PL. CRE
Suites opératoires. — Les suites ont.été des plus simples, la malade a guéri comme une appendicite.
Elle est sortie après une quinzaine de jours, sans avoir le moindre incident: pas de température, elle rend des gaz 48 heures après, elle a une selle spontanée au 5° jour.
OBSERVATION N° 6 (Inédite)
Enfant Gér. Vav.…., 8 ans (Dr NÉDÉLEC).
Envoyé d'urgence à la clinique Saint-Louis par le Dr Servianoff, de Seiches, le 6 janvier 1937, dans laprèsmidi. Il y a 4 ans, je l’ai opéré d’appendicite, dans des conditions sur lesquelles il me faudra revenir plus loin.
Après l’appendicectomie il est resté 1 an 1/2 sans avoir de crises douloureuses dans le ventre. Puis il a eu une crise il y à 2 ans, uñe autre au mois de septembre 1936, et celle pour laquelle on l'amène aujourd'hui.
Les accidents douloureux ont débuté il y a déjà 3 jours, le 3 au matin, après le petit déjeuner. L'enfant se plaint de coliques violente, a quelques nausées, et va à la selle.
Le 4, sa mère le purge, et il a plusieurs selles dans la journée. La nuit du 4 au 5 est calme.
Le 5 au matin, après qu’il a pris son café au lait, les douleurs reprennent brusquement. Cette fois elles s’accompagnent de vomissements, d’abord alimentaires, puis bilieux, vomissements incessants. Pas de selles, pas de gaz. L'enfant se plaint continuellement de coliques, ïl a du hoquet et une soif intense. On SAS cependant le lendemain pour me l’amener.
À l’examen, il est abattu, les traits tirés. Température 38, pouls 120, langue sèche. Le ventre est plat; dans la moitié gauche il existe une contracture de défense; dans
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la moitié droite on sent une voussure très douloureuse, mate à la percussion, qui plonge dans la fosse iliaque; la matité remonte jusqu’au foie.
Au T.R., douloureux, la masse bombe dans le Douglas.
Il existe une observation datant de novembre 1932, date à laquelle j’ai pratiqué d'urgence une appendicectomie; la lecture de cette observation apporte les renseignements suivants : début brusque( douleur dans le ventre, puis vomissements)), le 13 novembre à 5 h. 30 du matin. Pas de selle, pas de gaz. L'enfant a déjà eu plusieurs crises douloureuses dans le ventre, au cours desquelles on a constaté l’odeur d’acétone, et la présence d’acétone dans les urines. ;
La langue est sale, le teint infecté; il y a dissociation du pouls et de la température, T 37°4, pouls petit à 140.
Défense et légère contracture dans la fosse iliaque droite, avec douleur au Mac Burney, et douleur externe sus-iliaque. Le toucher rectal est négatif.
La la parotomie m’a montré :
1° L'existence d’un liquide louche sans odeur en grande quantité dont j'ai fait ie l'examen histobactériologique :
(Sang, quelques polynucléaires, pas de BK, culture stérile)).
2° Des lésions diffuses :
L’épiploon est rougeâtre, très congestionné, l’appendice est violacé, turgescent, avec quelques adhérences à la base. Le grêle est violacé, un peu distendu; je déroule l’iléon, il n’y a pas de granulations sur l'intestin, ni de ganglions dans le mésentère.
Il est évident que la région coeco-appendiculaire présentait un aspect anormal, pour que j'ai été conduit à faire examiner le liquide, à examiner le grêle, et à le dérouler pour rechercher un diverticule, pratique que m'a appris mon maître Lardennois, et que j’applique
A d'une manière quasi-systématique tout au moins en Cas:
d’appendicite chronique. : Lie
Fermeture en trois plans sans drainage, après éthérisation.
Guérison très simple.
Je revois l’enfant le 6 mars 1934, soit 18 mois après, les parents me l’amènent parce qu ‘il vient d’avoir quelques coliques, avec acétone.
J’institue un régime alimentaire sévère, et je revois.
l'enfant, d'urgence dans les conditions que je viens
d'exposer.
Le diagnostic posé cette fois est celui d’étranglement interne probablement par bride, ou d’ invagination. Mais l'hypothèse d’un diverticule de Meckel est rejetée, puisque l’ayant recherché je ne l’ai pas trouvé. KG
Je l’opère vers 5 heures de l’après-midi.
— Laparotomie médiane sous-ombilicale :
Je tombe sur une masse formée par le coecum distendu. Il y a une apparence de torsion, de nœud sur l'intestin. Mais je me rends compte qu'il y a un sillon profond, surtout marqué en arrière, et qu’il s’agit d’un collier d’invagination.
Liquide louche sans odeur.
Le malade est mis en Trendelenburg, et j’agrandis l’incision par en haut, pour atteindre l’angle hépatique, extérioriser si possible le coecum, faire les manœuvres: d'expression à ciel ouvert. Mais toute désinvagination s'avère impossible, le coecum est tendu à craquer, aminci; la tête de l’invagination est à l’angle hépatique. J’arrive tout juste à la refouler au milieu de l’ascendant, au prix d’une distension extrême, l’extériorisation est malaisée.
Dans ces conditions je pratique une résection immédiatement au-dessus de la tête, et en amont du collier, suivie d’une suture bout à bout. Je rouvre l’ancienne
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cicatrice d’appendicectomie, et fixe la bouche et les quelques centimètres de grêle avoisinants aux lèvres péritonéales de la plaie, en laissant largement ouvert. Fermeture de la plaie médiane par un plan total au bronze.
Examen de la pièce : le boudin mesure 1 m. 05, la tête est formée par le diverticule de Meckel invaginé en doigt de gant. Il est complètement gangréné, ainsi que les. 15 cm. de grêle qui lui font suite.
Examen anatomo-pathologique : l’altération de l’organe rend les différentes parties à peu près méconnaissables dans la région moyenne. On distingue la muqueuse ou les villosités très serrées, à peine séparées à leur sommet, sont dépourvues d’épithélium : le fond des glandes est seul coloré; du sang épanché noie tous les éléments de cette région. La sous-muqueuse séparée par une musculaire épaisse est distendue par du sang extravasé : elle renferme un grand nombre de lacunes sanguines très larges à parois minces. Le muscle est dissocié par la sérosité. La partie voisine du point d’attache du diverticule est un peu mieux conservée. Les villosités sont nettement distinctes mais leur épithélium a disparu. Frappées de nécrose elles se colorent en masse sans qu’on distingue d’autres noyaux que ceux des globules blancs. La sous-muqueuse est moins distendue; elle a une structure fibrillaire; les vaisseaux moins nombreux sont de calibre à peu près normal. Les faisceaux de la couche musculaire sont dissociés.
Les suites opératoires sont difficiles.
Le lendemain l’enfant est fatigué, énervé, subdélirant. Le pouls est incomptable, le ventre souple.
Dans la soirée la température est à 39. Pas de vomissements, ventre souple.
Sérothérapie sous-cutanée (500 gr. en deux fois). Sérothérapie intra-veineuse (40 cc. à 10 %Z en deux fois).
Le surlendemain, le 8 au matin, en mon absence, le
AG
Docteur Naulleau fait sur mes indications une pointe de feu au niveau du grêle; il s’écoule des matières; une sonde est introduite dans l’orifice, et on pratique quelques lavages sans pression. L’intestin se contracte mais dans la soirée l’état s'aggrave progressivement, agitation extrême, langue sèche, refroidissement des extrémités, collapsus. Quelques gaz et des matières sont encore évacuées par la sonde; mais l’état est désespéré, l'enfant est ramené chez lui par sa famille et meurt dans la nuit.
