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Diagnostic

« Lorsqu'une exophtalmie se développe avec assez « de rapidité chez un sujet qui par son âge et son « apparence de santé ne parait nullement prédisposé « au développement d’une néoplasie, vous ferez tou- « Jours bien de songer à la possibilité de la présence « d'un kyste hydatique (de Wecker) (1). » Ce conseil d'un maître si autorisé est fort sage, mais ilyaun grand pas entre la possibilité d'une affection, et la certitude de son existence. Aucun des symptômes que nous avons énumérés n’est propre en effet au kyste hydatique et ne permet à lui seul d’en affirmer l'existence. C’est donc à l'ensemble des symptômes qu’il faut s'attacher pour rechercher si leur présence ne se rapporte pas également à d'autres affections oculaires. Pour la facilité de cette étude nous allons revoir la maladie sous ses deux aspects : 1° Avant l’apparition de la tumeur ; 2°La tumeurestapparente, quelle en est la nature ?

(1) De Wecker, — Traité d’ophtalmologie.

I° Le malade n'est atteint que d’exophtalmie. Plusieurs maladies peuvent simuler ce déplacement:

1° L'hydrophtalmie qui donne lieu à la saillie de l'œil, au soulèvement des paupières avec douleurs orbitaires fréquentes, affaiblissement de la vue. Get œil augmenté de volume, distendu, présente Îles mêmes apparences de tuméfaction, de résistance et d'élasticité qu'un œil repoussé par une pression exercée d’arrière en avant. Mais dans la buphtalmie, la cornée est plus développée et plus bombée, les chambres sont agrandies ; l'iris tremble, la papille est profondément excavée. De plus c'est une affection congénitale ; 2° Le phlegmon oculaire qui produit un gonflement et une tension du globe avec soulèvement et propulsion des paupières. Mais dans cette affection, la marche est bien différente de celle du kyste. En quelques jours, le phlegmon arrive à son dernier degré au milieu de douleurs violentes avec une forte réaction locale et générale. Nous voyons cependant les diagnostics confondus par Ansiaux en 1846. Carathéodori, 1866 avait également porté le diagnostic de périostite phlegmoneuse ;

3° L’exophtalmie due à la paralysie de tous les muscles externes. Mais dans cette affection indolore d’ailleurs, l’exophtalmie disparait quand on presse sur l'œil qui est immobile dans {outes les directions ;

4° La ténonite séreuse ; l’exophtalmie est tou-

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Jonrs assez légère, et pas en rapport avec le peu de mobilité du globe ; de plus la marche de la maladie diffère totalement de celle du kyste. Dans certains cas, la ténonite peut exister, et elle n’est que le résultat de la présence de l’entozoaire, comme l'a présenté le malade de Meyer.

L'œil sans être propulsé peut être atteint de strabisme, Le strabisme revêt un caractère particulier ; l'œil ne reprend pas sa place quand on voile l’autre œil, ainsi qu’il le fait de lui-même dans le strabisme ordinaire.

II° La tumeur existe. Qu’elle est sa nature ? Notons combien le diagnostic est souvent gêné par l’'œdème des paupières masquant les caractères physiques de la tumeur.

On peut hésiter entre une tumeur du nerf optique et un kyste hydatique rétro-bullaire. Dans le cas de tumeur du nerf l'exophtalmie est précoce et rapide ; et elle n'augmente presque plus quand elle est arrivée à un certain degré. Darier (1) cite un malade chez lequel la tumeur est restée stationnaire pendant 6 ans. De plus la vision est abolie de suite; le globe oculaire conserve une grande mobilité. L'œil est propulsé en dehors et en bas comme dans un coussinet ædémateux. Enfin il n’existe pas de douleur.

Le kyste hydatique peut être confondu avec un

(1) Darier. — Bulletin Société ophtalmologique, 1894, p. 126.

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kyste dermoïde ; on sait que ces derniers sont assez fréquents dans l'orbite. Ils s’accompagnent souvent d’autres malformations : mais le malade de Valude (1889) était porteur également d’un bec de lièvre. Les kystes dermoïdes sont congénitaux, mais ils se développent le plus souvent assez tard, et ils ne sont reconnus qu’à l'adolescence, au moment où les kystes hydatiques ont leur maximum de fréquence. Les dermoïdes siègent également dans les parties anterieures de l'orbite ; ils semblent cependant affectionner l'angle interne. Leur siège est superficiel ; ils revêtent une forme arrondie, sont mobiles, gros comme une noix; quelquefois ils envoient des prolongements au fond de l'orbite. Mais contrairement aux hydatiques, ils se développent lentement et graduellement, sans altération de la santé générale et sans réaction locale bien vive.

On peut hésiter avec une hydrocéphalocèle. Mais celle-ci est congénitale, souvent bilatérale. Son siège fixe est la région fronto-nasale ou orbitaire interne. Elle est assez souvent animée de battements ou de mouvements d'expansion ; elle est réductible avec symptômes immédiats de compression célébrale. Cependant Berlin insiste sur la possibilité d’une erreur de diagnostic, et sur les dangers qu’elle peut présenter. IT cite en effet des interventions suivies de décès. Cette erreur peut être facile à commettre quand le kyste hydatique s’est propagé dans le crâne,

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car alors il fournit les symptômes de communication intra-crânienne ; c'est ainsi que le kyste de de Verdalles (1872) augmentait par les efforts et la toux, et présentait des pulsations. Mais dans ces cas le kyste est toujours suppuré et les phénomènes graves tant locaux que généraux qui accompagnent cette suppuration mettront sur la voie du diagnostic.

Cette suppuration qui peut aider à distinguer le kyste hydatique de certaines affection telle que l’encéphalocèle rend au contraire le diagnostic très diffieile avec le cancer de l'orbite. Car avec la suppuraton, les parois du kyste sont devenues dures, épaissies et tellement distendues que la fluctuation a complétement disparue ; et quand même elle existerait, ne voyons-nous pas parfois se greffer sur le cancer des tumeurs kystiques ? et le cancer lui-même se ramollissant par place donner la sensation de fluctuation ? Dans le sarcome de l'orbite comme dans le kyste hydatique suppuré l'œil et la conjonctive sont repoussés, chassés, injectés, variqueux, couverts de matière muqueuse ou purulente. L’usure et la déformation des parois orbitaires, la cachexie cancéreuse elle-même ne sont pas des signes bien caractéristiques du cancer. Les kystes hydatiques volumineux agissent sur les os qu'ils arrivent à perforer ; les souffrances occasionnées par la compression des organes orbitaires, l’affaiblissement du malade, son anémie,

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tous les symptômes graves sont communs aux deux affections.

Le diagnostic est rendu encore plus difficile quand la tumeur perforant la cavité de l'orbite a pénétré dans les cavités voisines : car alors l’orbite est tellement déformée qu’on ne voit plus si les troubles fonctionnels qui semblent annoncer son extension aux autres régions. aux sinus, et surtout au crâne, doivent être rapportés réellement à cette extension ou a une simple compression exercée par les parois déviés de la cavilé orbitaire.

En parcourant les observations de kyste hydatique de l'orbite, on est en effet frappé du nombre d’erreurs que les analogies de symptôme avec le sarcome ont fait commettre : (Bowman en 1852 de la Pêna 1879 Peounow 1885, Rabinowitsch 1895...) Dans quelques cas même ces erreurs furent d’autant plus funestes que l’on pratiqua l’énucléation de l'œil, et au cours de l'opération, la véritable cause de la tumeur apparut: Goyrand en 1828, Waldhauer en 1864, Barabeschew en 1883, et Mackowzewa en 1891 pratiquèrent l’énucléation de l'œil pour des kystes hydatiques dont ils n'avaient pu reconnaître la nature. En 1899, il nous fut donnéde voir dans le service de Monsieur le professeur Panas une malade, dont nous donnons plus loin l'observation, chez laquelle tout portait à faire croire à l'existence d’un sarcome de l'orbite. Au

cours de l'opération on découvrit la présence de l'hydatide.

La congestion variqueuse de la conjontive peut simuler une tumeur érectile veineuse, mais on ne trouve pas les battements isochromes à ceux du pouls. Dans un cas enfin le kyste hydatique fut pris pour un exostose ; la dureté et l’immobilité de cette tumeur doit cependant faire écarter l'idée de kyste hydatique.

Le diagnostic peut enfin être hésitant entre les deux entozoaires que l’on trouve dans l'orbite. La nature du kyste à cysticerques n’est cependant pas la même, ainsi que nous l’avons vu. La marche est beaucoup plüs rapide. La localisation habituelle à la paupière, et les phénomènes réactionnels plus vifs permettent de les différencier. 11 n’atteint également jamais les dimensions du kyste à échinocoque. Ajoutons que sa rareté met un peu à l'abri de la confusion.

Il nous reste à étudier un moyen de diagnostic : la ponction, moyen qui va jeter un peu de jour sur la question. Cependant Berlin loin de la recommander . la proscrit à cause des complications qu’elle peut amener dans les cas d’encéphalocèle. Il nous semble que le savant collaborateur de Grœæfe et Sœmisch exagère, et en négligeant la ponction, il écarte un précieux moyen de diagnostic. Pour nous, la ponction tire un plus grand danger de l’épanchement du liquide hydatique dans les tissus voisins. On sait eom-

bien ce liquide est irritant; sa présence dans le tissu cellulaire peut amener une vive réaction inflammatoire. C'est ainsi que dans plusieurs observations de Wecker 1879, Dieu 1883, Igrosso 1893), la ponction fut suivie d’un œdème grave des paupières et de la joue. Aussi recommandons-nous quand on ponctionnera un kyste dont la nature est douteuse de viderla poche le plus complètement possible, en un mot de faire une ponction non seulement exploratrice mais évacuatrice. Cette ponction doit être faite avec un trocart fin, aseptisé suivant la règle. Elle nous renseigne non seulement sur la présence du liquide, mais sur la profondeur à laquelle nous trouverons la poche dans l'intervention future. Le diagnostic repose sur l'étude du liquide aspiré par l'analyse chimique et le microscope.

On connaît les caractères chimiques du liquide hydatique, sa richesse en chlorures, sa réaction . neutre, son poids spécifique 1009-1015, sa pauvreté en albumine ; le liquide céphalo-rachidien au contraire est pauvre en chlorures etriche en albumine

de réaction alcaline. Son poids spécifique est de

Le liquide des kystes dermoïdes contient des corps gras. Dans le champ du microscope, ce dernier montre des cristaux de cholesthérine ou d'acides gras, des gouttelettes d'huile, des cellules épidermiques,