémèse avec nouveaux syndromes anémiques fait poser le diagnostic d’hémorragie répétée. Mais, bien souvent, la répétition peut passée inaperçue. Le Professeur TIxIER cite le cas de ce malade qui présente, après une hématémèse abondante, une formule supérieure à 2 millions de globules rouges. Quelques heures après, lors de l’intervention, elle était tombée à 1.200.000, sans qu'aucun signe clinique ne l’annonce.

La répétition du saignement va constituer un des signes de mauvais pronostic : épuisement des réserves globulaires.

L'abondance de l'hémorragie est très difficile à juger. On peut apprécier la quantité de sang rejeté, mais que de causes d'erreur :

Les exagérations de l’entourage.

Le choc encore incomplètement dissipé qui donne au malade un aspect beaucoup plus anémique que hémorragie ne l’a déterminé :

La pâleur progressive est un signe infidèle.

La pression artérielle est beaucoup plus fonction de la rapidité de l’hémorragie que de son abondance. Elle se reläve dès après la transfusion, alors que l’hémorragie continue. Ses chiffres n’ont qu’une valeur relative.

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Le pouls qui s'accélère progressivement est un signe fidèle de la continuation de l’hémorragie. Mais l’état de choc, une température due à la résorption sanguine sont autant de raisons de son accélération.

Le nombre des hématies varie avec les sujets, la façon dont ils résistent à l’hémorragie. La numération globulaire ne rend compte que du nombre des globules et non des réserves sanguines. «Les phénomènes de défense, d’auto-régulation ont une telle importance que les chiffres absolus de la formule sanguine ne nous donnent que des indications discutables. » (A. TzANK.)

Les plaquettes sanguines ont une importance sur laquelle, récemment, a insisté À. Tzanx. Leur nombre a une certaine valeur. Dans certains cas, il oriente vers les hémorragies d’origine splénique. I est à noter que leur numération est chose difficile et doit être refaite plusieurs fois.

Leur morphologie a plus de valeur encore. En temps normal, on retrouve deux groupes de cellules : des plaquettes encapsulées ou hyménocytes. Elles sont dans les proportions de 10 à 20 %. D’autres cellules rameuses, émettant des prolongements, sont dénommées cladocytes, en proportion de 80 à 90 %. Or, en période d’hémorragie, ces proportions se trouvent inversées et le retour à la normale précéderait la fin de l’hémorragie.

Nous ne ferons que citer les épreuves colorimétriques qu’utilisent les chirurgiens américains 1Z0D BEN- NET, JAMES Dow, LEE LAUDER et SANSON WRiGur. Ils recherchent, par comparaison avec un colorant éta-

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lon, le volume de sang par kg. De 85 cm° par Kg, il tomberait, lors des grandes hémorragies, jusqu’à 40 cm par kg. DURE

Bref, il n’est pas de moyen certain d'apprécier l'abondance et la continuation d’hémorragie digestive. On s’appuiera surtout le groupement des symptômes, sur leur évolution suivie d'heure en heure.

On a vu les difficultés que posait le diagnostic étiologique. Le diagnostic d’ulcère étant posé, comment préciser ses caractères anatomiques et le fait qu’il s’agit d’un ulcère angio-térébrant, indication formelle de l'intervention?

C’est là une chose difficile à prouver. L’ulcère angio-térébrant est un vieil ulcère. On retrouve souvent une longue histoire clinique. Depuis un certain temps, les douleurs s'étaient modifiées, perdant de leur netteté dans leur horaire et leur périodicité pour devenir plus sourdes, plus continues. Des poussées de température se faisant plus fréquentes, traduisant le caractère infectieux évolutif de cet ulcère.

Devant le peu de signes cliniques obtenus, l’incertitude, le peu de valeur qu’ils présentent, il est impossible d'établir un diagnostic d’intervention rigoureux impératif, comparable à celui de la rupture de grossesse tubaire. Nous ne pouvons donner là qu’un schéma. « On ne peut guère codifier d’une façon mathématique la façon de se comporter en présence des hémorragies immédiatement graves.» (ALBAN Gi- RAULT.)

Dans un premier cas, c’est un ulcéreux ancien ou, suivant l’expression du Professeur CLAVEL, « un ulcéreux repéré ». Il a été examiné depuis de longs mois,

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on a pratiqué des examens radiographiques. Depuis quelque temps, les douleurs ulcéreuses sont devenues plus continues et une hémorragie a fait son apparition. Malgré le traitement, elle s’est répétée. Il est normal de penser là à un ulcère angio-térébrant. L'intervention aura lieu dans le plus bref délai et l'indication opératoire apparaît ici comme formelle.

Dans un autre cas, l’examen physique montre, s’ajoutant aux signes d’anémie, une contracture épigastrique intense, qui s'étend progressivement, traduisant la perforation ulcéreuse. I] a été, jadis, classique de dire que, dans l’ulcère, perforation et hémorragie étaient en raison inverse l’une de l’autre. Les chirurgiens modernes signalent la fréquence relative de leur constance et Monpor insiste sur le diagnostic d'intervention d'urgence que pose l’ulcère perforé avec hémorragie.

D’autres fois, l’étiologie reste incertaine. Des signes permettent d'évoquer le diagnostic d’ulcère, mais on ne peut l’affirmer. Cependant, les signes d’anémie augmentent, se groupent. Beaucoup s'efforcent d’obtenir l'arrêt de l’hémorragie en faisant appel au traitement médical et surtout en la transfusion qui va permettre de gagner du temps sans diminuer les chances d’une intervention chirurgicale. « La transfusion du sang, par sa double action d’hémostase et de régénération sanguine, nous paraît, dans tous les cas graves, nécessaire et suffisante. Son action nous a paru assez nette pour dicter notre conduite et régler le pronostic. Sauf dans les formes foudroyantes, nous serons armés contre les conséquences de l’hémorragie, même si elle est considérable et met la vie en danger; ce n’est qu’au

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cas où l’hémorragie persisterait, malgré les transfusions répétées, que l'intervention, avec toute la gravité qu’elle implique, devrait être envisagée (A. Cain).»

C’est dans ces formes qu’une transfusion de remplacement de 400 à 500 cm° peut être envisagée, pouvant être répétée autant de fois que létat du malade limposera à la surveillance médicale.

A l’opposé, certains arguent de l’amélioration du pronostic opératoire, due à la transfusion opératoire. Elle fait pérdre à l'intervention rendue grave par l’anémie du sujet, beaucoup de son caractère de gravité. Et c’est ainsi qu'avec FINSTERER, de Vienne, certains envisageaient la possibilité de laparotomie exploratrice, révélant le siège et la nature de la lésion et qui permettait, suivant les circonstances, d’intervenir rapidement, soit opération à minima, soit même intervention importante. « C’est grâce à la transfusion qu’on peut se permettre des gastrectomies larges en période hémorragique, alors que, jadis, toute tentative de ce genre était vouée à l’échec (Savv). >

En résumé, la transfusion sanguine permet, dans tous les cas, d’espérer obtenir une grosse amélioration du pronostic. Traiter médicalement, intervenir chirurgicalement? Il semble qu’on ne puisse édifier de règles et qu’il faille conclure avec M. GRÉGOIRE : « C’est là une affaire de sens clinique. »

On peut avoir affaire à un ancien opéré de gastroentéroanastomose, le diagnostic d’ulcère jéjunal peptique s'impose d'emblée. On fera tout pour utiliser le traitement médical et remettre l’intervention à une date ultérieure.