CHAPITRE V

Symptômes.

Nous avons tenu, avant d’aborder l’étude clinique des kystes de l’ovaire dans le jeune âge, à relater tout au long les observations, malheureusement trop peu nombreuses, qu’il nous a été possible de réunir. Car c’est uniquement en réfléchissant aux particularités de ces cas, en les comparant entre eux, en les comparant aussi à ce qu’est généralement le kyste ovarien chez l’adulte, que nous avons pu dégager les caractères propres au kyste de l’enfant. Et cela seul nous intéresse : s'il nous est nécessaire de rappeler les signes habituels du kyste de l’adulte, parce (pie beaucoup d’entre eux se retrouvent dans l’enfance, nous n’aurons cure de trop y insister, de piétiner ce terrain rebattu.

Tout d’abord, nous croyons devoir mettre en vedette l’extrême fréquence (le la torsion pédiculaire dans les cas observés. Cette complication se rencontre dans la moitié de nos observations. Quatre fois, son syndrome, à allure dramatique, révéla l’affection jusque-là insoupçonnée, el constitua, à lui seul, toul le tableau clinique.

Celte fréquence est-elle attribuable, dans une certaine mesure, au genre de vie de l’enfant, qui s’agite, court, saute,

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multiplie les mouvements brusques, et offre ainsi des conditions particulièrement favorables à la rotation d’une tumeur libre et pédiculisée ? C’est bien possible.

Néanmoins, nous croyons que cette haute fréquence de la torsion est plus apparente que réelle. Elle est relative au nombre des observations publiées, mais très nombreux sont, sans doute, les kystes de l’ovaire existant dès l’enfance, et demeurant ignorés pendant de longues années,

précisément parce qu’il ne se produit pas de complications, parce que, à ce stade d’inactivité sexuelle, les tumeurs des ovaires évoluent de façon fort lente, à allure torpide.

Excepté le cas de complications sur lesquels nous reviendrons tout à l’heure, les kystes de F ovaire chez l’en¬

fant sont particulièrement discrets dans leurs manifestations Plus encore que chez l’adulte, ils naissent insidieusement, et passent ensuite par une première période, souvent très prolongée, de latence absolue. Quand la tumeur a acquis un certain volume, alors seulement apparaissent les signes qui permettront de la reconnaître.

Comme jamais, dans notre lot d’observations, nous n’avons vu la tumeur parvenir au terme ultime de son évolution naturelle ; comme en aucun cas nous n’avons trouvé tous les signes réunis, nous ne chercherons pas à créer artificiellement un tableau clinique complet. Nous nous contenterons de passer rapidement en revue les divers symptônies qui peuvent se rencontrer.

Symptômes fonctionnels.

Leur présence ment variable.

est inconstante et leur

intensité éminem-

Bien que cela puisse paraître

1° Troubles menstruels.

paradoxal, ils sont peut-être plus importants que chez la femme : sinon par leur fréquence, du moins par leur signification diagnostique. Chez l’adulte, il est surtout fréquent d’observer la diminution des règles. Chez l’enfant, nous avons relevé plusieurs fois leur apparition très précoce, et l’existence de véritables métrorrhagies.

2° Troubles douloureux. — Ils manquent fréquemment. Parfois, cependant, en l’absence de toute complication, on observe des douleurs vagues, des sensations de pesanteur, des tiraillements, voire même de violentes douleurs névralgiques.

Phénomène vraiment curieux : ces douleurs peuvent s’aggraver périodiquement ; dans l’observation de Machard, régulièrement chaque mois elles présentaient un temps d’exacerbation. Cela semble attribuable à une congestion périodique, causée non par un état menstruel, puisque la menstruation n’esl pas établie, mais par une sorte d’état prémenstruel. ( Machard) .

3U Troubles dyspeptiques. Ils sont peu constants, plus ou moins accusés, et consistent en gastralgies, nausées, vomissements.

4° Troubles de compression . — Quand le kyste est parvenu à un stade assez avancé de son évolution, les troubles fonctionnels les plus importants sont ceux qui résultent de la compression des organes voisins. Ce sont surtout les organes pelviens qui ont à pâtir du voisinage du kyste.

La compression de la vessie, fréquente, se manifeste surtout par la pollakyurie.

La compression du rectum se traduit par une constipation opiniâtre. Celle de l’intestin, en amont, peut déterminer, nous l’avons vu, dans un de nos cas, le syndrome de l’occlusion aiguë avec toutes ses conséquences.

Le système circulatoire ne paraît pas avoir souvent été mis en cause. Par contre, la compression des nerfs entraîne

no

des névralgies plus ou moins tenaces, pouvant s irradier le long des nerfs du membre inférieur.

Les troubles respiratoires, les accidents pleuraux, iront pas été signalés,

Symptômes physiques.

L’exploration physique fournit sensiblement les mêmes renseignements que chez la femme adulte. Toutefois, on est ici privé d’un précieux moyen d’investigation ; le toucher vaginal. On n’ omettra pas d’y suppléer par le toucher rectal, qui pourra être combiné à la palpation hypogastrique.

Nous rappellerons rapidement les caractères physiques du kyste de l’ovaire. Et pour cela, nous envisagerons successivement la tumeur à deux stades différents de son évolution.

a) . Tumeur pelvienne , cachée dans le bassin et appréciable seulement par le toucher rectal combiné à la palpation.

b) . Tumeur abdominale , ayant envahi l’abdomen, et facilement explorable à travers les parois du ventre.

a) . Tumeur pelvienne. — Suivant son volume et sa situation, le kyste est plus ou moins accessible par le toucher rectal. Il est surtout explorable quand ses dimensions sont devenues assez considérables, et que son poids l’a entraîné dans le cul-de-sac de Douglas. L’exploration rectale peut alors • permettre de constater la présence d’une tumeur pelvienne de forme plus ou moins arrondie, de consistance assez dure, résistante et élastique ; vu le faible volume de la tumeur à ce stade, il est exceptionnel de pouvoir constater de la fluctuation nette.

Si le loucher rectal donne quelques renseignements sur

le siège, la forme, la consistance, et même, dans une certaine mesure, la mobilité de la tumeur, il n’en est pas moins un moyen d’examen bien inférieur à l’exploration vaginale. Mais celle-ci n’est pas utilisable dans les cas qui nous occupent. Elle seule pourrait donner des notions précises sur les connexions exactes de la tumeur, les rapports avec T utérus et les organes voisins.

b . Tumeur abdominale. — A cette période, le toucher rectal qui, dans le premier stade, constitue à peu près l’unique ressource du clinicien, devient négatif. Par contre, il devient aisé d’atteindre la tumeur par l’exploration abdominale.

A la vue , le ventre apparaît plus ou moins augmenté de volume, comme dans les grossesses. Il a la forme d’un ovoïde, dont le point culminant, souvent latéral au début, tend à gagner la ligne médiane. Les flancs ne sont pas étalés. Quand la tumeur acquiert un volume considérable, elle déplisse l’ombilic et distend les téguments, sous lesquels serpentent des veines dilatées.

La palpation est très utile. Tandis que souvent, chez la femme adulte, l’épaisseur considérable d’une paroi abdominale surchargée de tissus adipeux, rend inefficace l’examen par le palper, il est tout à fait exceptionnel chez l’enfant que l’on se heurte à de pareils obstacles. Aussi, la main, explorant doucement la tumeur, pourra-t-elle en reconnaître les limites, en apprécier la consistance, y rechercher la fluctuation, établir si la surface est lisse ou présente au contraire des bosselures. On trouve généralement des limites nettes, une surface unie, une consistance ferme et élastique. Si le kyste est union paucil oculaire et si les dimensions de la poche principale sont suffisantes, on perçoit aisément la sensation de flot.

La palpation permet encore de mobiliser la tumeur, tout au moins dans le sens transversal, d’étudier son degré d’indépendance et de mobilité. •

La j)ercussion décèle au niveau du kyste une matité qui

se perd en bas, derrière le pubis, qui est limitée en haut, par une ligne courbe à concavité inférieure. Les flancs, sont sonores ; les zones de sonorité et de matité ne subissent pas de modification, quand on fait changer la position de la petite malade.

Dans aucune de nos observations, Y auscultation ira permis d’entendre des frottements péritonéaux ou des souffles vasculaires.

Marche — Durée — Complications.

Excepté dans les cas qui s’accompagnent de complications, le kyste ovarien nous paraît évoluer, dans le jeune âge, avec une remarquable lenteur. Après être resté latent, durant une longue période, il met ensuite des années, le plus souvent, à atteindre un volume important.

Il nous a semblé également que son évolution n’entraînait guère de troubles généraux. En aucun cas, on n’a signalé de cachexie prononcée, de faciès ovarien ; jamais, t non plus, l’examen histologique des pièces n’a décelé la présence de cellules épithéliomateuses.

Malheureusement, il est fréquent de voir survenir des complications ; et par leur soudaineté, par la gravité des accidents qu’elles peuvent entraîner, l’allure de l’affection se trouve alors profondément modifiée.

De ces complications, lâ plus fréquente certainement est la torsion du pédicule. Suivant qu’elle est complète ou incomplète, l’aspect clinique varie.

a). — La torsion complète se traduit essentiellement par un syndrome péritonéal avec accidents réflexes, d’apparition soudaine et d’allure fort grave. La petite malade est prise brusquement d’une très violente douleur abdominale. En quelques instants, la respiration devient saccadée, le pouls s’ac-

célère, le faciès s’altère. Il survient des nausées, des vomissements, des sueurs froides : ce sont là les phénomènes réflexes. Au bout de quelques heures, on voit entrer en scène les signes de péritonite : vomissements porracés, ballonnement du ventre, constipation, élévation thermique ; tous accidents de signification grave, qui commandent l’intervention hâtive.

b) . — Dans la torsion incomplète, le début est à peu près le même, quoique moins violent.

Les phénomènes réflexes surtout sont moins marqués. Bientôt les accidents s’atténuent et tout rentre dans l’ordre. Ces crises peuvent se répéter, séparées par des intervalles de repos. Machard les a vues, dans un cas, se reproduire périodiquement chaque mois, chez une fillette non réglée; il les rattache, nous l’avons déjà dit, à une sorte d’état prémenstruel.

A ces crises peu graves, séparées par des périodes de silence, on peut donner deux explications : ou bien la torsion s’accroît à chaque crise, ou bien elle disparaît après la crise pour se reproduire à la prochaine.

Les autres complications possibles sont, comme chez l’a-

dulte : la suppuration du kyste, sa rupture, la péritonite partielle ou généralisée, l’ascite, les épanchements pleuraux, F occlusion intestinale. Cette dernière, seüle, a été observée chez Tentant. Dans un cas que nous rapportons, elle a été particulièrement aiguë et a fait errer le diagnostic.

Pronostic.

Deux facteurs entrent en ligne pour le pronostic des kystes ovariens.

â) La nature propre de la tumeur, sa variété histologique, ses transformations cancéreuses possibles.

b) Le danger des complications et des accidents de compression.

Chez h enfant, il semble que l’aptitude du néoplasme à se cancériser, soit nulle ou très peu marquée, beaucoup moins accentuée, dans tous les cas, que chez l’adulte. Par contre, les complications, particulièrement la torsion pédiculaire, sont très fréquentes.

Il en résulte que la possibilité d’accidents brusques à évolution grave doit toujours faire réserver le pronostic, mais que celui-ci est relativement bénin en l’absence des complications. En outre, le pronostic tardif après l’ablation du kyste sera bien meilleur que chez l’adulte. La récidive s’observera beaucoup plus rarement.

Diagnostic.

Chez les jeunes enfants, les tumeurs abdomino-pelviennes se rencontrent peu souvent ; et celles de F ovaire sont particulièrement rares, du moins en tant que tumeurs cliniquement appréciables.

On songera à la possibilité d’un kyste ovarien à cet âge. Pour arriver à le diagnostiquer avec quelque fermeté, on aura peu à compter sur les symptômes fonctionnels de l’affection; 'le clinicien devra surtout se baser sur les renseignements que lui aura procurés une exploration physique rigoureusement conduite.

Les conditions du diagnostic sont différentes selon le stade de l’affection, et nous envisagerons, à ce point de vue, deux

cas bien distincts :

1° Kyste à siège pelvien.

2<: Kyste devenu abdominal.

A. — La tumeur est pelvienne.

Elle pourra longtemps passer inaperçue. Mais, lorsque l’attention aura été attirée de son côté, si le toucher rectal combiné décèle sa présence, son identification sera relativement facile. Les tumeurs pelviennes que Ton peut rencontrer à cet âge sont en effet bien peu nombreuses. Les néoplasmes de l’utérus sont exceptionnels ; leur consistance est beaucoup plus dure, leur mobilité moins grande. De même pour la rétroflexion utérine, très rare d’ailleurs elle aussi.

Surtout dans les cas de torsion pédiculaire, mais quelquefois aussi en dehors de celle complication, on aura à faire le diagnostic avec les affections inflammatoires du petit bassin. Elles siègent soit sur les annexes, ce qui est rare, soit sur l’appendice en position pelvienne, ce qui pourra se rencontrer plus souvent. Quand elles présentent peu d’acuité, à la suite de crises aiguës, ayant laissé un reliquat, elles peuvent offrir de grandes ressemblances avec un kyste pelvien avec torsion incomplète, revenu au repos. Dans les formes aiguës, elles simulent la torsion complète. Ces diagnostics sont particulièrement malaisés. On étudiera avec soin la marche de l’affection. On cherchera, autant que faire se peut, à reconnaître le degré de mobilité, il sera plus grand pour le kyste. Par contre, la douleur provoquée sera plutôt moins marquée. Enfin, une hypothèse à envisager sera celle d’un kyste hydatique pelvien, développé dans le ligament large. Toutefois on n’en a jamais observé chez l’enfant.

B. — La tumeur a envahi l’abdomen.

Il devient alors plus facile d’en reconnaître les caractères physiques, que nous avons énumérés plus haut.

Avant tout, il convient d’éliminer une cause d’erreur toujours possible : la rétention d’urine, la distension vésicale. On ne devra donc jamais omettre de pratiquer le cathétérisme de la vessie.

Cela fait, les renseignements donnés par l'exploration étant recueillis, il faudra encore tenir compte de révolution de la tumeur, dans le cas, peu fréquent d’ailleurs, où son existence serait connue depuis quelque temps : Le développement du kyste ovarien se faisant évidemment de bas en haut.

L’affection qui, chez l’enfant, peut le plus souvent être diagnostiquée dans des conditions un peu analogues, celle qui prête le plus à confusion, par ses caractères, et beaucoup plus encore par sa fréquence, c’est la péritonite tuberculeuse, surtout dans sa forme ascitique et enkystée. Dans la tuberculose du péritoine, cependant, la tumeur est généralement moins régulière, l’exploration du ventre est plus douloureuse ; on pourra rencontrer des masses solides, des gâteaux épiploïques. Presque toujours il y a de l’ascite au niveau des flancs. L’état général est plus altéré, il y a de l’élévation thermique, et souvent l’exploration des poumons y décèle des lésions tuberculeuses. Mais ces caractères ne sont pas toujours très marqués. Dans notre observation inédite, le doute à cet égard était permis.

On aura encore assez souvent à éliminer l’hypothèse d’un kyste hydatique développé par exemple dans le foie ou la rate. Ces tumeurs ont pris naissance dans l’abdomen supérieur : généralement, même quand elles sont volumineuses, on sent l’hypogastre et le pelvis libres au-dessous d'elles. Mais l’erreur est quand même très facile ; elle le sera encore plus, lorsque le kyste s’est développé dans le mésentère.

Les tumeurs liquides du rein, telles que l’hydrohéphose, ont un point de départ, une évolution, un aspect symptomatique, qui leur sont assez spéciaux.

11 sera parfaitement inutile de songer, croyons-nous, à la possibilité d’un néoplasme abdominal. Quant aux tumeurs liquides, aux abcès de la paroi abdominale, nous ne les signalons *que pour mémoire: un examen correct doit les faire aisément différencier des affections intra-abdominales.

En somme, dans la grande majorité des cas, l’affection qui pourra simuler chez l’enfant un kyste de l’ovaire sera la tuberculose péritonéale. C’est là la cause d’erreur la plus fréquente ; il faudra savoir l’éviter. .

Le diagnostic des complications , facile quand l’existence de la tumeur était antérieurement connue, présentera dans le cas contraire des difficultés presque insurmontables. Il sera souvent impossible de rattacher une occlusion aiguë à sa véritable cause ; la torsion sera aisément confondue avec une quelconque des affections aiguës, se traduisant par un syndrome péritonéal : appendicite, étranglement interne, colique hépatique ou néphrétique, etc.

On pourra enfin chercher à déterminer la variété du kyste. Les dermoïdes sont relativement petits, leur évolution est très lente, ils sont assez souvent sensibles en dehors de toute complication.

Les kystes mucoïdes deviennent plus volumineux. Le caractère uni ou bosselé de leur surface, la plus ou moins grande netteté de la fluctuation, permettront de présager s'ils sont pauciloculaires. ou à poches multiples.

L'examen de la mobilité, l’étude des troubles douloureux et fonctionnels, feront juger de l’existence possible d’adhérences aux organes voisins.

Notons enfin que le chirurgien a encore deux ressources pour arriver au diagnostic : la ponction, pas toujours concluante et parfois dangereuse ; l’incision exploratrice, qui sera l’ultime et le plus efficace moyen pour lever les doutes.

1° Traitement médical.

Le traitement employé contre les kystes de l’ovaire peut être médical ou chirurgical.