PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE

Le mécanisme de l’invagination doit être expliqué par la vontractilité de l'intestin, par son péristaltisme. A l’état normal, toute excitation physiologique, portée en un point de l'intestin détermine un rétrécissement de la partie située au-dessus, et une dilatation dela partie située au-dessous. Des deux couches de la paroi intestinale, la couche circulaire est trois fois plus épaisse que la couche longitudinale. Ainsi le bol fécal progresse dans l'intestin, poussé par la contraction des fibres circulaires vers la portion d'intestin sous-jacente où la contraction circulaire ne se produira qu’au passage du bol fécal. Le rôle des fibres longitudinales est de favoriser la progression des matières en glissant au-dessus d'elles.

L'action du système nerveux dans le péristaltisme ntestnal est importante. En 1896, un enfant de huit ans présenta au cours d'une maladie de Friedreich des accidents aigus d’occlusion intestinale. Il fut opéré à l'hôpital des Enfants Assistés par le D' Brun. L'intestin grêle, dans toute sa longueur jusqu’à son abouchement dans le cæcum, élait affaissé, rétracté, vide, hyperémié, et donnait au doigt une sensation assez comparable à celle que donne le cordon spermatique. L'enfant mourut dans la soirée.

Cependant, dans la majorité des cas, c'est une excitation locale qui détermine l’action réflexe du système nerveux. C'est ainsi qu'agiront les polypes, les adénomes, les appendices du cæcum, les diverticules de Meckel, porteurs eux-mêmes de lipomes ou de pancréas accessoires ou chroniquement enflammés.

eo); | mere

On ne peut séparer, comme le fait Rafinesque, les influence mécaniques des influences physiologiques. Dans les première il fait intervenir la pesanteur, « que ce soit son propre poids, 1 poids des matières fécales ou celui d'un corps étranger qu agisse », et dans les secondes : une anse contractée et rigid poussée par la contractilité exagérée des parties qui la précèden dans une anse immobile qui la continue. Nous croyons, ave Jalaguier, que le mécanisme est complexe : le corps étrange sollicite la paroi intestinale à se retourner, et la contractio: musculaire intervient pour pousser en avant l’anse invaginée.

Faisons remarquer en passant que l'intestin n’a même pa besoin, pour s’invaginer d'y être sollicité par un corps étranger ‘Un intestin fatigué, enflammé par l’entérite chronique, est pro fondément troublé dans sa tonicité normale, et ces anomalie. de la contractilté ont pu quelquefois être suffisantes pour pro voquer une invagination.

Par ce qui précède on voit qu'un retournement en doigt d gant de l'intestin ne peut se produire que s’il existe une inégalit de calibre entre deux portions d’intestin se faisant suite. Cett différence de calibre est accidentelle ou pathologique su l'intestin grêle où elle est due à la présence d’un corps étranger à l'implantation d'un diverticule. Elle est habituelle et physiolo gique au niveau de l’abouchement de l'iléon dans le cæcum.

En cette région iléo-cæcale se voit aussi une différenc d'intensité dans le péristaltisme de l'intestin grêle et celu du gros intestin. Et sur le cæcum, moins mobile et soumis a péristaltisme du grêle, s'implante l’appendice, souvent enflammé cause habituelle d'irritations du tube intestinal et d’entérite interminables. Si le cæcum est assez mobile, il se laiss enfoncer par les derniers segments de l'iléon, et la valvule d Bauhin forme l’apex d’une invagination iléo-cæcale. Si 1] cæcum reste en place, l’iléon passe à travers la valvule d Baubhin, constituée par l'invagination de ses fibres circulaires, € une Invagination iléo-colique est amorcée.

L'importance de ce point faible fait comprendre commer es auteurs qui s'occupent de statistique ont trouvé pour cer

SRE

cas : quarante-quatre 1léo-cæcales, et même quatre-vingt-neuf (Wiggin).

Hätons-nous de dire qu'une proportion si élevée ne s'observe que chez le nourrisson où se trouve réalisée au maximum une autre condition de la production de l’invagination :: la mobilité de l'intestin.

Considérations anatomiques.

À l'état habituel, le cæcum dans la fosse iliaque droite jouit d'une mobilité que l’on a comparée à celle d’un battant de cloche. Ses ligaments supérieur et inférieur, décrits par Tuffier, et qui sont représentés d'une part par l'insertion du mésocôlon ascendant, d'autre part par l'insertion de la partie inférieure du mésentère, ne lui opposent pas une entrave bien sérieuse.

Cette mobilité physiologique se trouve favorisée dans le Jeune âge par une disposition anatomique particulière. Les ligaments de Tuffier sont remplacés par un méso sur le côlon ascendant et le cæcum; et ce méso se continue avec le mésentère des dernières anses grêles, qui n’est pas fixé à la fosse iliaque.

Leriche et Cavaillon ont fait remarquer que cette disposition favorise la production d’invaginations iléo-cæcales.

Chez le nourrisson, la position haute du cæcum, disposition du plus court chemin, explique la facilité avec laquelle le cæcum invaginé parcourt si facilement les côlons et aboutit à l'anus dès le début de la crise. Ainsi s'explique la fréquence des selles sanglantes et l'intensité des phénomènes d’occlusion intestinale réalisée pour ainsi dire hermétiquement, par la longueur du boudin d’invagination que rien n'arrête dans son parcours.

Il n’en va pas de même chez le grand enfant. Le cæcum est en position normale. Le mésentère s'oppose à des déplacements aussi rapides; aussi les selles sanglantes sont plus rares, Je toucher rectal est négatif, et la lumière de l'intestin encore per-

méable.

PE D nds

En somme, le gros intestin du nourrisson se comporte comme l'intestin grêle de l'adulte; et les invaginations iléo-cæcales ont chez lui l’acuité des invaginations du grêle dans la seconde enfance. Nous verrons tout à l'heure que, chez le grand enfant, l'invagination iléo-cæcale a souvent une évolution chronique, avec poussées d'occlusion intestinale au cours desquelles le chirurgien est appelé à intervenir. |

L'invagination constituée Lend à progresser. Comment, par quel mécanisme s'opère l'accroissement en longueur du boudin d'invaginalion? |

Il faut considérer deux parties au boudin d' invagination, dont chacune joue un rôle dans chaque variété : l'apex et le collier. Dans les invaginations iléo-coliques transvalvulaires, le mouvement d’éversion de la muqueuse iléale à travers la valvule de Banheim est l'élément unique de la progression. Ici l’apex est mobile, changeant, et c'est à son niveau que se poursuit le mouvement de déroulement qui assure la progression.

Dans la variété iléo-cæcale, l'accroissement se fait par le coller. L'apex change seulement à un très léger degré, et l’æœdème dont il est le siège est peu favorable à la progression du boudin. La contraction des fibres circulaires au niveau du collier, dit Fitz Williams, provoque un relâchement de la gaîne par inhibition des portions sous-jacentes de l'intestin. Elle constitue en même temps un point d'appui pour les couches musculaires longitudinales de l'intestin, qui attireront les parties libres de la gaïne au-dessus du boudin. Ainsi, par contractions et décontractions successives, la gaine s’avancera au-dessus du boudin .. Celle conception est intéressante, et l'auteur à recueilli mille observations pour écrire son travail. Cependant, nous crovon: qu'il accorde une trop grande importance aux fibres musculaires longitudinales. Il ne veut pas que le « périslaltisme inteslina physiologique » soit l'agent de la progression du boudin L'intestin, dit-1l, ne peut se contracter derrière une masse don ail fait partie intégrante : ce serait simplement l’étreindre plu étroitement el empêcher toute progression ultérieure.

Cette théorie est beaucoup trop absolue. Nous ne«voyons pa

SADET SR

ce qu'il entend par « péristaltisme physiologique », mais la réunion de ces deux mots nous paraît un simple pléonasme. D'autre part, Fitz Williams est bien obligé de reconnaitre le rôle des fibres circulaires dans la progression du boudin où elles constituent un point d'appui pour les fibres intestinales.

Nous préférons admettre que l'accroissement en longueur est dù au péristaltisme intestinal, et que le boudin d’invagination, une fois celle-ci solidement amorcée, représente un corps étranger, à la suite duquel l'intestin contracté s’invagine de plus en plus.

À ce point de vue, l'observation de Jalaguier a plus de valeur à nos yeux que les mille cas de Fitz Williams, et que les expériences x anima vili des auteurs danois Koch et OErum. L'invagination se reproduisait sous les yeux de Jalaguier, et se faisait en deux temps : 1° engagement de l’appendice et de l'iléon dans le cæcum; ?° engagement de la masse ainsi formée dans le côlon ascendant. ae