OBSERVATION IV

Heurtaux (de Nantes). Gazelle des hôpitaux de Paris, 20 août 1889 — 858-861.

Kyste sous-péritonéal, probablement d’origine ovarique. Ablation. — Guérison.

Le titre de kyste sous-péritonéal me paraît seul convenir au cas dont je vais relater l’histoire.

Ce n’était pas un kyste du ligament large; la tumeur ne s’enfonçait pas profondément dans la cavité pelvienne, et c’est tout au plus si une partie du feuillet postérieur du ligament large droit, attiré en haut, contribuait à recouvrir, dans une bien faible étendue, la partie inférieure du kyste.

S’agissait-il d'un kyste du mésentère développé dans le mésocæcum ou dans le mésocôlon droit? Le siège de la tumeur pourrait y faire songer ; mais la nature du liquide et l'aspect des parois n'étaient pas faits pour corroborer cette opininion. Le liquide extrait au moment de l’opération était visqueux, brun chocolat, en un mot tout à fait comparable à celui que l’on trouve communément dans les kystes ovariques, et les parois étaient bien telles qu’on les rencontre dans ce genre de tumeurs. Malheureusement, l'examen microscopique n’a puêtre faitàätemps; quand

on s'en est ocçupé, le tissu avait subi une altération putride trop avancée,

Par la nature du liquide extrait de la poche et malgré son siège insolite, la tumeur semblait donc se rattacher aux kystes de l'ovaire. Mais une difficulté se présente : l'ovaire correspondant, tout à fait sain, ainsi que latrompe, libre d’adhérences, indépendantes de la tumeur, se trouvaient à la partie inférieure et antérieure de celle-ci. En tenant compte de ces diverses particularités, on se trouve conduit à cette supposition que le kyste avait peut-é're pris naissance dans un de cesovairessurnuméraires ou accessoires dont l'existence n’est pas très rare. Je me borne à énoncer cette hypothèse non susceptible de démonstration.

Le terme de kyste sous-péritonéal, qui ne préjuge ni la nature, ni le point de départ de la tumeur, me semble donc suffisamment justifié. Les caractères cliniques et les incidents opératoires ont présenté, COmme on va le voir, des particularités assez exceptionnelles.

La veuve G..., 25 ans, domiciliée à Clisson, m'est adressée par le D” Doussain, le 16 mai 1887, pour une tumeur du ventre et fournit les renseignements suivants :

D'une santé toujours bonne, mariée à 20 ans, elle a eu deux enfants, le premier, onze mois après son mariage ; le deuxième, dix-huit mois plus tard. Tous les deux sont morts en bas âge. Cette femme est devenue veuve il y à un peu plus d’un an.

Depuis environ deux ans, la malade a remarqué une augmentation progressive de volume du ventre, survenue sans aucune cause apparente et sans altération de la santé générale. Les règles ont manqué les deux derniers mois; jusque là elles avaient été normales. Point d'amaigrissement ; pas d’enflure des jambes ; digestions régulières.

Le ventre seul doit donc fixer l'attention.

L’abdomen volumineux présente 1"10 de tour au point le plus saillant qui correspond à l’ombilic. Il renferme manifestementunetumeur molle, fluctuante, qui semble le remplir presque entièrement sauf vers le flanc gauche.

La forme de cette tumeur n’est pas parfaitement régulière ; dans la région comprise entre l'or bilic et le pubis, il existe, en effet, une saillie plus forte, comme si une masse arrondie était surajoutée en ce point à la surface de la tumeur. Une sorte de sillon ou de dépression sépare, à gauche et en haut, cette bosselure du reste de la tumeur. Dans cette

dépression, qui comprend l’ombilie, une percussion superficielle donne

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une sonorité très nette qui se continue avec la sonorité du flancgauche ;

- Mais si au préalable, on exerce une certaine compression aveclesdoigts

posés à plat, on a la sensation d’une sorte de gargouillement comparable à celui d’une hernie dont on opère la réduction, et on tombe sur une surface ferme, absolument mate. Quand la pression cesse la sonorité superficielle reparait aussitôt. Ainsi, une anse intestinale semble s’interposer entre la paroi abdominale et une partie de la tumeur; etle reste de la masse intestinale paraît rejeté à auche, où l’on trouve de la s5norité, tandis que le flanc droit est d’une matité absolue.

Les mains appliquées largement sur le ventre, ne parviennent pas à déplacer sensiblement la tumeur, ce dont on n’a pas lieu de s'étonner, vu la tension des parois abdominales. Dans ces explorations, on sent une fluctuation très nette dans toute l'étendue de la tumeur.

Par le toucher vaginal, on trouve l'utérus assez mobile, sa paroi antérieure paraît augmentée de volume, et l’on se demande si cela tient à la coexistence d’un fibrome ou d’une tumeur fibro-kistique de l'utérus. Les culs-de-sac du vagin sont tous libres.

Le toucher rectal ne fournit aucun renseignement particulier.

Je propose une opération à la malade, qui n’est pas immédiatement

“acceptée.

Le 9 juin, la veuve G. revient me voir. Les conditions générales n’ont pas changé, mais la tumeur a augmenté de volume, le ventre mesure actuellement 1°,15 de tour. La malade se résigne à l'opération.

- Opération pratiquée le 23 juin 1887, avec l'assistance de MM. les D's Malherbe et de Larabrie. — Après une injection préalable de 1 centigr. de chlorhydrate de morphine la malade est soumise aux inhalations chloroformiques et la vessie vidée par cathétérisme. Le ventre est soigneusement lavé et rasé, et l’on prend les précautions antiseptiques les plus minutieuses,

Incision médiane de la paroi abdominale, commençant à deux travers de doigts au-dessous de l’ombilic en s’arrêtant à environ quatre centimètres du pubis.

Lorsque le péritoine est ouvert, la surface du kyste nous offre un aspect particulier qui nous frappe aussitôt : dans toute la partie visible, la tumeur semble revêtue d’un feuillet séreux, assez mobile, et tout

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d'abord nous ne comprenons pas le motif de cette disposition. La main, introduite avec ménagement entre la paroi abdominale et le kyste, pour rechercher s’il existe des adhérences et déterminer les connexions de la tumeur, rencontre bien vite à gauche un obstacle qui l’arrête. À droite, la main s’avance plus loin, mais elle est encore arrêtée dans une sorte de cul-de-sac, qui répond en bas, à la partie moyenne de la fosse iliaque et remonte suivant une ligne verticale jusqu’au voisinage du foie.

Le gros trocart étant plongé dans le kyste, on extrait cinq litres d'un liquide visqueux, couleur café, analogue à celui de la plupart des kystes de l’ovaire. |

A la suite de cette évacuation, la tumeur étant considérablement réduite de volume, on explore le ventre avec plus de facilité et on reconnait la cause des particularités mentionnées tout à l'heure.

Le kyste n’est pas libre dans la cavité du ventre. Il s’est développé sous le péritoine ; et comme l’incision faite aux parois du ventre est certainement insuffisante pour continuer l’opération, on la prolonge jus-

qu'au milieu de l’épigastre, en contournant à gauche la cicatrice ombi-

licale. On peut alors déterminer complètement les rapports de la

tumeur avec les organes voisins : le cæcum, avec son appendice vermiculaire, se montre rejeté bien à gauche de la ligne médiane et appliqué étroitement sur le kyste ; le côlon ascendant a éprouvé le même déplacement, mais à un degré moindre vers son extrémité supérieure, en sorte que l’angle formé par le côlon ascendant et le côlon transverse occupe la ligne médiane presque. A cette partie du gros intestin, au côlon ascendant et à la moitié droite du côlon transverse, était due la sonorité trouvée avant l'opération dans la région ombilicale et se continuant vers le flanc gauche. Voici en effet quelle était, par rapport au kyste, la situation exacte de cette portion du gros intestin; en bas et à gauche, le ccum fortement déjeté au delà de la ligne médiane ; plus haut, le côlon ascendant se dirigeant obliquement vers l’ombilis ; à l'ombilic, l'angle du côlon ascendant avec le côlon transverse ; de l’ombilic vers leflanc gauche, plus de la moitié du côlon transverse. Telles étaient les portions du'gros intestin qui concouraient à la formation de cette Zone sonore, s’avançant comme un promontoire entre la tumeur et

les parois du ventre. Ces parties d’intestin étaient appliquées sur le

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kyste et immobiles, par suite de l’écartement des feuillets de leurs mésentères. Entre le cæcum et le côlon ascendant, d’une part, et le côlon transverse, d’autre part, existait un espace triangulaire où s'insinuait une portion de l'intestin grêle.

À la partie antérieure du kyste, une anse d’intestin adhère à la tu neur.

La base de la tumeur naturellement fort large, occupe pour ainsi dire toute la hauteur de la paroi postérieure de l'abdomen. En haut, elle s’avance jusqu’au bord postérieur du foie, sous lequel même elle s’insinue. En bas, le kyste a modifié la disposition du ligament large; le feuillet postérieur a é‘é attiré par la tumeur, mais le ligament large n'est pas complètement effacé. On trouve, en bas et en avant, l'ovaire droit avec sa trompe, complètement sains et indépendants de la tumeur. A droite, le kyste se confond, comme nous le disions tout à l'heure, avec la partie moyenne du flanc; à gauche il dépasse un peu la colonne vertébrale.

À ce moment de l'opération, on se rend un compte exact de la situation et des rapports du kyste, et l’on se demande s'il sera pos-ible d’en faire l’extraction complète. L'opération radicale est tentée néanmoins.

La portion de péritoinequirecouvrelekyste etluiconstitueenavantune sorte d'enveloppe est siétendue quelle serait beaucoup trop grande pour la surface à tapisser après l'opération. Pour obvier à cet inconvénient, à la partie antérieure de la tumeur on trace deux incisions semi elleptiques circonscrivant un lambeau péritonéal, à grand diamètre vertical, qui sera sacrifié. À partir de ces deux incisions, on dissèque le kyste, en dedans et en dehors, tantôt avec le bistouri tantôtavec le thermo-cautère, de préférerce avec le dernier intrument. Tcutes les fois que la chose est possible on procède par énucléation; mais cette dernière manœuvre n’est applicable que dans une faible étendue, à cause de l'intimité des

connexions établies entre les parois du kyste et le feuillet péritonéal qui

les recouvre. À mesure que l’on se rapproche de la base de la tumeur,

le tissu interposé est plus dense, en sorte qu'on est contraint d'user d'une grande prudence pour mener à bien cette dissection sans pénétrer dans la cavité du kyste et sans léser les organes voisins. Parmi ceux-Ci, il faut particulièrement mentionner la veine cave inférieure,

qu’il fallut dénuder dans une étendue de #4 à 5 centimètres. Pour dissé-

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quer avec plus de précision les parties profondes du kyste et cotoyer ses parois je me suis bien trouvé de la manœuvre suivante : ayant fait au kyste une ouverture assez large, j'ai intrcduit dans sa cavité la main et l’avant-bras. ce qui m'a permis de suivre avec netteté la marche de l'instrument, tantôt maintenant les doigts appliqués à plat à la face interne du kyste, tantôt prenant à pleines mains sa paroi et l’attirant pour en faciliter la dissection et le décollement. L

Enfin la tumeur put être entièrement enlevée; mais ce travail a été laborieux, surtout du côté du ligament large et au niveau du bord porteur du foie. Dans ces deux régions, les connexions du kyste étaient plus intimes, et il s’y trouvait des vaisseaux nombreux et d’un gros calibre, notamment un certain nombre de sinus veineux très volumineux. Au cours de la dissection, chaque vaisseau était saisi avant d’être divisé, En dehors des deux régions que je viens de mentionner, les vaisseaux étaient petits et espacés. Des ligatures au catgut ont été placées sur tous.

Quand l’hémostase fut assurée, on lava avec la solution phéniquée au 40e la cavité du large foyer ; les intestins furent remis en place et les parois du ventre suturées à l’aide de 10 points de suture profonde (dont 4 fixés avec des boutons perforés) et de très nombreux points superficiels. La plaie étendue produite par la dissection de la tumeur devant nécessairement fournir une abondante exsudation séro-sanguinolente, deux gros drains parallèles furent laissés en place; leur extrémité profonde plongeait dans le foyer, l’autre fut fixée à la partie inférieure de la plaie du ventre. Le trajet intra-abdominal des tubes avait 33 centimêtres. Pansement antiseptique : lavage avec la solution de sublimé, bande d’iodoforme, gaze iodoformée, jute phéniquée; large pièce d’ouate et bandage de corps.

L'opération avait duré deux heures 1/4; et pendant une heure 1/4 en- -

viron presque toute la masse intestinale, déjetée à gauche etenveloppée dans des serviettes imbibées d’eau chaude avait été maintenue hors du ventre par M. le docteur Malherbe. Le foie est resté sous nos yeux exposé à l'air par toute sa face inférieure, pendant une bonne partie de l'opération.

Les suites de cette opération n'ont pas été simples. Il serait fastidieux

êt Sans intérêt de rapporter jour par jour les moindres détails. Je me

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bornerai à esquisser les taits principaux; et avant de parler des accidents qui se sont succédés je dois mentionner de suite comment a été dirigé le traitement de la plaie.

Le premier jour les drains ont peu donné; mais le 3° jour surtout, l'écoulement séro-sanguinolent a été considérable, assez pour nécessiter le changement des pièces du pansement.

Le 29 juin, six jours après l'opération, ablation des sutures profondes. Le 3 juillet, on enlève les sutures superficielles et l'un des tubes ; le 7 juillet le second tube est enlevé. Dès le surlendemain, l’orifice qui livrait passage aux tubes est cicatrisé.

Quant aux accidents survenus après l'opération ils se sont montrés le troisième, le quinzième et le soixante-sixième jour.

Le jour même de l’opération (23 juin) se passe assez bien. Le choc opératoire est presque nul ; le visage est naturel ; les urines évacuées toutes les six heures avec la sonde sont assez abondantes ; dans la soirée la température est à 38°2 et le pouls à 112.

Le lendemain même situation.

Le troisième jour (25 juin) dans l’après-midi, il paraît se produire une poussée de péritonite : vomissements alimentaires et bilieux abondants, ventre ballonné un peu douloureux, visage fatigué, mais non grippé. Le pouls s'élève à 130 pulsations. Un large vésicaloire est de suite appliqué transversalement sur la région de l'épigastre. On fait une légère injection de morphine. Régime : grog chaud, bouillon, champagne.

Le quatrième jour les vomissements sont nombreux et il s’y joint une diarrhée abondante et fétide. Considérant cette évacuation comme favorable peut-être, on ne fait rien pour l’arrêter ; on se borne à denner matin et soir un 1/2 lavement à titre de lavage intestinal.

Le cinquième jour, amélioration très sensible ; les vomissements et les garde-robes ont cessé ; le ventre est moins ballonné et la sensibilité dont il était le siège a à peu près disparu. Le pouls est redescendu à 104 pulsations.

Cette amélioration a progressé les jours suivants. Le pouls descend à 88 pulsations ; la malade demande à manger et à se lever ; mais par mesure de prudence, on lui assigne le dix-septième jour, comme terme

de son repos au lit,

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Or, le 75° jour, sans aucune cause appréciable, la malade est reprise de fièvre et d'une diarrhée abondante, que l’on combat avec le bismuth et le laudanum.

Le 9 juillet, le pouls est à 140 ; la température est montée à 39°5. Les évacuations abondantes et fréquentes, amènent un affaiblissement considérable ; elles ne contiennent pas de pus. On donne du lait écrémé additionné d’eau de chaux et une dose quotidienne de 12 grammes de bismuth. En outre du lait, on fait prendre une assez forte quantité de champagne et de grog.

Enfin après 8 jours de durée, la diarrhée cesse complètement ; elle est même suivie d’une constipation persistante, que l’on est contraint de combattre par des lavements.

Dans les 5 semaines qui suivent (du 16 juillet au 20 août), la situation n’est pas absolument satisfaisante. La malade reste faible et maigre, elle n’a point d’appétit. Le pouls conserve toujours de la fréquence, et à partir de 4 heures ou 5 heures de l'après-midi, cette fréquence est plus marquée (entre 112 et 120). Cependant la température est peu élevée, car le soir elle oscille entre 35°5 et 38°2. Jamais de frissons ni de sueurs.

On se demande s’il n'existe pas en un point quelconaue du ventre un foyer phlegmasique, susceptible d'entretenir cet état ; mais un examen attentif, renouvelé de temps à autre, ne révèle rien ; le ventre est plat, souple, on n’y trouve aucun point douloureux ; au toucher vaginal, les culs-de-sac sont libres, l'utérus se montre toujours un peu gros comme au début, mais il est mobile et indolore. Rien non plus au toucher rectal.

Du 20 au 28 août, amélioration très marquée ; le visage devient bon, les lèvres et les gencives plus colorées, le sommeil est parfait, la malade reprend la gaité et demande à manger et à se lever, le pouls varie de 100 à 108, la température oscille entre 3608 et 37°5. Tout semble présager un rétablissement détinitif.

Le 28 août au matin (66e jour) la malade est prise de ccliques très vives, accompagnées d’une perte ce sarg abondante ; et, après trois ou quatre heures de souffrances, elle expulse un fœtus de 15 centimètres (ayant par conséquent environ trois mois). Ce fœtus est macéré et flasque ; sa mort doit remonter à plusieurs semaines. Les membranes de l’œuf sont expulsées en même tenps,

Immédiatement et les jours qui suivent on fait des injections vaginales antiseptiques au sublimé, à 1/2000c.

À partir de ce jour, la santé s’est promptement améliorée et consolidée. La malade est retournée chez elle dansles premiers jours d'octobre.

Ayant eu récemment l’occasion de la revoir (décembre 1888) je l'ai trouvée avec les apparences de la santé la plus florissante. Les rè-

gles viennent régulièrement ct avec leur abondance ordinaire.

OBSERVATION V (Bérard et Patel)

(3 octobre 1{05) Congrès de chirurgie

Kyste uniloculaire ovarique, inclus dans le ligament large, ayant dédoublé le mésocôlon iliaque. Ablation de la poche- Résection de vingt-cinq centimètres d’S iliaque. Guérison.

M'e J. 46 ans, entre à l'hôpital de la Croix-Rousse, salle Sainte-Cathe rine, service de M. Bérard, le 15 juin 1905 pour une tumeur abdominale qui existe depuis longtemps, mais qui ces derniers temps, a déterminé des troubles fonctionnels sérieux.

Dans ses antécédents héréditaires, on note que son père et sa mère sont morts tous deux de maladie de cœur: un de ses frères est mort également cardiaque.

Personnellement, la malade a eu la scarlatine à l’âge de dix ans, deux attaques de fièvre paludéenne à douze et treize ans. Elle a été réglée à l’âge de douze ans, jamais bien régulièrement. A dix-sept ans, signes de chloro-anémie. Elle fut soignée, à l’âge de vingt-cinq ans, pour une maladie de cœur, et pour des métrorrhagies à répétition, attribuées à sa cardiopathie; plusieurs curetages ne les ont pas fait disparaître. Jusqu'à la ménopause, les pertes ont été à peu près continues.

A quarante quatre ans, les règles cessérent et la malade s’aperçut que son ventre grossissait insensiblement, d’une façon uniforme ; elle n’en fut pas gênée tout d’abord ; mais depuis quelques temps survint une constipation opiniâtre, résistant à tous les purgatifs et lave-

ments.

Aujourd’hui, cette femme a bon aspect, bon teint, pas d’amaigrissement, pas de température. Elle n’accuse d’autres troubles fonctionnels que de la pesanteur abdominale, et une constipation inquiétante. Il n’y a que peu de douleurs. Pas de troubles de la miction ; les urines sont claires, sans albumine. Il n’y a aucune perte vaginale.

L'examen du cœur pratiqué par M. Mollard, médecin des hôpitaux, a révélé un souffle d'insuffisance mitrale ; la lésion valvulaire est parfaitement compensée et n’interdit pas l’anesthésie.

L'examen de l'abdomen montre un ventre augmenté de volume, plutôt saillant en avant ; pas de distension abdominale, ou de circulation collatérale. La palpation démontre l’existence d’une tumeur fluctuante, volumineuse, remontant bien au delà de l’ombilic, non douloureuse, mate au niveau de la région ombilicale. Les flancs sont sonores et la matité ne se déplace pas. On perçoit cependant, sur le sommet de la tumeur et se déplaçant avec elle, une sorte de cordon dur, un peu bosselé, donnant bien l'impression du gros intestin.

Le toucher vaginal montre un col utérin abaissé, entr'ouvert, immobile ;: le palper et le toucher combinés révèlent l'utérus plaqué contre la symphyse pubienre, le fond déjeté à droite, la tumeur en est indépendante ; on perçoit la fluctuation et on se rend aisément compte que le ligament large gauche ést complètement envahi.

On pose le diagnostic de kyste de l'ovaire, inclus dans le ligament large avec adhérence de PS iliaque à la tumeur, et on décide une intervention, la cardiopathie ne contre-indiquant pas l’anesthésie.

Opération le 17 juin 1905 (M. Bérard). Anesthésie à l’éther ; position de Trendenlenburg avec peu d'inversion, en raison du volume de la tumeur. Laparotomie sous-ombilicale médiane ; on reconnaît, aussitôt après l'ouverture du péritoine, la paroi blanchâtre du kyste, sillonnée de vaisseaux ; ponction au gros trocart ; on évacue ainsi dix à douze litres de liquide séro et muco-hématique contenu dans une poche principale, tapissée de petits kystes secondaires. On peut attirer alors la poche ; mais, dès le début de sa décortication, on s'aperçoit vite que le kyste est inclus dans le ligament large; au sommet on trouve VS iliaque, qui le coiffe, et qui adhère entièrement à lui, son méso ayant été dédoublé par la tumeur.

On incise les différentes couches qui recouvrent le kyste, à distance

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de l'intestin, et en essayant de ménager au maximum son méso. Le plan -de clivage est trouvé aisément ; le décollement se fait bien, sauf une hémostase assez difficile. La paroi du kyste est ainsi isolée, et on constate qu’il y a un pédicule formé par la trompe gauche et par de gros vaisseaux ; il s’agit bien d’un kyste inclus dans le ligament large. Le premier temps effectué, on revient à l'S iliaque et on voit que celle-ci est partiellement ou complètement dépourvue de son méso sur une longueur de 25 centimètres ; il n’y à aucune chance d'espérer une nutrition suffisante pour ce segment intestinal. L’entérectomie est aussitôt décidée. Coupé entre 2 pinces, l'intestin est réuni bout à bout par une suture au fil de soie, faite suivant le procédé classique à deux plans : suture du méso.

Après cette incision, il est impossible de recouvrir de péritoine toutes les surfaces cruentées, car la loge laissée par le kyste est considérable. De façon à éviter une fistule intestinale ultérieure, en plaçant au contact immédiat de l'intestin suturé la gaze du tamponnement, on ramène le grend épiploon en avant de l’anse suturée, et on place dans la cavité dépéritonisée des mèches de gaze autour d’un drain.

Suture de la paroi abdominale.

Suites opératoires. La température n’a pas dépassé 3801, maximum atteint le soir même de l'opération.

La malade n’a eu aucune réaction péritonéale ; à signaler au troisième jour une légère hématurie, dont il a été impossible de retrouver la cause. La mèche a été retirée le 2° jour, puis remplacée par un drain; l’écoulement de liquide péritonéal a été assez abondant ; aucune alerte du côté de l'intestin. Le rétablissement du cours des matières s’est fait rapidement ; la malade quittait l'hôpital le 4 juillet, soit 15 jours après l’opération.

Examen de la paroi du kyste (pratiqué par le P' agrégé Paviot). Supporté par une épaisse gangue de faisceaux conjonctifs festonnés, on voit un épithélium cylindrique, en une seule couche, faisant de temps à autre, soit des saillies, soit des dépressions, où les cellules chevauchent, imbriquéesles unes sur les autres ; dispositif analogue à celui des kystes papillaires. Puis çà et là, peu profondément, dans le voisinage de la ligne épithéliale de revêtement continu, on voit de petites cavités rondes à

revêtement cylindrique en pleine gangue conjonctive.

La malade a été revue le 25 septembre ; elle se déclare complètement guérie. Elle a repris toutes ses occupations. La paroi abdominale est

solide. Aucune menace d’éventration.