L'ART

de la muqueuse intestinale qui présentait des lésions de tuber-

culose intestinale dont les ganglions mésentériques étaient les

témoins.

Obs VI. — (Jouün. Gazette médicale de Nantes, 30 Octobre 1909).

Il s’agit d’une petite fille de 6 ans 1/2 qui, après avoir présenté tous les signes d’une entéro-colite muco-mermbraneuse, a vu sa maladie s'aggraver soudainement.

Les coliques, très violentes, surviennent par crises, arrachent des cris à l'enfant qui se roule dans son lit. Les signes se précisent et le 10 Juin, voici quel est l’état de la petite malade :

L'enfant a crié toute la nuit, a été très agitée, a demandé le vase plus de trente fois, tantôt évacuant une selle liquide qui sort en giclant, tantôt ne rendarit que quelques gouttes d'urine. Pouls à 128, un peu irrégulier. Température : 36°8.

Ventre très plat, légèrement déprimé dans la fosse iliaque droite. Au palper, on sent un peu à gauche et au-dessus de l'ombilic une masse dure, du volume d’une mandarine, douloureuse à la pression et le flanc gauche est légèrement bombé et douloureux.

L'enfant pousse toutes les 4 ou 6 minutes des cris perçants, se roule dans son lit, demande le vase à tout instant, pour ne rien faire.

Je ne puis mieux comparer la manière d’être de l'enfant, avec ses cris et son agitation, qu'à celle d’une femme nerveuse en travail d’accouchement. La mère elle-même est frappée de la ressemblance et approuve la comparaison, ‘

Pas de vomissements.

Le 11 Juin, amélioration notable. L'enfant a pu reposer quelques heures. La tuméfaction constatée la veille au-dessus de l'ombilic paraît plus petite, plus molle el un peu plus basse.

L'état général demeure satisfaisant pendant plusieurs jours. Le 27 Juin, à la suite de l'absorption de 250 grammes de pain, les coli-. ques reprennent plus terribles et plus fréquentes que la première fois. L'enfant pousse avec une telle violence qu’elle én devient noire. Pas de vomissements, pas de température.

La tuméfaction est très nette, plus allongée. Etant donné la désinvaginalion spontanée antérieure, j'escompte un résullat aussi favorable.

Le lendemain, la tumeur apparaissait à l’anus.

L'enfant est opérée le 1% Juillet. On trouve dans la fosse iliaque gauche un énorme boyau distendu qui représente à lui seul tout le gros intestin. Désinvagination par expression, jusqu'à l'apparition du cæcum. L'appendice, malade, est enlevé. Suites opératoires normales.

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Obs. VII. — (Observation de Pierre Delbet. Thèse de Gernez 1906. . Société de chirurgie 1* Mars 1913).

Un jeune garçon de 9 ans entre dans le service du Professeur Delbet pour des crises douloureuses abdominales, sans localisation précise, d'une acuité extrême, et d'assez courte durée. Ces douleurs apparaissent de préférence après les repas, et s’'accompagnent d’alternatives de diarrhée et de constipation.

Rougeole à 2 ans, puis santé parfaite jusqu'en 1900.

Sans cause apparente, à cette époque, des alternatives de diarrhée et de constipation apparaissent. La diarrhée dure 1 à 8 jours en moyenne ; elle s'accompagne de violentes douleurs abdominales ét se traduit par cinq ou six selles dans les vingt-quatre heures.

A ces périodes de coliques succèdent des périodes de constipation opiniâtre. À plusieurs reprises, les parents ont remarqué des selles sanglantes.

Peu à peu le caractère initial des phénomènes observés se modifie. Les douleurs abdominales sont plus violentes, et, comme elles apparaissent après les repas, l'enfant refuse toute alimentation pour s’épargnér ces souffrances. La diarrhée est moins fréquente, interrompant de longues périodes de constipation. L'état général s’altère, et au moment de l'examen, l’amaigrissement est très accusé.

Les douleurs sont excessives, présentent un maximum péri-ombihical, et des irradiations dans tout l’abdomen et jusque dans les cuisses, durent plusieurs heures et s’accompagnent de selles liquides très peu abondantes et non sanglantes.

Le ventre est tendu, ballonné. La palpation est douloureuse, la sonorité décèle une légère submatité dans la fosse iliaque droite.

Le toucher rectal est négatif.

Le diagnostic de péritonile tuberculeuse, un instant envisagé, est écarté. ;

On ne trouve non plus rien à l'appendice, mais on constate l’existence d’une hernie inguino-scrotale droite, facilement réductible, et une hernie sus-ombilicale de la ligne blanche, au niveau de laquelle

s’est produit, suppose-t-on, un pincement stomacal.

Presque coup sur coup, ces deux hernies sont opérées, sans

résultat.

Le Professeur Delbet a l'occasion d'assister à une crise douloureuse. Voici en quels termes, ille racontait, onze ans plus tard :

« Enfin, un matin, mon malade fut pris d’une de ses crises douloureuses pendant que. j'étais à l'hôpital. Je fus positivement effrayé de l'intensité des douleurs, et devant ce drame, je me décidai à faire une laparotomie. »

Dans le flanc droit, très haut sous le foie, on trouve une masse plus

grosse que le poing, formée par l’accolement des anses grêles avec le côlon ascendant. Tout ce paquet intestinal est uni par un réticulum: fibrineux peu résistant. Ce réticulum détruit, les anses écartées, on constate une invagination iléo-cæcale. Les lésions paraissent anciennes, Car le collet du cylindre invaginant est uni au boudin iléal invaginé par des adhérences résistantes. Le boudin invaginé a une longueur de 10 centimètres environ.

On désinvagine par expression; comme les parois inteslinales sont très épaissies, il semble qu’un boudin persiste dans la gaîne. Pour s'assurer que la lumière intestinale est bien perméable, on fait une incision sur l’ampoule cæcale, incision longitudinale, parallèle au grand axe de l'intestin. Le doigt est introduit par cette incision et la : lumière intestinale parait perméable.

L'intestin est déformé ; 1l revient sur lui-même, tendant à reprendre sa situation anormale, à s’invaginer de nouveau. On cherche alors un moyen de le retenir en bonne place, plus rectiligne, plus rigide, On utilise alors l’incision longitudinale sur le cylindre invaginant. On rapproche les lèvres de cette plaie par deux étages de sutures, déterminant de la sorte la formation d'un raphé qui rétrécit un peu le calibre de l'intestin, mais qui, agissant comme soutien, empêche l’inteslin de prendre une position vicieuse.

L’appendice, très long, épaissi en certains points, est réséqué.

Fermeture en trois plans. Suites opératoires normales. L enfant sort guéri le 15 Juillet.

Dans cette observation, on remarque que l’absence de tumeur a causé une réelle difficulté de diagnostic. L'examen sous chloroforme aurait peut-être permis de la soupçonner. Il est intéressant de noter la tendance à l'invagination que les anses intestinales manifestaient, même sous la main de l'opérateur. Et, à un autre point de vue, le réflexe de l'opérateur — qu'on l'appelle impression, intuition ou flair clinique — auquel le malade a dû de sauver son existence.

Obs. VIII — (Fiddes. Bancet, 9 sept. 1911).

Enfant de 3 ans, qui soulfre de constipation depuis dix-huit mois el qui a eu plusieurs attaques de coliques très violentes. Au cours d’une de ces attaques, survenue il ÿ a dix mois, une tumeur avait été sentie dans le côlé droit de l'abdomen. En même temps, l'enfant avait eu des vomissements, mais pas de selles sanglantes. Puis tous les

symptômes disparurent.

“nt qi

Il y a trois mois, l'enfant eut une crise à peu près semblable, mais avec des vomissements bilieux et un peu de sang dans les selles. L'enfant a eu d’autres crises douloureuses, mais moins fortes. L'attaque actuelle remonte à trois ou quâtre heures. L'enfant a des vomissements bilieux répétés à quelques minutes d'intervalle. Toutes les trois minutes survient une crise de coliqués violentes pendant laquelle il crie et agite ses jambes. Il n’y a pas de sang. dans les selles. Le ventre est souple et la palpation découvre une tumeur en boudin juste au-dessous du foie. Le toucher rectal ne révèle rien de particulier.

A l'opération, on trouve une invagination iléo-cæcale de 6 centi- . mètres de long. L’appendice mesure 15 centimètres en forme de ‘ massue et présente des signes d'inflammation chronique. Il est partiellement inclus dans des adhérences qui unissent la région voisine de l'iléon à la partie supérieure et postérieure du bassin. Résection de l’appendice. Désinvagination simple. Guérison rapide et complète.

Nous remarquerons à la lecture de ces observations, l'absence de température et de défense musculaire qui permet d’écarter le diagnostic d’appendicite aiguë.

Obs. IX. — (Coheur. Observation 30 bis, de la Thèse de Gernez). Fillette de cinq ans.

Douleurs abdominales à répétition.

Vomissements verdâtres.

Selles sanglantes. =

Tumeur allongée dure, résistante, assez volumineuse, s'étendant

dans tout le flanc gauche depuis lhypocondre jusque dans la fosse iliaque.

On trouve à l'opération une invagination du cæcum et du côlon transverse.

Le cæcum a la consistance du carton mouillé. Il est recouvert, ainsi

que le côlon, d'une fine trame d'adhérences anciennes très vascula-

risées, sous lesquelles est bridé l'appendice iléo-cæcal. Guérison.

Obs. X. — (Vianney. Province Médicale, 9 Avril 1910).

Piveginatomntestnales intervention à la 8° heure ; définapinations guérison.

I s'agit d'un garçonnel de 3 ans, qui fut pris, le 6 Février 1910, à 3 heures après-midi, de coliques très violentes avec des vomissements, et peu après : selles sanguinolentes.

2 Sy PARC

Le médecin traitant diagnostique une invagination intestinale et pose l'indication opératoire. À 9 heures du soir, je vois avec lui l'enfant, qui est lrès prostré, repose dans son lit, les cuisses fléchies sur le ventre, a le facies angoissé, le pouls à 102, et la température rectale à 36°8.

L'abdomen est peu ballonné; la palpation permet d'y sentir, dans sa moitié supérieure un boudin transversal, un peu concave en haut, dont la direction et le siège correspondent au côlon transverse. Par contre, on ne sent pas le cæcum et la fosse iliaque droite paraît vide, Plusieurs selles sanguinolentes se sont produites et un peu de sang suinte continuellement par l’anus

Le diagnostic d'invagination intestinale s'impose, et entraîne l'indication d'une opération immédiate. |

Laparotomie médiane sous-ombilicale. Le côlon transverse est distendu, bleuâtre, légèrement prolabé; et contenant une masse molle qui est certainement un boudin d’invagination. Les tuniques intestinales ont leur aspect normal. Il n’y a pas de traces d’exsudat, ni d’adhérences. Tractions prudentes sur une anse grêle qui s'engage dans l’invagination. Successivement, apparaissent 20 centimètres.d intestin grêle, puis, brusquement, le cæcum et l'apprendice. La désinvaginalion est complète.

Les luniques de l'intestin ainsi désinvaginé sont déjà notablement œdématiées, surtout les 20 derniers centimètres de l’iléon.

Le cæcum et la fin de l'intestin grêle sont libres, flottants, capables de longues incursions dans la cavité abdominale, comme si le processus d'accolement de leurs mésos était demeuré incomplet.

Pour éviter la récidive, j'adossai les cinq derniers centimètres de l'iléon au bord interne du côlon ascendant, et le fixai dans cette position par deux points non perforants à la soie. +

Le rétablissement fut très rapide. ,

Dans cette observation, on note l'évacuation de glaires sanguinolentes : celles-ci paraissent d'autant plus fréquentes el plus abondantes que l'enfant est plus jeune et que le cæcum est plus mobile. $

Obs. XI — (Martin. Invagination intestinale aiguë. Désinvagination. Fixation du cæcum. Guérison. Radiographie. Société de chirurgie du 26 Mai 1920, et communication de M. le D' Martin).

Galm... Georges entre à l'hôpital Trousseau le 7 Mars 1920.

L'enfant est malade depuis 8 jours. Ilse plaignait d’abord de la tête et des jambes et avait pris une purge. Jeudi matin, il a repris son {ravail mais n’a pu continuer et est rentré chez lui avec des douleurs dans

SPAS

. lesjambes, quiétaient d’ailleurs très enflées. Le médecin appelé déclara que c'était du rhumatisme.

A 13 heures, apparaissent de vives douleurs paroxystiqes siégeant surtout à droite, et un vomissement alimentaire. Les douleurs Fe diffuses, continuelles avec crises-paroxystiques.

A 15 heures, un lavement provoque des selles er la dernière constituée par du sang pur.

L'élat général de l'enfant s'aggrave; il est amené à l'hôpital à 9 heures du soir.

Le Dr Martin, chirurgien de garde, le voit à ce moment. Le petit malade est en proie à des coliques violentes, ne cesse de se plaindre. Le faciès est anxieux, les traits sont tirés; il existe de la cyanose de la face et des extrémités.

La température est à 37°2. Le pouls à 120.

A l'examen, on constate l'absence de ballonnement du ventre qui est souple à la palpation. .

La simple inspection révèle une tumeur para-ombilicale horizontale, se dessinant bien sous la peau. Elle siège du côté droit, est longue de 15 centimètres environ, mobile. Elle est sensible à la palpation, et à deux reprises, on y sent des contractions He s'accompagnent de nausées.

‘ Le diagnostic d'invagination est porté, et l'enfant est CHUOPRIES à Péther:

La palpation, plus facile à ce moment, permet de constater la dépressibilité de la fosse iliaque droite et même la vacuité de la moitié droite de l'abdomen. Le siège exact de la tumeur est à la partie inférieure de l’hypocondre droit.

: Longue incision para-médiane droite allant de la région 7 à la zone précitée.

A l'ouverture du péritoine, il s'écoule environ 250 grammes de. liquide séro-sanguinolent renfermant quelques fausses membranes, ét déjà légèrement odorant. La fosse iliaque, comme il était à prévoir, est vide. J’assèche rapidement et je tombe sur l'estomac distendu. Le grand épiploon est épaissi, variable, très vasculaire. Je le décolle prudemment, car il adhère par sa face Dise à la portion invaginée.

Je reconnais immédiatement la partie droite du côlon transverse doublée de volume. Sa portion initiale semble se continuer directement avec l'iléon. Je saisis dans une compresse le côlon transverse, et par pressions douces, je commence à désinvaginer. L'iléon apparaît d’abord, puis Le côlon ascendant, puis le cæcum.

Je fus no par trois points qui me semblent dignes d’être notés:

Le côlon ascendant désinvaginé reprend instantanément sa colora -

AT

üon normale. Le cæcum présente au contraire un épaississement de ses parois, une tuméfaction de tout son pourtour. Cependant, au bout de deux ou trois minutes, ayant appliqué une compresse imbibée de sérum chaud, il se recolore. Mais au niveau de sa partie antérointerne, je trouve un placard avec piqueté hémorragique de dimensions d’une pièce de 2 francs. A la palpation, on voit nettement qu'il s’agit de lésions superficielles, la partie sous-jacente ayant con-, servé sa consistance, sa tonicité. Il n’y a nulle part cette sensation de flaccidité qui m'aurait alors conduit à faire un enfouissement de la zone suspecte.

Je tiens a mentionner l’aspect, de l’appendice; celui-ci était en volvulus, ecchymotique et noirâtre. Dans le méso-appendice, je trouvai re gros ganglions. Appendiceclomie suivant la technique habituelle.

Il n'y avait pas de zones d'adhérences. Deux ou trois fausses membranes au niveau du collier. Je touchai ces points à l’éther, et je fis la cæcopexie-par trois points de catgut, unissant la face externe du cæcum à la lèvre droite de l’incision.

La portion d’intestin grêle désinvaginée mesurait environ 20 centimètres.

Le malade était très shocké. Je fis pratiquer des injections d'huile camphrée et de sérum adrénaliné, et je fermai la paroi en trois plans, après avoir placé trois drains qui furent enlevés 24 heures après.

Nous sommes reconnaissant à M. le Docteur Martin de ce qu'il a bien voulu nous communiquer les renseignements qui nous ont permis dereconstituer son observation trop brièvement résumée dans le Bulletin de la Sociélé de Chirurgie. En particulier, les symptômes du début méritent une attention spéciale: On ne peut s'empêcher de les rapprocher de ceux observés par les auteurs anglais dans des cas de purpura de Hénoch compliqués d’invagination intestinale. Mêmes douleurs arliculaires, même gonflement des membres, même diagnostic de rhumaisme. Aussi le piqueté hémorragique constaté sur le cæcum se rapproche un peu des lésions purpuriques des muqueuses, habituellement constatées. Il n'y avait pas de taches purpuriques sur la peau, où leur présence n'a pas été signalée. Mais l’âge du malade de Martin permet de comprendre la différence d’intensité des lésions purpuriques avec celle des malades de Seymour Burling, de Tonking, de Collinson et de Robinson.

Aussi nous rangeons le cas de Martin parmi ceux, très rares, d'invagination venant compliquer un purpura de Hénoch.

Si nous regrettons que ces signes de début aient été négligés dans le rapport à la Sociélé de Chirurgie, nous avouons ne pas comprendre le reproche adressé à Martin, d'avoir placé trois gros drains dans l'abdomen de son opéré. L'état noirâtre de l'appendice, la présence de liquide sanguinolent el un peu fétide nous paraît au contraire légitimer cette précaution. On ne peut se baser pour lui adresser cette objection sur le fait que l'invagination était récente et que l'intestin désinvaginé ébait en bon état. La réaction du péritoine était trop sévère, et l’état ecchymotique de l’appendice légitimaient parfaitement cette précaution.

Obs. XII. — Seymour Barling. British Medical Journal, 29 Mars 1915).

Garçon de 4 ans, apporté par sa mère à la consultation de l'Hôpital Général de Birmingham. Toujours délicat, il a souffert de douleurs d'estomac et de vomissements depuis un an. Il y a trois semaines, ces troubles devinrent plus graves et s'accompagnèrent d’une éruption aux fesses et aux membres. D'abord urticarienne, cette éruption devint rapidement hémorragique. Une fois la mère trouva du sang dans les selles.

L'éruption disparut, mais pour être remplacée par des éléments plus petits et franchement purpuriques. La veille de l'admission à l'hôpital, l'enfant eut tout à coup une violente douleur de ventre suivie de melœna. La perte de sang se répéta plusieurs fois dans la nuit. Le médecin, appelé six heures après l'attaque, pensa à une imvagination D

On ne sent rien par le rectum. Mais une tumeur irrégulièrement trilobée se perçoit transversalement à l'épigastre. Çà et là, on La la présence de petites papules hémorragiques.

Opération dix heures après l'attaque. Incision médiane sus-ombili-cale qui fail tomber sur une grosse invagination colique de 25 centimèlres de longueur. La pointe du boudin invaginé répond à la partie supérieure du colon descendant. Réduction assez laborieuse. Le boudin invaginé comprenait la terminaison de l’iléon, l'appendice, le cæcum, le côlon ascendant. Ces parties étaient le siège d'hémorragies. On trouvait des points noirs et sphacéliques sür l’iléon. On en fit lincision. Après des phénomènes de choc inquiétants, l'enfant guérit.

Nous résumons trois observations remarquables par la longue durée de l’évolution de la maladie.

Obs. XIII (Observation de Broca et Moizard. Société de Pédiatrie, Décembre 1904). # Gustave Rich. âgé de 11 ans, entré à l’hôpital des Enfants Malades le 3 Mai 1904, se plaint de douleurs abdominales et a fréquemment des

selles diarrhéiques

Il y a 7 mois, l'enfant a commencé à souffrir de crises de coliques . et de diarrhée. Pendant 4 mois, il a été soigné pour péritonite tuberculeuse et peut-être appendicite de même nature.

. Depuis cette époque, l'enfant se plaint assez souvent du ventre et a parfois 8 à 10 selles par jour. La mère raconte qu'au moment des crises douloureuses elle a pu constater que le ventre était assez dur et qu'il existait à gauche une tumeur disparaissant par intervalles.

A son entrée, le 3 Mai, l'enfant est un peu ‘amaigri, mais a bonne mine. Il n'accuse aucune douleur et a bon appétit. La langue est sale. Le ventre est souple et la palpation profonde ne révèle pas le moindre empâtement. On pense à une entérite banale, ayant donné lieu à des crises douloureuses et diarrhéiques avant l'entrée à l'hôpital.

Traitement : Alimentation légère; 1 gr. 50 de benzoate de soude.

Le 9 Mai, l'enfant rend 6 selles diarrhéiques fétides, avec fausses membranes striées de sang. Le ventre n’est pas sensible. Dai ture : 38°. |

Le 10 Mai, on trouve au niveau de la fosse iliaque gauche une voussure transversalement dirigée de la ligne médiane à l’épine iliaque antéro-supérieure gauche, arrondie, mate à la percussion. La main a la sensation d’un volumineux cylindre lisse, arrondi, dont une extrémité dépasse la ligne médiane, tandis que l'autre plonge profondément dans les fosses iliaque et lombaire, non mobile, non sensible, ayant la consistance d’un amas de matières fécales pâteuses, qu'une

forte pression déprimerait.

Traitement : Eau chloroformée, 20 grammes ; teinture de belladone,

VI gouttes.

® Le toucher rectal ne permet pas d'arriver jusqu’à la tumeur.

Les jours suivants, La tumeur persiste, variant de consistance et de volume.

Le 22 Mai, à l'occasion d’une selle apparaît un prolapsus rectal, facilement réductible. Apparition dans l’hypocondre gauche d'un empâtement diffus, distinct de la tuméfaction inférieure, et non dou-

loureux. Incontinence des matières.

Le 7 Juin, suppression de l'eau chloroformée. On donne 6 gouttes

de teinture de noix vomique.