OBSERVATION N

(Messieurs Maurice-Etienne MARTIN, HENRY et ROMAN de Lyon, Ann. d'Anatomie patholg. t. 13 p. 1141).

Il s’agit d’un malade de 17 ans 1/2, garçon boucher, envoyé à l'Hôpital de Grange Blanche pour appendicite aiguë. Le jeune homme robuste ne présente d’autres antécédents que des douleurs abdominales irrégulières, tantôt assez vives, tantôt fugaces, sans rapport avec les repas et se mainfestant depuis un an environ.

Rien ne laissait prévoir la crise douloureuse actuelle qui débuta le 6 juin 1936, brutalement, à 10 h. du matin, par des douleurs très intenses, aiguës, presque continues, arrachant des cris au jeune malade. Rapidement apparurent des vomissements alimentaires, qui de même que les douleurs, persistèrent toute la journée. On nota rapidement un arrêt complet des matières et des gaz, il n’y eut ni émission diarrhéique, ni glaires sanglantes.

À l'examen : excellent état général, sauf un faciès un peu altéré donnant une impression de grande souffrance. C'est intensité des douleurs qui frappe essentiellement.

Le malade se plaint vivement. I} est couché en chien

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de fusil dans son lit, s’agitant et se plaignant sans cesse. L’abdomen mobile normalement au cours des mouvements respiratoires, présente une voussure régulièrement arrondie dans ie flanc droit, très latérale par rapport à l’ombilic, nettement au-dessous de la région vésiculaire et correspondant en dehors à la saïllie de l’épine iliaque antéro-supérieure. Il n’y a pas d’ondes péristaltiques.

Au palper, le ventre se laisse facilement déprimer dans toute son étendue. Il n’y a pas de contracture, le flanc droit est occupé par une tuméfaction régulière, très douloureuse au palper. Ses contours sont nets, très préeis et descendent presque dans la fosse iliaque droite, cette tumeur est dure, tendue, non fluctuante, très peu mobile. La percussion en met en évidence la matité.

L’examen abdominal est par ailleurs négatif. L'examen général ne décèle rien da’normal.

La langue est un peu blanche.

Le toucher rectal est négatif.

La température est à 37°3, le pouls à 90.

Le diagnostic d’appendicite est rapidement éliminé. Envisageant sur tout l’intensité des douleurs du type de torsion, faisant penser à un accident mécanique, on intervient en hésitant entre invagination et torsion du coecum.

Sous anesthésie générale : incision de Max Schuller sur la tumeur.

Dès louverture du ventre, on constate une masse vo- * Jumineuse d’'intestins intriqués d’une manière fort complexe, le coecum est très distendu et contient manifestement des anses intestinales invaginées. La tête de l’invagination est dans le colon transverse, Ia valvule de Bauhin est, comme on s’en rendra compte plus tard, en place et ne forme pas la tête de linvagination.

On pratique alors une désinvagination par expres-

sion prudente et progressive. Tout se passe bien jusqu’à l’angle droit. Celui-ci est assez solidement fixé sous le foie et toutes les tentatives de désinvagination se heurtent à cet obstacle qui ne peut être franchi.

On pratique alors le décollement et l’abaissement de l'angle droit. La désinvagination progresse alors vivement dans le côlon ascendant. Le coecum est alors rempli d’anses grêles, la valvule de Bauhin est à sa place et représente le dernier obstacle. On en vient à bout sans dommage à force de prudence, de lenteur et de pressions douces et progressives. La désinvagination complète est alors obtenue : 60 centimètres environ d’intestin grêle représentaient le segment invaginé. L’intestin ne présente que des altérations peu importantes de ses parois et revient à une coloration normale à la suite d'irrigation de sérum chaud.

On cherche alors la cause de l’invagination, rien du côté du coecum n’attire l’attention; on examine l’intestin grêle et on constate à 60 centimètres environ de l’angle iléo-coecal, à l’intérieur même de l'intestin une tuméfaction de la grosseur d’un œuf de poule. Sa mobilité est relative comme si un pédicule existait la reliant à la muqueuse intestinale. L'expression ne peut donc pas la chasser très loin et une nouvelle désinvagination semble s’amorcer vers l’extérieur. Pensant bien avoir affaire à la cause de l'affection et ne voulant risquer une rupture de l'intestin qui paraît friable à ce niveau on fait une résection du grêle portant sur 30 centimètres. Après hémostase et reconstitution du méso, on termine par une anastomose termino-terminale au bouton de Villard. Fermeture totale aux fils métalliques. :

Les suites opératoires ont été extrêmement simples et la guérison fut obtenue dans les délais normaux.

La radiographie intestinale, 25 jours après l’opération, est négative. L’examen dela pièce anatomique permet de

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‘savoir indiscutablement le mécanisme de l’affection : 1° invagination d’une tumeur intradiverticulaire, représentée par un ilôt de pancréas adhérent qui forme la tête d’invagination.

Invagination du diverticule dans le grêle.

Invagination iléo-coecale à travers la valvule de Bauhin. | OBSERVATION N° 5

(Mémoires Académie de Chirurgie 1937)

Mme V... 52 ans, entre à la clinique St-Louis vers 16 h., le 18 février 1936, envoyée par le Dr LE BARON, de Gennes. |

Elle est courbée en deux, pousse des gémissements et semble souffrir énormément. Le faciès est pâle.

Cette crise a commencé à.8 heures du matin; une demiheure après avoir été à la selle la malade a été prise brusquement de douleurs dans le ventre à type de coli- ‘ques; elle aurait vomi 5 ou 6 fois des glaires.

Elle a eu trois syncopes depuis le matin et depuis n’a pas été à la selle et n’a pas rendu de gaz.

Histoire de la malade. — 1° au point de vue digestif : depuis 18 mois elle aurait de temps à autre des crises de coliques dans le ventre avec vomissements, sans température, crises qui durent 2 heures et qui se terminent par une débâcle de gaz. Elle aurait eu ainsi 3 ou 4 crises, cependant la crise actuelle ne ressemble pas du tout à la crise précédente, dit-elle.

De plus c’est une constipée chronique : quelquefois ‘elle a eu des crises de diarrhée.

N'a jamais eu de jaunisse.

2° Du côté urinaire : elle aurait eu, dit-elle, des coliques néphrétiques des deux côtés, à la suite desquelles elle aurait uriné du sable. A la fin de ces crises elle aurait eu une débâcle d’urine très claire.

3° Du côté génital : elle a eu sa, ménopause il y & 4 ans, elle aurait été opérée à l’âge de 21 ans de polype utérin. in

Les renseignements qui ont été donnés ensuite par le médecin sont les suivants :

Il l’a soignée pour une colite ancienne. Cette malade, manifestement nerveuse, était considérée par son entourage un peu comme ayant tendance à exagérer et, enfin, quand le Docteur Le Baron l'a vue vers midi le même jour il avait constaté l'existence d’une petite tumeur grosse comme une orange, mate. Il n’a pas vu d’ondulations péristaltiques.

Le diagnostic porté par le médecin était : syndrome d’occlusion intestinale.

L'examen montre un ventre asymétrique avec une masse dans la fosse iliaque droite, masse oblongue à grand axe oblique de haut en bas, de droite à gauche, mate et ne donnant pas le contact lombaire. Pas d’ondulations péristaliques.

Le T.R. est négatif, il y a des matières dans l ampoule.

Au T, V, : le col est normal. Il existe un petit utérus en antéversion.

Le palper combiné montre que cette masse abdominale à droite prend contact avec l’utérus, quand on appuie sur le pôle supérieur. La tumeur atteignait le volume d’une tête de foetus. température 36°7, pouls 80.

En présence de ces signes on discute un moment l'existence d’un volvulus du coecum, mais on s'oriente vers le diagnostic de Kyste de l’ovaire à développement abdominal en voie de torsion, étant donné la violence des douleurs, le volume de la masse et les connexions avec l'utérus. :

Dans ces conditions on décide d'intervenir immédiatement sans pratiquer de radiographie.

Mme V... Face postérieure de la pièce

Opération. — Anesthésie : balsoforme. Laparotomie médiane sous-ombilicale. co

On aperçoit une paroi Bleuâtre tendue, qu'on prend pour un kyste. Les anses grêles sont un peu dilatées, on se rend compte que la tumeur est formée par le coecum qui est énorme et distendu. A l’angle iléal il y a une apparence de torsion, de nœud, sur l'intestin. Il faut relever le coecum, regarder à la face postérieure pour se rendre compte qu’il y a un sillon profond et qu'il s’agit d’un collier d’invagination. Un peu de liquide d’ascite dans le ventre. Le Douglas est débarrassé des anses grêles.

La malade est mise en Trendelenbourg et on agrandit l’incision par en haut de manière à atteindre facilement l'angle hépatique. On se rend compte que la tête de l’invagination a dépassé l’angle hépatique. Celui-ci est libéré de manière à amener la masse complète en dehors du ventre. x

Toute expression est impossible, le coecum se tend à craquer, des -tractions douces sur l’anse intestinale combinées avec les manœuvres d'expression n’aboutiront pas et on risque une rupture.

Dans ces conditions on décide de pratiquer immédiatement une résection.

Hémicolectomie droite, suivie d’iléo-transotomie latérolatérale. Le bout gauche du transverse sectionné est fermé et extériorisé à la partie haute de la plaie.

Fermeture du reste de la plaie en trois plans.

Examen de la pièce. — A la coupe : la longueur de l’intestin invaginé est de 1 m. 40. On découvre un diverticule de Meckel, long de 18 cm. et on peut rétablir l’ordre des lésions :

1° Invagination du diverticule dans l’iléon.

2° Il entraîne à sa suite une invagination iléo-iléale.