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La maladie est endormie mais rien de nouveau ne vient éclairer le diagnostic. Aucune masse dans la région appendiculaire. L'incision médiane habituelle est pratiquée et il s’en échappe aussitôt une grande quantité d’un liquide plutôt clair, jaune et sans odeur. L’incision est agrandie et la cavité lavée avec soin. Le liquide de lavage ramène une grande quantité de tissus plus ou moins nécrosés. La cavité atteint en bas le pelvis, en haut le colon transverse et l'estomac ; sur les côtés, elle s'étend jusqu'aux flancs. Les anses intestinales sont refoulées en arrière par la paroi postérieure du kyste. Dans ce cas, comme dans le précédent, l’utérus, bien qu’étant de très petites dimensions, peut être facilement senti à travers la paroi kystique qui le coiffe.

La cavité est drainée et l’incision fermée partiellement. Suites opératoires normales. La malade quitte l'hôpital prévenue de la possibilité d’une hernie.

Le 3 septembre 1911 la malade revient à Phôpital parce qu’elle s’est apeçue d’un début de hernie. Cette hernie est opérée le lendemain; l'incision est pratiquée à l'endroit même de l’ancienne cicatrice. « Je procède avec beaucoup de soins pensant rencontrer de nombreuses adhérences. Finalement j'ouvre le péritoine et je trouve que les organes abdominaux sont normaux à tous points de vue. Il existe seulement deux adhérences en toile d’araignée reliant l’orifice herniaire à la paroi abdominale antérieure. Je découvre l’appendice qui apparaît tout à fait normal; je l’enlève suivant la technique habituelle. Les organes pelviens sont normaux eux aussi. La poche kystique a entièrement disparu si bien qu'une personne ignorant ce qui avait été fait précédemment et pratiquant cette intervention n'aurait absolument rien trouvé qui put lui expliquer les troubles abdominaux présentés antérieurement. »

La vessie, cependant, semblait un peu plus haute qu'à l’état normal.

OBsERvATION VI

{TL. MacpoxALD, M. D. of Washington DO, dans Annals of Surgery, Philadelphia. vol, XLVI, Journal no 2, Août 1907.)

La malade est une demoiselle de quarante ans présentant une tumeur abdominale à évolution lente, ayant débuté dans la région et la vessie el se développant de bas en haut avec des signes de plus en plus marqués

de gène et de compression : oppression, douleur, digestions difficiles.

L'abdomen est très distendu mais nullement sensible. L'augmentation de volume n'intéresse pas les flancs mais seulement la partie médiane. La palpation dénote l'existence d'une masse ferme, mâle à ji percussion, s'étendant du pubis au sternum.

Intervention le 6 octobre 1907. — L'incision habituelle est pratiquée. La paroi du kyste est incisée à son lour et le liquide évacué. Les deux tiers du liquide sont retirés aisément, le tiers restant qui est trouble est également enlevé avec des masses caséeuses qu'il contient. L'examen de l’intérieur de la poche permet de découvrir sur la face interne plusieurs noyaux ressemblant en tous points à des noyaux carcinomateux. Jusqu'à ce moment la cavité péritonéale n'a pas été ouverte, la poche: paraissant entièrement située en avant d'elle. La séparation de la poche d'avec le péritoine'et les viscères est entreprise en commençant par la partie supérieure ; les adhéreaces qui l’unissent à la région épigastrique sont sectionnées ; la cavité péritonéale est ensuite ouverte. « Je pensais à ce moment que la dissection allait être plus aisée dans la suite, dit Baldwin, mais c’est le contraire qui se produisit. » Le péritoine adhère très fortement à la poche d’une part, aux viscères abdominaux d’autre part; ces adhérences très denses qui s'étendent un peu dans toutes les directions et jusque dans le bassin sont finalement libérées et la poche enlevée après section de son point d'attache à la vessie. L'appendice, long de six pouces, rouge, entouré lui aussi d’adhérences est également enlevé.

Les ovaires, l'utérus et la vessie apparaissent alors au travers du péritoine auquel ils sont solidement rattachés. La cavité abdominale est remplie de sérum artificiel et suturée à trois plans sans drainage.

L'examen de la paroi du kyste a montré que cette paroi était fibreuse et que les masses qui avaient été prises pour des noyaux carcinomateux etaient en réalité papillonateuses. « Il est évident que dans un kyste de pareilles dimensions qui avait dû se développer depuis quarante ans et qui était soumis à la pression croissante du liquide qu’il contenait, nous ne pouvions espérer retrouver les caractères histologiques normaux de l'ouraque ».

Évènements post-opératoires. — Les lrois premiers jours qui suivirent l'opération, la malade fut dans üne situation critique. Des stimulants et des injections intra-veineuses de sérum furent nécessaires.

La cicatrisation se fit par première intention, le fonctionnement de l'intestin se rétablit. La température évolua entre 101ef et 4020f. La palpation de l'abdomen pratiquée tous les jours révéla chaque fois de la fluctuation en même temps que la percussion dénotait de la matité : la solution saline n'était donc pas encore absorbée. Le septième jour, un frisson se produisit suivi d'une brusque élévation de température (1040f). L'apparition de ces signes nous fit supposer que la solution saline non absorbée avait été infectée à travers la surface meurtrie de l’intestin. »

La partie inférieure de la cicatrice fut alors cocaïnisée puis ineisée ; lincision donna issue à la solution saline devenue purulente ; cette dernière présentait les caractères du pus coli-bacillaire. Une amélioration rapide s’ensuivit; le drainage et l’irrigation furent continués peudant une semaine à la fin de laquelle la cicatrice se ferma et le retour à la santé se produisit. »

Commentaires. — « Il est vraisemblable qu'une simple incision suivie de l'évacuation du contenu et du drainage de la poche aurait été couronnée de succès après un temps plus ou moins long. Mais la présence des noyaux apparemment carcinomateux rendit l’extirpation totale de la poche absolument nécessaire. »

OBsERvVATION VII

(W. G. Wanrp, Annals of Surgery, Philadelphia, t. LXIX, ne du 3 mars 1919,

reproduit dans la Presse médicale du 11 août 1919 par J. Luzor.)

Ward rapporte l'observation d'une femme de quarante-quatre ans, qui, deux mois auparavant. avait commencé à souffrir dans la région ombilicale. La gène et les douleurs, d'abord intermittentes, devinrent bientôt continues, obligeant la malade à marcher courbée. Amaigrissement, anorexie, insomnie, fièvre et frissons. Depuis dix ans existait un écoulement ombilical qui, par moments, était irritant et avait une odeur urineuse,

A l'examen de l’abdomen, W... trouva une masse arrondie, dure, du volume d’une orange, située juste au-dessous de l'ombilic et contiguë à son bord inférieur. Le pourtour de l'ombilic était surélevé et rouge. L’ombilic baigoait dans un liquide à odeur d'urine, manifestement purulent. La tumeur, dure, charnue, était légèrement mobile latérale-

Ne FE

ment avec fluctuation évidente. Au niveau de la tumeur la peau était rouge, œdémateuse. Pas de signes de réaction abdominale. Pas d’adénite inguinale.

Une incision. médiane fut faite de l’ombilic au pubis. Le kyste avait une paroi remarquablement épaisse, de consistance pierreuse à la coupe \ il contenait 120 grammes d’un pus jaunâtre très fétide. Au niveau de l'extrémité ombilicale du kyste, se trouve une concrétion ovalaire, analogue comme consistance et couleur à un grain de maïs. Celte masse avait 4 cm. de long, 2 de large, un peu plus d'un centimètre d'épaisseur; son ablation permit d’apercevoir un orifice s’ouvrant dans l’ombilic. Cette sorte de calcul, en se mobilisant, formait clapet, pour l'évacuation du contenu du kyste. Par suite des adhérences, il fut impossible de disséquer et d’extirper le kyste; on se contenta de badigeonner la plaie à l'iode et de tamponner à la gaze iodoformée. Amélio-

ration rapide, guérison en quinze jours.

La malade racontait que pendant plusieurs années elle eût fréquemment l'envie d’uriner, mais qu'aussitôt que l’abcès était en voie de formation, cette envie cessait, les mictions redevenatent normales.

OBsERvATION VIII

(Médecin-Major Tricor, dé Constantine, Rapportée par Mr Arrou à la Sociélé dechirurgie el parue dans le « Bulletin et Mémoires de la Sociélé de Chirur-

gie de Paris », 1910, no 8, vol XXX VI., p. 832-836.)

« Un soldat bien portant, bien constitué, sans anomalie urinaire ni :

autre, se plaint au cours du service de douleurs vagues dans la région du nombril. La constriction du pantalon, celle de la ceinture le génent, rien de plus. Pas de fièvre. il ne se présente pas tout d'abord à la visite, mais s’y trouve contraint au bout d’une semaine, les douleurs continuant et prénant un caratère d'acuité particulière.

« À son arrivée devant le Major, il ne donne aucune impression défavorable. Cependant, sa démarche est spéciale : le malade marche courbé et affirme ne pouvoir se relever sans provoquer une vive réaclion douloureuse dans toute la région de l’ombilic. Aucun autre détail à relever; en particulier pas de uausées, pas de trouble intestinal, fonctionnement urinaire normal. Le thermomètre donne 3706, le pouls est à 80. | \

DS Dee

« L'examen de la région ineriminée — le nombril — révèle une douleur en plaque de la largeur d'une paume de main, un peu audessous de la cicatrice, elle-même tout à fait normale. Il n°y a ni rongeur ni œdème. ni gonflement, ni constatation de tuméfaction profonde. Une douleur, et c'est tout. Il était plus que difficile de faire un diagnostic. On mit le malade en observation et on attendit.

On attendit une semaine, au cours de laquelle la température oscilla de 3705 à 3707, le pouls restant entre 70 et 80. Ce temps écoulé, on aperçut enfin une sorte de proéminence large, de gâteau plat, répondant bien exactement à la zône douloureuse, et qu'il fallait se mettre à jour frisant pour bien reconnaître. C'est dire le peu de saillie que cela faisait en avant. Toujours pas de rougeur, pas d’œdème, aucun/ phénomène d'ordre intestinal nt urinaire. |

«En raison de la légère élévation de température, force était bien de penser à une tuméfaction d'ordre inflammatoire. On n'y manqua pas. Et comme les douleurs augmentaient avec les jours, on résolut d'ouvrir cet abcès pariétal, sous injection locale de cocaïne. Le malade fat conduit à la salle d'opération, et le chirurgien prépara sa seringue, pendant que l’aide savonnait la région. À ce moment, sous la malaxation de la brosse, un flot de pus se fit jour à l'extérieur. C'était un pus filant, de couleur jaune verdûtre.et sans aucune odeur. L’orifice de sortie, punetiforme, siégeait à l’ombilic même dans son cadran inférieur, au milieu des plis de sa cicatrice. Il s'écoule ainsi deux ou trois verres à liqueur de liquide.

€ Un stylet introduit par le petit orifice, descend en bas et en arrière dans une cavité où il joue à l'aise, et qui mesure 6 cm. dans le sens vertical. Il y a donc là une poche mal ouverte car elle l'est à son extrême sommet, et qu'il faut tout au moins débrider dans toute sa hauteur si on veut autre chose qu’une fistule par la suite. Encore ne sait-on pas où passera exactement le bistouri, et si le péritoine pariétal ne risquera pas d'être atteint chemin faisant.

Ces réflexions que se fit M. Tricot en cours de route, l’amenèrent à modifler son plan primitif et à faire une ablation complète, de la poche infectée.

« Les parois du foyer — dit l'opérateur — ont l'apparence d’une muqueuse enflammée. L'extrémité de la poche s'insère à la face profonde de Pomnbilic, son extrémité inférieure se termine en cul-de-sac abéolument clos. Le dit cul-de-sac se continue par un gros cordon plein, lequel a la grosseur du petit doigt d'abord, puis s’amincit, et finalement

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s’insère au sommet vésical. C’est donc bien l’ouraque, il n'y a pas de doute possible. Il faut enlever cela. Les parois enflammées sont passées vigoureusement à l’iode, le péritoine est ouvert en haut et sur les côtés. délibérément, des compresses protègent au fur et à mesure les anses intestinales, et finalement l’ouraque, lié au catgut, est coupé au thermocautère et abandonné dans le ventre qu'on suture à trois plans. La section s’est faite à quelques millimètres du dôme vésical. Suites parfaites, aucun ennui, guérison dans le teinps normal. » (

Aucun examen histologique n'a été pratiqué ni de la poche, ni d’un calcul qu'elle contenait.

OgservATION IX

(G. CHavaswaz, Professeur de Clinique chirurgicale à l'Université, Chirurgien de l'Hôpital Saint-André de Bordeaux, dans Annales de Gynécologie et d'Obstétrique, Juillet-Août 1917, p, 660 et sqq.).

Mlle X..., âgée de vingt-quatre ans, nous est adressée en décembre 1915 par notre distingué collègue des Hôpitaux, le Docteur Dumur, pour une tumeur de l'abdomen accompagnée d'accidents douloureux. Le père et la mère de la patiente sont bien portants. La mère a eu huit grossesses, dont quatre suivies de fausses couches. Ces quatre fausses couches se sont produites après un premier accouchement à terme.

Miie X... a rois frères bien portants. Elle est née à Lerme et esl venue an monde après une grossesse difficile. Dans son enfance, on ne note, au point de vue pathologique, que la rougeole, la varicelle et une crise d’entérite, Les premières règles sont apparues à treize ans; elles se sont succédées depuis à des époques régulières; elles ont toujours été non douloureuses, d’abondance moyenne et de six jours de durée. La santé a été parfaite jusqu'à ces trois dernières années. II y à (rois ans en effet, Mlle X a commencé à souffrir du ventre, plus particulièrement à gauche, mais parfois des deux côtés. Les accidents douloureux

survenaient par crises durant un à trois jours et la malade à cru à des

accidents prenant leur origine dans l'intestin. Ces crises ne coïncidaient

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jamais avec la date des règles; elles n'avaient que peu troublé l’aclivité de la malade, elles ne se montraient que deux à trois lois par an. Au début d'octobre survient une nouvelle crise avec douleurs débu-

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tant dans les cuisses, puis remontant vers les reins; la malade est obligée de rester absolüment immobile au lit et les douleurs sont telles que, plusieurs fois, elle a des menaces de syncope. On ne note pas à ce moment-là de troubles digestifs, il n'y a pas de vomissements, pas de constipation; la température la plus’élevée observée au cours de la crise est de 382. Un phénomène nouveau est apparu consistant en troublès vésicaux caractérisés par des mictions fréquentes et très douloureuses sans pyurie ni hématurie. Au mois de novembre et au mois de décembre se montrent deux crises encore plus violentes que les précédentes et présentant toujours les mêmes caractères généraux. Ce qui domine dans le tableau clinique ce sont les troubles urinaires. Au cours de la dernière crise, pour la première fois, la patiente s'aperçoit que son ventre est augmenté de volume.

En décembre 1915, après la troisième crise, nous examinons Mlle X...

. Le ventre est très volumineux, distendu par une tumeur ovoïde remontant au-dessus de l’ombilic. Cette tumeur mate à le percussion et entourée d’un peu de sonorité, donne à la palpation une sensation de fluctuation; sa consistance est partout égale. La tumeur est très peu mobile. Le toucher vaginal ne peut être pratiqué en raison de l'existence d'un hymen très serré. Par le toucher rectal, on trouve que le néoplasme plonge dans le pelvis en comprimant le rectum. L'utérus, un peu volumineux, est en rétroversion marquée. Il n’v.a pas de troubles fonctionnels, la miction et la défécation sont normales. Il n'y a pas d'irradiations douloureuses dans les membres inférieurs.

L'état général, au dire de la malade a été un peu atteint, cependant on ne note point d'amaigrissement très manifeste et Mlle X..., à part une légère pâleur, offre un aspect satisfaisant. Les urines ne contiennent ni sucre ni albumine.

Le diagnostic, porté avec quelques réserves; est celui de kyste du parovaire avec probablement accidents à répétition, de lorsion du pédicule. Nous nous étonnons toutefois un peu de la fixité de la tumeur et aussi de la saillie absolument médiane qu'elle fait dans la cavité pelvienne en repoussant l'utérus en arrière d'elle. |

La laparotomie est pratiquée le 31 décembre 1915. L'incision sousombilicale montre la tumeur absolument adhérente à la paroi abdominale antérieure. L'incision est alors reportée dans la région sus-ombilicale. Au-dessus du pôle supérieur de la tumeur où peut alors entrer dans la cavité péritonéale.

La tumeur se montré avec une coloration un peu rougeâtre el

ER. : Does

n offrant pas les arborisations vasculaires qui existent ordinairement sur les kystes du parovaire, On arrive à la décoller de la paroi abdominale, mais la main qui sent le néoplasme ne vient à trouver dans la partie inférieure de l'abdomen aucun autre organe que le coïon descendant coincé entre la tumeur et la paroi pelvienne. En particulier, pas plus par la palpation que par l’inspection, on ne peut rencontrer l'utérus, es ovaires ou la vessie.

À la faveur d'une ponction qui vide la plus grande partie du kyste et qui ramène un liquide séreux, légèrement jaunâtre, sans odeur spéciale, - on finit par sentir l'utérus au-dessous de la tumeur, mais aucune délimitation ne se perçoit tout d’abord entre celle-ci et la vessie. La continuité est ici, telle, qu'on sent bien que sans un point de repère on s'exposerait à léser le réservoir urinaire au cours de l'extirpation. Une sonde est alors introduite dans l’urèthre et permet de constater que la tumeur repose sur tout le dôme vésical auquel elle adhère entièrement. On trouve pourtant un.plan de clivage qui permet d'avant en arrière de séparer le kyste de la vessie.

La tumeur est extirpée sans qu’on ait à lier aucun pédicule vasculaire important. On voit alors l'utérus volumineux en rétroversion; les ovaires-augmentés de volume, un peu œdématiés, analogues à ceux qu’on rencontre parfois chez les fibromateuses.

Par un raccourcissement des ligaments ronds, l'utérus est ramené en position normale. La paroi abdominale est refermée par une section à trois plans renforcée de quelques fils d'argent comprenant toute l'épaisseur de la paroi, à l'exception du péritoine. Le diagnostic porté pendant l'opération est celui du kyste de l’ouraque.

L'opération est bien supportée et la guérison sans incident, survient par première intention. |

Depuis l'intervention, l’état n'a cessé d'être des plus satisfaisants ; il n'existe actuellement aucun trouble fonctionnel et la santé de l'opérée est parfaite.

La tumeur extirpée présentait une forme arrondie affectant la disposition d’un segment de sphère d'environ 10 cm. de rayon venant

s'appuyer sur le dôme vésical.

Elle était constituée par un kyste uniloculaire dont la paroi de coloration un peu rougeâtre, mesurait 2 à 3 mm. d'épaisseur. Cette paroi était revêtue sur sa partie interne par une couche blanchâtre, molle, d'apparencé gélatineuse, stratifiée, facilement décollable de la paroi propre, et

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rappelant, assez vaguement d’ailleurs, l’aspect de la membrane ferule d'un kyste hydatique. |

« L'examen microscopique, pratiqué par notre collègue le Professeur Sabrazès, a donné les résultats suivants :

« La paroi est constituée de dehors en dedans. par une poche eonjonctivo-musculaire. Dans une trame de tissu conjonctif assez dense sont tassés des faisceaux de fibres musculaires coupées dans tous les sens.

&« En pénétrant dans la poche, on ee un tissu conjonctif en voie de régression, subissant des phénomènes d’histolyse donnant les réactions de la dégénérescence colloïde. Il y à là, de plus, des phénomènes d’inflammation subaiguë avec lymphocytose locale, exfoliation de la paroi, production d’anfractuosités.

. € On ne trouve que de rares cellules épithélales ne polyédriques à Ja surface de ce tissu.

« Quant aux fausses membranes, elles andllente un peu l'aspect des membranes feuilletées des kystes hydatiques, mais il n’y a là ni crochets, ni scolex, ni membrane fertile. Ces pseudo-membranes sont un produit fibrino-colloïde résultant d’exsudations à Ja surface de la Rio du kyste profondément désorganisée. »

Et en terminant, notre collègue ajoute : « Cette description cadre bien avec le diagnostic de kyste de l’ouraque posé au cours. de l’intervention. » |