DIAGNOSTIC “" TRAITEMENT

Le diagnostic de l’invagination est facile si l’on y pense; il s'impose au premier coup d'œil à celui qui en a déjà observé.

Pourtant l’obstruction intestinale par un boudin fécal peut simuler l’invagination. Ombrédanne en a rapporté un cas, chez un nourrisson. Routier en a cité un autre {Société de Chirurgie, 7 Mai 1890). Un interne, invité à dîner chez son chef de service fut pris le lendemain de vomissements incessants, de douleurs abdominales très vives. Langue sèche. Température : 3%. Au toucher rectal, on sentait une sorte de cylindre au-dessus de l’'ampoule rectale. Un lavement électrique amena l'issue d’un amas de matières dans lesquelles on reconnut quantité d'os de de mauviettes non mastiqués. Un petit os implanté dans la muqueuse de la région anale fut retiré avec une pince.

Si l'invagination aiguë est généralement facilement reconnaissable, il est des cas où manque un symptôme capital. Nous avons vu que les selles sanglantes faisaient souvent défaut. La tumeur elle même peut échapper à la palpation, qu’elle soit trop petite, qu’elle soit cachée derrière les côtes ou profondément située dans le bassin. Elle peut échapper aussi au toucher rectal et à la palpation sous anesthésie. On ne peut se baser que sur le caractère de la douleur, les vomissements, et les selles sanglantes.

La seule erreur de diagnostic est l’appendicite : Codman opéra un jour un malade qui présentait une invagination du grêle; il avait cru à un abcès appendiculaire, fait une incision

d'appendicite et il eut de la difficulté pour atteindre l'anse invaginée. Kirmisson fait remarquer que la mobilité de la tumeur est le meilleur moyen de la distinguer d'un abcès appendiculaire.

- L'appendicite simule parfois l'invagination. Le plus souvent, elle la provoque et il est parfois difficile de reconnaitre dans une symptomatologie:mixte ce qui est dû à l’appendice et ce qui est attribuable à l’invagination. L’attitude du malade au moment des crises, son agitation extrême, sa gesticulation désordonnée, est encore le meilleur moyen de diagnostic.

Il en est de même pour la tuberculose. Les crises paroxystiques feront éviter de croire à une péritonite tuberculeuse. Les selles sanglantes très abondantes ont fait penser à la dysenterie. Dans le cas de Comby, une radioscopie après un lavement bismuthé aurait servi au diagnostic.

Le diagnostic d'occlusion intestinale est plutôt constatation . d'un symptôme. Un enfant de 9 ans, opéré par Rigby, présentait les symptômes suivants : vives douleurs abdominales avec vomissements, état général grave, extrémités froides, pouls à 140, température 373, ballonnement généralisé à tout l'abdomen, tumeur mal limitée dans les régions ombilicale et ilaque droite, dure, à peu près mate, immobile. Il y avait. un valvulus de l'illéon inférieur (The Lancet, 20 Novembre 1909).

Un certain nombre de signes sont particuliers à l'occlusion intestinale. C'est la forme de l'abdomen, saillante à la partie médiane, affaissée aux flancs ; à la percussion légère : tympanisme médian, sonorité latérale normale. Le péristaltisme est constant : spontané ou provoqué, on le voit se dessiner avec un maximum de fréquence au niveau de l'ombilic; quand on observe sa progression spontanée, on le voit se terminer toujours au même-point : c'est là le siège de l’occlusion. J

La douleur de l'occlusion existe sous forme de colique dont le rythme est spécial. Elles surviennent de 4 à 6 heures après le repas, ne surviennent qu'à propos de l’ alimentation el sont plus accentuées après l’ingestion d’aliments solides. Elles débutent : autour de l’ombilic, se propagent du côté de l'obstacle, devien-

nent de plus en plus vives à mesure qu'elles se propagent, et après une durée de quelques minutes, cessent brusquement. A ce moment, le malade perçoit souvent un bruit de gargouillement très particulier qui se produit toujours au même point,

À ces signes indiqués par Tuffer, on peut ajouter le clapotement intestinal, décrit par Mathieu. La palpation de l'abdomen, en dehors des crises permet de constater du clapotement par pression brusque dans une région voisine de la lésion, mais souvent assez étendue. Il existe très souvent à ce niveau de la matité.

Le diagnostic d'invagination intestinale étant fait, il est toujours utile, mais pas souvent facile, d’en fixer la variété. Dans les invaginations iléo-cæcales, la tumeur est plus volumineuse, a la forme d'un boudin ou d’un corps sphérique, durcit pendant les crises, occupe le trajet des côlons. Les vomissements et les selles sanglantes ne sont pas fréquentes. La fosse iliaque . droite est vide. | ee

Dans la variété iléo-colique, le cæcum est en place, la tumeur occupe le trajet des côlons. Elle revêt la forme d’un boudin. Les vomissements sont exceptionnels el les selles ne sont jamais sanglantes.

Dans la variété entérique, le début se fait par des douleurs et des vomissements qui sont absolument constants. Les selles sont toujours sanglantes, la douleur péri-ombilicale; la tumeur en fer à cheval occupe la région médiane de l’abdomen et est très mobile; le péristaltisme est visible. Très souvent on trouve. de la matité dans les flancs, et nous avons vu que l’ascite sanglante était constante dans les invaginations du diverticule de Meckel. On peut observer de la rétention d'urine ou de l'oligurie.

Le toucher rectal doit toujours être pratiqué. S'il ne permet pas d'arriver sur la tumeur, il peut montrer la présence de glaires sanglantes.

La palpation sous anesthésie générale permet de sentir la tumeur en supprimant la contraction de la paroi. Pratiquée sur

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la table d'opération, elle permet de reconnaître à quelle variété d'invagination on a affaire, et de tracer l'incision appropriée. Le lavement bismuthé, suivi de l'examen radioscopique, est un moyen de diagnostic qui, à notre connaissance, n'a jamais été pratiqué. Il y aurait intérêt, croyons-nous, à le pratiquer systé- matiquement.

I n'y a pas d’autre traitement que le traitement chirurgical, -dans les invaginations de la seconde enfance. Si, à l'hôpital, on veut réduire la tumeur par un lavement, que l'on vérifie le résultat au moyen de la radioscopie. Mais si une appendicite chronique a causé l’invaginalion, celle-ci ne tardera pas à se renouveler. |

-L'invagination traitée dans les premières heures ést une opération facile. Comme l’étranglement herniaire, c’est une opération d'urgence. L'invaginalion iléo-cæcale est la plus facile à réduire, et tout praticien peut tenter l'opération. Il faut se rappeler que la variété entérique nécessite presque toujours une résection, et que son exécution étant délicate, relève d'un chi- rurgien spécialisé ; cette variété est plus fréquente peut-être que la variété iléo-cæcale. IL est donc de toute nécessité qu'elle soit reconnue. Les