DE LA RÉDUCTION SPONTANÉE

Lorsqu'on parle de réduction spontanée, il n'est certainement pas question des invaginations du grêle, ou des invaginations iléo-coliques transvalvulaires. On a seulement en vue les invaginations 1léo-cæcales, et celles du caput cæci.

Cette question, d'intérêt plus doctrinal que pratique, n'a jamais été résolue. On a souvent cité des exemples de désinvagination spontanée. Mais y avait-il invagination? Jamais encore les chirurgiens n ont présenté à l'appui de leurs observations les deux radioscopies qui, ayant montré : la première, l'obstacle formé par l’apex, et la seconde le cæcum en place; auraient rendu inutiles des discussions par ailleurs fort intéressantes.

Ombrédanne n’y croit guère. « Après avoir vu la difficulté qu'on a à parachever la désinvagination du cæcum tuméfié, quelques heures après le début des accidents d'invagination, je ne connais guère la possibilité de la désinvagination spontanée, (Société de Pédiatrie, 20 Juin 1911).

Pour expliquer ce mécanisme, on suppose que la gaîne pré-. sente des contractions antipéristaltiques. Les fibres circulaires se contractant au delà de l’apex fourniraient un point d'appui aux fibres longitudinales qui pourraient dérouler le collier de l'invagination : c'est en somme un taxis spontané. Nous n'insisterons pas.

Ilest préférable d'examiner les observations. Une est due à Grisel et n’a pas été suivie d'opéralion. L'autre est due à : Jalaguier : elle peut être rapprochée de celle de Grisel. Dans les deux cas, le siège de la tumeur, au niveau de la région

cæcale, est un signe que le cæcum était en place et qu'il n’y ‘ avait pas d’invagination iléo-cœcale proprement dite.

Obs. de Jalaguier, in Thèse de L. Gernez.

Garçon 7 ans, entre à l'hôpital des Enfants Assistés, le 22 Décembre 1902, avec le diagnostic d’appendicite aiguë. Cet enfant souffrait depuis l'âge de trois ans de troubles intestinaux attribués à une gastroentérite chronique. Les accidents pour lesquels il entre à l'hôpital ont débuté le 1$ Décembre par une violente douleur au niveau de la région ombilicale. En même temps, nausées, puis vomissements alimentaires.

Comme l'enfant était constipé depuis plusieurs jours, il fut purgé le lendemain.

19 Décembre. — La purgation ne fut pas suivie d'effet et il y eut deux vomissements dans la journée.

Lé 20 Décembre. — Les vomissements continuent, porracés, bilieux. Le malade souffre continuellement de ténesme et de fausses envies d'aller à la selle. Il a cependant deux selles glaireuses non sanguinolentes.

Le 21 Décembre. — Encore quelques nausées, plus de vomissements. Etat général mauvais prostration, dyspnée. Persistance de douleurs au niveau de l’ombilic, et de la fosse iliaque droite.

Le 22 Décembre: — L'enfant est transporté à l'hôpital. Mon interne, : M. Gasne, trouvant dans la fosse iliaque droite une tuméfaction arrondie, du volume d’un orange, accepla le diagnostic d'appendicite posé par le médecin traitant. et prescrivit la diète hydrique et les applications de glace.

Le 23 Décembre. — J'examine le malade. Il était pâle, mais sonfacies n'était pas grippé. Pouls normal, 4insi que la température. Respiration régulière. Ni garde-robes, ni gaz. Les vomisssements n'avaient pas reparu, et l’état général s'était amélioré depuis la veille. Le ventre, nullement ballonné, se laissait palper sans défense de la paroi qui élait mince et souple. La palpation n'était douloureuse que dans la fosse iliaque droite où l'on découvrit une volumineuse tumeur. Cette tumeur ovoïde, un peu allongée verticalement, grosse comme un œuf de poule, avait d’après les renseignements que me donnait M. Gasne considérablement diminué depuis la veille ; ‘elle avait aussi changé de forme. La masse ne faisait pas corps avec la paroi. Les contours en élaient nets; la surface régulière, de consistance élastique; on pouvait la mobiliser en tous sens, surtout dans le sens vertical. En combinant le toucher rectal et la palpation, je reconnus que

la tumeur située en dehors du bord externe du muscle droit, correspondait à la région iléo-cæcale et qu’elle n’adhérait ni à la paroi abdominale, ni à la fosse iliaque. Pendant une exploration je sentis la masse durcir peu à peu, et augmenter de volume pour revenir à la forme arrondie, globuleuse qu'elle avait au moment de l'entrée du malade à l'hôpital. Le diagnostic d’invagination intestinale s’imposait.

Cependant, en présence de l'amélioration survenue depuis la veille, on temporise. La tumeur diminua de volume; le 30 Décembre, les fonctions intestinale se font normalement ou presque.

A l'intervention : appendice long de 9 centimètres, gros, congestonné, tordu sur lui-même. Le cœur très dilaté était recouvert ainsi que les derniers centimètres du grèle, de tractus séreux de nouvelle formation.

Résection de l’appendice. Guérison.

S agissait-il d'appendicite provoquant un retournement du caput cæci? ou seulement de contractions d’un appendice enflammé? Nous ne pouvons croire, en tout cas, à la réduction spontanée d'une invagination de l'appendice, surtout de cette longueur et de ce calibre Le siège de la tumeur et l’évolution de la maladie sont en faveur des premières hypothèses. Les observations de Jalaguier sur les contractions de l’appendice sont en faveur de cette manière de voir.

Voyons maintenant l’observation de Grisel.

Obs. 1. — (D' Grisel, Société de Pédiatrie, 12 Décembre 1911).

Garçon de 12 ans, auprès duquel je fus appelé par le D'Masbrenier, de Melun. Le jeune garçon, habitant la Bretagne, était en vacances chez un oncle à Melun, lorsqu'il fut pris subitement, en pleine santé, de douleurs abdominales avec nausées. Après 24 heures, il existait toujours des coliques dont le point de départ était la fosse iliaque droite; les selles étaient supprimées et il y avait seulement issue par l'anus de mucosités sanglantes. Lorsque je vis l'enfant, 36 heures environ après le début de la crise, le facies était angoissé, les douleurs se reproduisaient par crises espacées de plusieurs heures et la palpation de la fosse iliaque me permit de constater l'existence d’une tumeur du volume d’un petit œuf au niveau de l'angle cæcal. Les douleurs, l'écoulement sanglant par l'anus, la tumeur intestinale imposaient le diagnostic d'invagination, La laparotomie suivie de la désinvagination fut proposée, mais l'enfant étaitloin de ses parents et

comme l'oncle se souciait peu de prendre la responsabilité d'une autorisation nécessaire, l’ opération fut ajournée.

Une quinzaine de jours plus lard, je demandait des nouvelles et j'appris que l'enfant avait été immédiatement reconduit chez ses parents, en Bretagne, et que tout symptôme ayant disparu, il avait repris son existence habituelle.

«L'existence d'une invagination étant pour nous certaine, cette observation est un exemple de réduction spontanée. Cette réduction a été signalée, mais elle est considérée comme très rare par -tous les auteurs et entre autres par le D" Jalaguier. Cette

rareté est en effet bien probable pour l'invagination aiguë du nourrisson; mais elle est moins certaine pour les enfants déjà âgés, et la connaissance des invaginations chroniques, des invaginations du cæcum provoquées par des crises légères d’appendicite, nous permet de croire qu'une vulgarisation plus étendue ‘des signes de l’invagination permettrait d’en noter des exemples plus fréquents chez les enfants et les adolescents. » (GRISEL).

Dans cette observation, on voit que le cæcum était en place. Il est regrettable que Grisel n'ait He suivre l'évolution de cette maladie.

Obs. — (Halahan. Appendicite simulant l'invagination. The Lancet, 6 Juin 1914).

Je fus appelé un mercredi auprès d'une petite fille de 5 ans. Elle avail seulement de la défense musculaire, accompagnée de maux de tête, de vomissements et de diarrhée, et une douleur accentuée à la région épigasirique. Sa température était seulement 37°. Le ventre était parfaitement souple, la palpation ne révélait absolument rien et il n’y avait aucune douleur, aucune sensibilité, aucune défense musculaire à la région appendiculaire

J'ordonnai un peu de calomel, et le lendemain, elle se sentit beaucoup mieux : pas de vomissements, de maux de tête ou de tempéra- Lure, et sans quelques douleurs de colique passagères, ellé aurait paru tout à fait bien.

Vendredi, les douleurs étaient un peu plus vives, localisées à la région haute de l'abdomen. Elle avait eu un vomissement et était constipée.

Le lendemain, les douleurs étaient plus vives encore et lui arraa thaient des cris, de temps en temps. L'abdomen demeurait souple, et

la palpation la plus attentive ne pouvait provoquer une contraction de défense en aucun point. Il n'y avait pas eu de garde-robe.

Dimanche matin, elle se sentait beaucoup mieux. Les douleurs avaient complètement disparu. Mais le soir, on vint me chercher en toute hâte, l'enfant vomissant continuellement, et après un lavement elle rendait un peu de sang et de mucus. Elle n’avail pas de fièvre, mais avait de violentes crises de ‘douleurs abdominales qui lui arrachaient de grands cris. Le pouls battait à 120 à la minute. La langue était sale et très sèche.

Sous le rebord inférieur du foie, on pouvait sentir très nettement

une tumeur à direction transversale.

. Le caractère de la douleur, constipation, la présence d’une tumeur distincte en forme de boudin, les selles muco-sanglantes, la température normale, les vomissementsincessants : tous ces signes semblaient ne laisser aucun doute sur la nature de la maladie.

Je fis le diagnostic d'invagination et je pratiquai immédiatement l'opéralion. A l'ouverture de l’abdomen qui fut pratiquée à travers le muscle grand droit du côlé droit, on trouva couché juste au-dessous du bord inférieur du foie, un appendice énorme, long de 14 centimètres et d'un diamètre double du diamètre normal. Il n'y avait pas d'invaginalion, et l’ablalion de l'appendice suffit à assurer une guérison durable.

Cependant, une appendicite peut simuler à s'y méprendre une invaginatiou iléo-cæcale. Si Halahan, dont nous citons l'observation ci-dessus, avait appliqué à sa malade Île traitement de l’appendicite : diète hydrique et glace sur le ventre, l'enfant aurait peut-être guéri, et cette observation aurait été publiée comme un bel exemple de désinvagination spontanée.

Eu nv

eut Vs s

La