CHAPITRE PREMIER

LE TRAITEMENT DU SHOCK PAR LES INJECTIONS INTRAVEINEUSES D'HUILE CAMPHRÉE

Le shock constitue une des plus graves complications des grands traumatismes, particulièrement de ceux des accidents de la route, de l’industrie, des blessés de guerre, chez lesquels il accompagne toujours les lésions multiples, entraînant souvent la mort dans les premières heures qui suivent la blessure.

La pathogénie de cet état si particulier a été bien étudiée pendant la longue période des hostilités, tant au point de vue expérimental, par Le Moignic et Gautrelet, que dans ses manifestations cliniques par V. Quénu, Louët et fleurs coflaborateurs. |

Les déductions thérapeutiques, qui ont découlé de l’ensemble de ces recherches, sont d’une extrême importance.

Du point du vue expérimental, Le Moignic et Gautrelet montrent qu’en traumatisant lintestin du chien,

RE TISE ce

non anesthésié, par percussion d’une anse grêle éviscérée frappée une trentaine de fois à l’aide d’une baguette flexible, l’animal manifeste aussitôt une stupeur plus où moins accusée, sa température rectale s’abaisse et le manomètre à mercure relié à la carotide enregistre une diminution considérable de l'amplitude cardiaque ; en moins d’une 1/2 heure la pression artérielle tombe à 4 ou 6 cm. de mercure, alors que l’oncomètre traduit une vasodilatation rénale marquée.

Fait à retenir, cette sÿmptomatologie du shock n’apparaît aussi caractérisée que si les connexions vasculaires restent assurées entre le segment intestinal traumatisé el la circulation générale. La ligature préalable des vaisseaux du mésentère intéressé retarde considérablement l'apparition de la chute de la pression.

Ainsi après l’apposition d’une forte pince sur l’anse tout entière (comprenant aussi bien l'intestin que les vaisseaux), on ne constate pas plus les effets cardiaques que vasculaires.

On peut donc considérer que si les premiers sont d'ordre purement réflexe, la baisse de pression symptomatique est surtout d’origine toxique, fait également admis par Quénu.

L'hémorragie mésentérique, fréquemment réalisée au cours de l'expérience, constitue, bien qu’elle n'ait jamais dépassé le 1,5 % du poids du corps, une condition favorisante du shock.

Les troubles cardiaques observés ne sauraient da vantage être considérés comme déterminant le shock et sur ce point encore, Le Moignic et Gautrelet sont d'accord

avec la plupart des autres auteurs, l'expérience suivante est suggestive :

Si le chien est anesthésié avant d’être traumatisé, on enregistre bien la chute intense de pression (à condition que l'intégrité circulatoire soit assurée dans la région traumatisée), mais l'hypotension symptomatique du shock s’observe alors que le cœur maintient son amplitude et son rythme.

La dose de l'azote titrable au formol dans le sang carotidien montre de façon régulière qu’une heure après le traumatisme on trouve une quantité à peu près double de l’azote représentatif des acides aminés et de l’'ammoniaque. Ce résultat traduit nettement le mécanisme de l’intoxication dans le shock, intoxication résultant aussi bien de l’albuminolyse des tissus traumatisés et du défaut d'oxygène, que de l'insuffisance hépatique.

D'autre part, on n’a pas assez insisté sur la diminulion de la circulation hépatique consécutive à la stase veineuse abdominale et pourtant, les troubles succédant à la ligature de la veine porte sont en grande partie comparables à ceux que l’on observe au cours du shock. Quoi qu’il er soit, si on livre l’animal à lui-même après le traumatisme la mort survient en général dans les 2 heures.

Pour tenter de remédier au shock, Le Moiïgnic et Gautrelet ont successivement essayé le sérum gommé, l’ergotine, l’adrénaline, la digitaline, la scille, le strophantus, la caféine, la strychnine. Seule l'injection intra-veineuse d’huile camphrée leur a donné de façon

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conslante des résultats excellents, cette injection pouvant être associée à une lente injection de sérum physiologique chaud à 45°, qui lutte contre le refroidissement.

Celle action véritablement spécifique de l'injection intra-veineuse d'huile campbrée dans le traitement du shock est due au fait, précédemment démontré, qu’elle favorise la circulation pulmonaire des animaux chez lesquels son débit se trouve diminué par paralysie vasomotrice ei c’est par ce mécanisme qu’elle relève secondairement l'amplitude du cœur.

Henderson et Delaunay ont en effet particulièrement insisté sur la réduction de la petite circulation au cours du shock. É

François Franck a d’ailleurs établi que la vasoconstriction pulmonaire est la conséquence de toute excitation sensitive, qu’il s'agisse d’une irritation des viscères abdominaux ou des nerfs de la sensibilité générale.

C’est donc, en améliorant l’hématose pulmonaire que l'injection intra-veineuse d'huile camphrée agit électivement sur le shock.

Si, sortant du domaine expérimental, on examine les facteurs producteurs du shock, on voit avec V. Quénu que cet étatest un véritable Syndrome hypotensif à causes multiples qu’il faut bien connaître, pour agir avec précision sur chacune d'elles :

Le froid et la fatigue nécessitent le réchauffement électrique intense, le repos au lit dont on a pu apprécier l’action dans les grands hôpitaux d'intransportables du front,

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L'hémorragie est combattue à laide des injections intra veineuses de sérum de Hayem où de sérum de Normet et par les transfusions sanguines, qu’une téch: nique simplifiée met à la portée de tous les as

L'infection et la résorplion proléolyliqueé ont des rôles impottants que Quénu a bien mis eh relief. De fait, tous les shockés, qui présentent toujours des dégats musculaires plus ou moins étendus, sont des intoxi: qués (shôck primaire, résorption protéolÿtique) puis des infectés lorsque l’opération tarde (shock secondaire, infection), notion capitale qui a conduit Le chirurgien à l’ablation sans délai du foyer qui intoxique et qui infecte.

Le système nérveux enfin joe un rôlé incontestable dans la constitution de l’état de shoëk par ün mééanisme réflexe, non encoré complèlemént élucidé. Ce serait d’après Crile par un réflexé partant du sÿstémé nerveux périphérique, qu’il faudrait expliquer le rôle du systèmé nerveux central dans le shoék et éêt auteur préconisait un barrage de-novocainé entre lé chainp opératoire, d’où partent les réflexes, et lé système rérveux central, où ils font sentir léur action. Lés faits cliniques sont là pour démontrer l'influence de €e réfléxe : les amputations, la section de troncs nerveux ” s'aécompagnent d’üne hypotension témporaire,de même la traction du mésentère (Barñsbÿ):

Que le sympathique joue un grand rôle dans ce réfléxe, comme le veut Señcért, cela est probable sition démontré, | es

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Quoi qu’il en soit de ces données pathogéniques, un fait est à relenir c’est que dans l'état de shock, il est indispensable d'agir énergiquement sur le Système nerveux en le tonifiant. |

L'huile campbrée en injections Sous-cutanées a été de tout temps à la base de la médication du shock, en association avec les injections de sérum physiologique.

Pendant la guerre Ferrari, chirurgien des hôpitaux d'Alger, après avoir essayé les divers tonicardiaques, éther, caféine, spartéine, les injections intra-veineuses de sérum artificiel, puis les fortes doses d’huile camphrée au 1/10°(100 cc. par 24 heures) en injections sous-cutanées, avait pourtant remarqué combien ces agents étaient inconstants dans leur action.

Il avait observé que les doses fractionnées d'huile camphrée (20 cc. toutes les 2 ou 3 heures jusqu’à 100 cc. par 24 heures) en injections sous-cutanées associées au réchauffement des blessés lui avaient donné les résultats les moins mauvais.

Mais la thérapeutique du shock n'en restait pas moins ainsi Symptomatique et inefficace.

Aussi peut-on dire que l'introduction de la méthode des injections intra veineuses d'huile camphrée dans le traitement de ce Syndrome, à constitué un véritable mode d'action spécifique de la dépression nerveuse.

Les premiers résultats de cé nouveau mode de traitement ont été apportés à la Société de Chirurgie de Paris par Heitz-Boyer en mars 1918.

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Cet auteur rapporte huit cas de traitement de shock chez les grands blessés, démontrant d’une part l’innocuité de la technique, d’autre part son efficacité. 6

Parmi ces cas, il convient de signaler plus spécialement ceux des blessés ayant reçu 2 injections semblables à intervalles variables avec une évolution dont voici le détail :

« Je rappelle, dit Heitz-Boyer, que l’un de ces blessés était arrivé à l'hôpital dans un état de shock extrêmement grave : pâleur extrème, pouls incomptable, pression nulle, hypoesthésie, c'était un moribond.

Aussi en attendant même que j'arrive dans le service, Ischwall n'hésite pas à lui faire une première injection intraveineuse de 1 cc. d'huile camphrée. L'effet fut immédiat : le pouls imperceptible jusque-là reparaît au bout de 1'àa 2’, on lui injecte ensuite très doucement dans la veine 500 gr. de sérum adrénaliné et lorsque j'arrive le pouls est encore perceptible, assez bien frappé. Mais tandis que je pratique l'examen des plaies multiples dont je rappelle ici l’'énumération : broiement du tibia droit, plaie pénétrante du genou droit, large plaie du genou gauche, plaie thoracique, l'état général redevient grave, le cœur défaille à nouveau, pouls incomptable.

Aussi je pratique une 2% injection intra-veineuse d'huile camphrée cette fois de 2 cc. L’effet est aussi net et aussi rapide qu’à la première injection : je sens sous mon doigt se produire une amélioration presqu'instantanée du pouls, amélioration qui après cette seconde injection persistera et deviendra définitive.

Quant aux suites opératoires, l’état des lésions ne parais-

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Sant pas justifier l’'amputation immédiate et d'autre part, l’état général ne permettant pas une intervention opératoire de longue durée, je pratique le for molage de la grosse plaie sphacélique pour fixer l'infection et arrêter l’intoxication. Puis grâce à l'amélioration progressive de l'état général, je pus l'après-midi entreprendre et mener à bien les 3 interventions importantes d'esquillectomie tibiale et des 2 arthroiomies du genou.

J'ai l’impression très nette que dans ce cas l'huile camphée intra-veineuse m'a permis par son action instantanée de sauver ce blessé gravement shocké ; en ranimant à 2 reprises son myocarde défaillant, elle m’a permis de mettre en œuvre une thérapeutique immédiate palliative, qui ellemême m'a donné la possibilité dans les heures suivantes d'appliquer le traitement chirurgical curateur ».

Houzel, assistant de V. Quénu, rapporte également des faits extrêmement intéressants sur l’action de l'huile camphrée intra veineuse dans le shock, même lorsque ce shock survient à l’occasion d’un traumatisme sur un terrain gravement taré.

Ayant à opérer dans de telles conditions, une femme de 29 ans en traitement dans une maternité pour interruption de grossésse de 2 mois, consécutive à un état général grave (albuminurie massive avec anasarque et troubles cardio-rénaux), blessée le 41 avril 1918 par un éclat d'obus qui entraîna une plaie perforante de l’abdomen, avec blessure intrapéritonéale de la vessie, én plus un éclat d'obus dans l'avant-bras gauche avec fracture comminutivé des 2 os, enfin une plaie de Ia région tibiotarsienne avec écrasement en bouillie de l’astragale, et ouverture des 3 arliculations, Houzel

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n'hésite pas en désespoir de cause et risquant le tout pour le tout, à pratiquer une injection intraveineuse de # cc. d'huile camphrée après s'être assuré qu’il s’agit non pas d'huile de vaseline mais d'huile d’olive comme exCipient médicamenteux et en poussant l’injec-

tion aussi lentement que possible, pendant 3° environ.

Aucune modification du faciès et de la respiration, Pas un mouvement réactionnel de la malade. Mais immédiatement le pouls réapparaît à la radiale et se remet à battre avec force et régularité.

Cette instantanéité et celte violence. de la réaction cardio-vasculaire stupéfent les assistants et les témoins. Le pouls redevient facile à compter (134 pulsations) et bondissant. Ce qu'il faut particulièrement noter c'est que chez une malade albuminurique grave, l'injection intra-veineuse d'huile camphée à dose anormalement élevée (4 cc.) a été absolument inofiensive, parfaitement tolérée et a rétabli de façon impressionnante d’ampleur et d’instantanéité un état cardio-vaseulaire défaillant. Et

Ces faits ont un autre intérêt non moins important car ils montrent que pratiquement cette injection est atoxique, même pour des sujets dont l’hématose pulmonaire est gravement entravée par un anasarque. Ce fait clinique incontestable vient à l’encontre des constalations expérimentales de Happich et Markevitch.

Se basant sur le mode d'élimination du camphre par voie de transformation en acide camphroglycuronique, Happich montre en effet qu’une injection intra-

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veineuse de 8 centigrammes de camphre bien supportée par des lapins normaux, détermine au contraire une intoxication rapidement mortelle chez un lapin préalablement soumis à 8 jours de jeûne.

Il en serait de même pour les animaux intoxiqués au gaz d'éclairage et privés ainsi de l'oxygène nécessaire à la formation de l'acide glycuronique, qui dans des conditions d’oxygénation normale se trouve en abondance dans l'organisme et peut en se combinant avec le camphre neutraliser l’action nuisible de celui-ci.

De même Markevitch, tout en étant grand partisan du traitement de la pneumonie fibrineuse par des injections sous-cutanées d'huile camphrée à hautes doses, considère celles-ci comme contrindiquées toutes les fois que l’on se trouve en présence d’une intoxication par l’oxyde de carbone, par le gaz d'éclairage ou de toute autre altération organique entravant l'oxygénation.

L'observation de Houzel montre combien ces craintes théoriques sont vaines et combien la question de l’hématose, de l’oxygénation du sang intervient peu dans la tolérance du camphre en excipient huileux injecté dans les veines.

Chez un autre blessé atteint d’un véritable fracas thoracique, une hémorragie si violente se produit que le chirurgien de garde à Cochin téléphone à Houzel : (Inutile de vous déranger car le blessé est à bout ». Passant outre, Houzel va immédiatement à l'hôpital où il lrouve un blessé exSangue, en état de lypothimie, avec diarrhée profuse, sueurs et pouls incomptable. L'état est désespéré, les plaies ne saignent plus. Houzel.

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injecte aussitôt 2 cc. d’huile camphrée dans la veine Céphalique droite, injection faite de façon très lente.

Réaction immédiate du pouls qui devient non seulement perceptible, mais bien frappé tombant à 144 pulsations. :

Aucun symptôme inquiétant au cours de cette injection. :

. Le lendemain, état surprenant par une amélioration incroyable ; le pouls est à 120.

Six jours après cet incident dramatique, le blessé va de mieux en mieux, récupère ses forces. Le pouls est normal et il ne reste plus qu’à résoudre le problème chirurgical de l’hémostase d’un vaisseau pulmonaire juxta-hilaire. | |

En tout cas, dit Houzel, cet homme doit l’existence à l'injection intra-veineuse d'huile camphrée qui lui a été faite absolument in extremis.

Comme résultat de nombreuses observations, Ferrari préconise ce traitement dans tous les cas analogues.

En général, dit:il, une 1/2 heure après l’injection, il y a déjà un effet produit. Si on ne le trouve pas suffisant, il estime qu'on peut sans danger aucun pour le blessé pratiquer une 2° et même une 3° injection.

Bien que n'ayant jamais dépassé le nombre de 3 injections il n’hésiterait pas, à l’occasion, à en pratiquer davantage.

Il n’a jamais noté d'accidents locaux au niveau du point piqué, ni d'accidents généraux, signes d’intolérance ou autres.

L’auscultation des blessés, Systématiquement pratiquée, n'a jamais permis de déceler de signes pulmonaireS pouvant faire penser à des infarctus dus à l'huile camphrée.

Pour cet auteur enfin, tous les états de shock relèvent des injections intra-veineuses d’huile camphrée et cela d'autant plus qu’on ne peut discerrer de façon certaine, ce qui dans le shock, revient à Phémorragie, à l’intoxication, ou à l'infection.

L'huile ceamphrée en injection intra-veineuse donne un succès certain dans le shock nerveux. Son échec, dans le shock toxique avant l'intervention, ou dans le shock hémorragique, permet de déterminer la cause du shock et de prendre une décision. Incapable d'agir dans le shock toxique, elle a au moins lPavantage de décider de l'intervention rapide. Son insuccès dans le shock hémorragique commande la transfusion Sanguine, mais une fois le foyer toxique supprimé par l’acte opératoire, Ou la masse sanguine restituée par la transfusion, elle interviendra efficacement Pour supprimer l'état de shock.

Enfin, l’'haile camphrée en injections intra-veineuses est formellement indiquée dans le shock post opératoire.

Tels sont les faits rapportés par Ferrari comme conclusion de son importante étude.

A sa suite le Pr Jeanneney traite les shockés de son aulo-chirurgicale par la même technique, et a publié de nombreuses observations ; pour Jeanneney, son action