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elle présentait un gros kyste qui remontait d’une part au-dessus de l’ombilic et plongeait ‘d'autre part dans le pelois en comprimant le rectum.

Ces tumeurs sont donc généralement volumineuses. Ce sont des kystes uniloculaires, de forme arrondie; celui qu'enleva M. le Professeur Chavannaz avait une coloration un peu rougeâtre et son aspect ne rappelait en rien celui des kvstes ovariens; en particulier, il n’y avait pas à sa surface les arborisations vasculaires qu’on rencontre habituellement sur les kystes de l'ovaire.

Siège et Rapports.— Le siège du kyste est toujours extrapéritonéal. De nos observations il ressort en effet que le kyste est toujours situé en avant du péritoine pariétal, entre celui-ci et la paroi abdominale. L'incision qui constitue le premier temps de l'intervention a permis dans tous les cas d'arriver sur la tumeur aussitôt après section de la paroi abdominale, sans jamais rencontrer le péritoine.

Péré rapporte cependant l'observation d’une malade opérée par Delore dans la clinique chirurgicale du professeur Poncet, qui présentait nn kyste disposé d’une façon spéciale qu'il faut rappelér ici : « le ‘kyste était pédiculé à «a partie inférieure et le pédicule était inséré au voisinage de la vessie: le développement du kyste s'était fait en entier dans la cavité piritonéale. Delore fut obligé, pour l'aborder, d'inciser le péritoine : la tumeur remplissait tout l'abdomen, prenait nettement son insertion au sommet de la vessie et le pédicule incisé était nettement sous-péritonéal » (Péré). Les huit observations rapportées par Péré mentionnent la situation extra-péritonéale du kyste, ce qui ferait, y compris les neuf observations que nous possédons, un seul kyste développé à l'intérieur de la cavité péritonéale pour

. dix-sept kystes développés à l'extérieur ‘qu péritoine. Il nous

est done permis de conélure que le siège extra-périlonéal du kyste est la règle, son développement intra -péritonéal constituant l exe pra

Se es

Dans le premier cas, cette situation se comprend aisément si on se rappelle les rapports du péritoine et de l’ouraque chez l'adulte. Quant à la situation intra-périlonéale du kyste, Delore et G. Gotte l’expliquent de la façon suivante : « L'explication des kystes de l’ouraque à développement intra-péritonéal, disent-ils, serait évidemment très facile à donner, s'il existait sur ce conduit des diverticules pédiculés et formant saillie dans l'abdomen; mais l'anatomie ne nous en révèle pas l'existence, et il est beaucoup plus simple, à notre avis, d'expliquer les faits de ce genre par la persistance d’une disposition fœtale et par la présence d'un mésocyste reliant l'ouraque à la paroi antérieure.

« Bien plus, les constatations opératoires que nous avons faites chez notre malade nous ont révélé que non seulement l'ouraque tout entier pouvait être uni à la paroi par un méso dont les deux feuillets d'insertion seraient très rapprochés, mais encore qu'en certains points, ce conduit pouvait être complètement libre dans la cavité abdominale, et nous croyons qu'on peut schématiser de la facon suivante la disposition qu'il présentait.

« Au niveau de l'ombilic et sur l’extrémité supérieure de la vessie, l’ouraque était réuni à la paroi abdominale antérieure par un véritable méso, mais dans toute sa partie moyenne 1l formait un conduit absolument libre dans la cavité péritonéale. »

Dans presque tous les cas, il s'établit entre le kyste et les organes voisins des adhérences plus ou moins solides, qui peuvent n'être que des filaments faciles à rompre, mais qui peuvent par contre constituer des attaches très solides fixant la tumeur d’une manière intime à ces organes. Ces adhérences arrivent à un degré de densité et de solidité tel qu'elles rendent l'ablation de la poche kystique toujours très difficile, souvent même impossihle.

Dans :toutes les observations qui précèdent, il est fait mention de Ces adhérences avec la vessie, l'intestin, la

paroi abdominale. Dans une observation de Weiser notamment, le kyste était relié à la vessie au point d'insertion de l’ouraque et adhérait largement à la paroi postérieure du réservoir urinaire ainsi qu'aux anses intestinales, la plus grande partie de sa paroi postérieure étant constituée par les viscères abdominaux.

Au point de vue des relations que présentent les kystes de l’ouraque avec l’ombilie et la vessie, on peut rencontrer par ordre de fréquence les dispositions suivantes :

1° Le kyste est bien individualisé sans aucune communication ni avec la vessie, ni avec l’ombilic; ceci existait six fois sur neuf. |

% Le kyste communique avec la région ombilicale c’est le cas de cette malade de Weiser qui depuis quinze ans présentait un écoulement de pus au niveau de l'ombilic.

30 Le kyste communique avec la vessie : c’est ce qui a lieu pour ce malade de Weiser chez lequel « la paroi abdominale s'ouvrit spontanément à deux pouces au-dessous de l'ombilic, donnant issue à de l’urihe ». Ce dernier exemple nous indique qu'il peut exister une double communication avec la vessie et l’ombilic.

Ces tumeurs paraissent d’ailleurs se développer en un point quelconque du cordon ouraceal. La malade de Macdonald présentait bien « une tumeur ayant débuté dans la région de la vessie et se développant de bas en haut avec des signes de plus en plus marqués de gène et de compression », mais nous avons aussi des exemples de kystes développés uniquement dans la portion ombilicale de l’'ouraque.

Contenu. — Il n'est pas fait mention dans les observations qui précèdent de la quantité de liquide rencontrée au cours de chaque intervention : il semble qu'elle nait jamais été évaluée exactement. Le plus souvent le liquide existe en quantité assez considérable : nous n'en donnerons

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comme exemple que cette petite malade âgée de onze ans chez laquelle Weiser retira « quelques pintes de pus ».

Le liquide retiré s'est montré tantôt clair, jaune citrin, sans odeur spéciale, tantôt purulent, quelquefois même putride. : ,:

Trois fois, l’incision de la poche a permis de découvrir un calcul de petites dimensions.

Paroi du kyste. Examen nucroscopique. — L'épaisseur de la paroi est variable mais toujours notable. Dans l'observation de Ward « le kyste avait une paroi remarquablement épaisse, de consistance pierreuse à la coupe ». De mème, dans l'observation IV due à Baldwin, nous lisons : «il fut possible de se rendre compte que la poche possédait une paroi lisse et épaisse. » La paroi du kyste enlevé par M. le Professeur Chavannaz « mesurait 2 à 3 mm. d’épaisseur ; elle était de coloration un peu rougeûtre, revètue sur sa partie interne par une couche blanchâtre, d'apparence gélatineuse, stratifiée, facilement décollable de la paroi propre et rappelant, assez vaguement d’ailleurs, l’aspect de la membrane fertile d'nn kyste hydatique. »

Tous les auteurs semblent d'accord pour reconnaître à la paroi deux couches bien différentes : une couche externe formée par un enchevêtrement dans tous les sens de fibres musculaires lisses, de tissu fibreux et de quelques fibres élastiques ; une couche interne, épithéliale; dans certains cas l’épithélium est plat, stratifié; dans d’autres c'est un épithélium mucoïde quoique très altéré. Le plus souvent l'épithélium manque par places, ou bien on n’en distingue pas du tout. À la face interne de la couche conjonctivomusculaire, on peut rencontrer, quand l'épithélium fait défaut, un tissu conjonctif en voie de régression, subissant des phénomènes d'histolyse donnant les réactions de la dégénérescence colloïde. Il y a là, de plus, des phénomènes d'inflammation subaiguë avec Iymphocytose locale, exfoliation de la paroi, production d'anfractuosités

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(Sabrazès). Signalons en passant la possibilité de rencontrer . à la face interne de la poche de petits bourgeons papillomateux comme cela existait rhez la malade opérée par Baldwin (Obs. VI).