CHAPITRE II

Indications thérapeutiques.

Après avoir envisagé rapidement les différentes modalités des infections rénales chroniques et des néphrites douloureuses, nous allons rechercher celles qui paraissent devoir relever du traitement par le cathétérisme urétéral à demeure.

Tout d’abord, les PYELONÉPHRITES ASCENDANTES, Où le cathétérisme, suivi d’un lavage antiseptique, agira particulièrement sur le microbe, cause initiale ou adjuvante de l'infection : le staphylocoque, qui complique presque toujours une cystite à gonocoques, ou les associations staphylo-streptocoques, staphylo-gonocoques. Ces infections paraissent être plus sensibles à l’action de l’antiseptique ; celles où le coli vient s'ajouter aux microbes précités sont plus tenaces et même rebelles. (Observations 1, 2, 2 bis.)

RTE

Dans les PYELONÉPHRITES DESCENDANTES SANS RÉTEN- TION, l'indication du cathétérisme se pose moins nettement, et ceci est facile à comprendre, étant donné que le microbe, le plus souvent le colibacille, est localisé presqu'entièrement dans une zone parenchymateuse corticale où les cathétérismes répétés, suivis de lavages, ne feront guère sentir leur action. Néanmoins, dans certains cas, le cathétérisme semble donner de bons résultats, si, en même temps, un régime médical suivi et des antiseptiques généraux viennent joindre leur action à celle du cathétérisme. (Observation 3.)

Mais, lorsque, dans les INFECTIONS RÉNALES CHRONI- QUES DESCENDANTES, un certain degré de RÉTENTION URÉTÉRO-PYÉLIQUE existe en même temps, le cathétérisme à demeure nous paraît devoir jouer un rôle essentiel dans le traitement de l’affection. (Observation 4.)

J.-R. CauLx, urologiste américain, insiste sur la valeur du drainage par le cathétérisme urétéral en tant que moyen conservateur dans les pyelonéphrites infectieuses accompagnées de rétention rénale.

Sans doute, lorsqu'il existe une cause définie à la rétention rénale, telle que rétrécissement ou calcul urétéral, tumeur prostatique ou urétérale, il faut en combattre la cause. Mais il est deux classes de rétentions rénales qui demandent une intervention rapide, d’abord en cas d’étiologie obscure, où l’on ne peut

(1) J.-R. Caux. Drainage par le cathétérisme uretéral des infections rénales. Journal of the American Medical Associalion, t. XXXIII, n°9, 3 Mars 1917.

affirmer l’origine pathologique de la rétention, telle que l’existence d’un vaisseau aberrent, et celles où, comme dans la grossesse, on doit laisser persister la cause de l’obstruction.

Les trois degrés de rétention rénale admis par PÉRI- NÉAU, sont parfaitement justifiés et dépendent du degré de la rétention et de la destruction du tissu élastique et des fibres musculaires du bassinet et des lésions rénales.

Dans le premier degré, le contenu de la rétention existe sous forte pression. Les fibres sont distendues, mais n’ont pas perdu leur élasticité, et aussitôt le cathétère introduit, l’urine jaillit avec force du bassinet et la fonction rénale est peu troublée.

Dans le deuxième degré, la dilatation est plus prononcée, les fibres musculaires sont affaiblies, mais sont capables pourtant de reprendre leur élasticité et leur fonction, lorsque la rétention disparaît. La sonde introduite, l’urine s’écoule goutte à goutte et la fonction rénale est conservée.

Dans le troisième degré, le rein est altéré, les fibres du bassinet distendues ne peuvent plus revenir à leur état normal, la fonction rénale est gravement atteinte.

Les cas du premier degré sont excellents au point de vue thérapeutique. Un cathétérisme de peu de durée suffit à supprimer la rétention.

Dans le deuxième degré, l’état général des malades est souvent altéré. Il y a de la fièvre, des frissons, de la douleur, de lempâtement de la région rénale, l'urine est chargée de pus et de microbes, et le cystoscope montre que, du côté malade, il s'écoule une

urine épaisse et purulente. La fonction rénale semble pratiquement nulle, cependant, par le cathétérisme urétéral permanent, la sonde étant laissée à demeure quelques jours, il peut se faire un retour à la fonction normale du rein. C’est dans ces cas surtout que le cathétérisme urétéral apparaît comme un véritable moyen de traitement conservateur. Nombre de ces malades ont subi une néphrectomie alors que le cathétérisme eût pu donner un meilleur résultat.

Dans le troisième, la fonction rénale est irrémédiablement perdue, et l’état du rein devient un danger permanent pour la santé générale. Même dans ces cas, le cathétérisme peut améliorer momentanément ces malades et les rendre plus aptes à subir une opération.

Lorsqu’avec une grossesse coexiste une infection chronique accÆænpagnée, comme cela arrive très souvent, d’une rétention uretéro-pyélique, le cathétérisme -à demeure est encore indispensable. La rétention rénale est très fréquente chez les primipares. Elle peut être uni ou bilatérale, mais elle affecte le rein droit dans 85 p. 100 des cas. Cela est dû à des raisons anatomiques, en particulier à ce que l’utérus gravide est placé obliquement dans la cavité abdominale, le fond incliné à droite et tourné sur son axe longitudinal, si bien que le bord gauche est dirigé à gauche et en avant, tandis que le droit se dirige en arrière et entre en contact avec la portion postérieure du bassin.

L'’obstruction est plus fréquente au cinquième ou au sixième mois de la grossesse, parce qu’à ce moment le plus grand diamètre de l’utérus occupe le détroit