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maloires était de ramollir le tissu cellulaire du paramètre et de faciliter ainsi à la tumeur le clivage du ligament large? Cet auteur a fait jouer un rôle bien trop secondaire aux causes prédisposantes d'ordre anatomique. De ces causes nous nexaminons que les anomalies numériques où topographiques, dont l'influence paraît nette dans quelque cas. Rencontrés dans la proportion de 4 0/0 les ovaires surnuméraires peuvent occuper un siège variable. Formant parfois un vérilable et troisième ovaire, ou appendus à lorgane principal au niveau du hile, ils peuvent occuper, plus indépendants, une région quelconque du ligament large. Leur genèse est assez complexe, soit qu'ils résultent de cellules germinalives formées en dehors de l’éminence génitale, les éléments formés se développant pour leur propre compte en un point quelconque du ligament large; soit qu'ils représentent des fragments de tissus ovariens séparés de lovaire par un mécanisme quelconque au cours de la migraticn; lanomalie peut se produire par torsion, élongation, division de l'ovaire par une bride péritonéale, Stolz a trouvé 39 cas de ces ovaires surnuméraires, ayant donné lieu à des tumeurs Gvariques. Sur ces 39 tumeurs, 10 sont kystiques. Brigidi, dans un mémoire paru en 1896, dans les « Annali di osletricia e ginecologia », voit dans les anomalies numériques el l'ectopie ovarienne, le substratum anatomique du processus, aboutissant à la formation de kystes inclus. Nous extrayons de son travail les considérations suivantes:

I. — Les femmes atteintes de kystes intraligamentaires sont très souvent stériles et il ne saurait en être autrement dans le cas d'eclopie ovarienne sous-péritonéale bilatérale.

IT. — Dans ces mêmes cas d’ectopie bilatérale, on peut observer deux tumeurs kystiques, volumineuses toutes les deux, ou encore l’une volumineuse et l’autre petite.

[IT — On peut entore trouver d’un côté un kyste plus ou moins gros et de l’autre côté un ovaire rudimentaire, diffi-

cile à trouver à cause du péritoine qui le recouvre, soit

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encore labsence de l'ovaire par suite d'aplasie ou datrophie très avancée,

IV. — L'ectopie ovarienne sous-péritonéale peut être unilatérale, Dans ce cas, la femme peut avoir eu des enfants avant que l'ovaire ectopié n'ait subi la transformation kystique. Si les deux ovaires devenaient kystiques, on aurait d'un côté un kyste ovarique commun et du côté de l’ectopie, un kyste intraligamentaire.

V. — Lorsqu'il existe entre les feuillets du ligament large des germes ovariques séparés de l'ovaire ou des ovaires surnuméraires donnant naissance à des tumeurs kystiques, on peut observer des kystes intraligamentaires, en méême Lemps que des ovaires en situation normale. Il peut y avoir encore un kyste intraligamentaire en même temps qu'une (ransformation kystique de l'ovaire normal du méême côlé; el si le kyste inférieur en se développant entre lés feuillets du ligament l'arge, vient à rejoindre l'ovaire Kkystique, situé au-dessus de lui, les deux tumeurs peuvent se fusionner et en imposer pour un kyste provenant de l'ovaire normal, disséquant et séparant les feuillets du ligament large. Si les germes ovariques ou les ovaires surnuméraires renfermés dans le ligament large subissent la dégénérescence kystique, il peut arriver que l'ovaire normalement silué au-dessous soit repoussé en haut par le kyste intraligamentaire qui se présente alors surmonté de l'ovaire

normal.

Malheureusement l’anatomie ne nous donne que peu de renseignemeénts au sujet de cette éctopie sous-péritonéale. Non signalée dans les traités les plus modernes, peut-être faut-il la considérer comme une représentation de ce que le professeur Poirier a décrit sous le nom de bourses ovariennes. « De l’encapuchonnement de l'ovaire par le péritoine qui entoure spécialement l’ampoule tubaire résulte la formation d’une bourse qui entoure l’ovaire en haut, en arrière, en bas, en dehors et aussi partiellement en dedans.

Cette bourse est donc incomplète et ne représente pas une cavilé close. Parfois cependant elle simule par un plus grand développement une capsule séreuse péri-ovarienne qui ne communique plus que par un point voisin de lorifice tubaire, avec la grande cavité péritonéale. =

Chez beaucoup de mammifères, en particulier chez certains carnivores, lovaire est réellement inclus dans une poche totalement fermée constituée aux dépens du péritoine et présentant dans sa disposition, une fixité qui est assurée par un véritable appareil ligamentaire. »

L'’embryologie n’est pas plus explicite. L'ovaire en effet se développe aux dépens des mêmes cellules que celles qui forment le périloine dans la cavité cœlomique. À aucune époque dans son développement l'organe ne se trouve extrapéritonéal. |

Quelle est donc la valeur de la théorie de Brigidi en ce qui concerne l’ectopie sous-péritonéale de l'ovaire? Les faits nous manquent pour accorder un rôle dans l’évolution rétropérilonéale des kystes ovariques, à cette anomalie de topographie.

Pour les anomalies numériques, il en va autrement. Deux de nos observations, celles de Heurtaux (IV) et de Bassini (X), peuvent cadrer parfaitement avec l'hypothèse d’un développement kystique ayant pour point de départ des ovaires surnuméraires siégeant dans le ligament large. Dans les deux cas lovaire correspondant est sain; la tumeur a macroscopiquement tous les caractères d’un kyste ovarique. Seule, l'observation de Heurtaux peut demeurer douteuse

sur cette nature, l’analyse microscopique n'ayant pu être.

faite à temps.

La pathogénie de ces tumeurs ovariques rétropéritonéales ne se différencie pas de la pathogénie des kystes ordinaires. Nous rappelons brièvement les deux théories en présence. Pour Waldeyer, l’origine serait congénitale et due à lanomalie de la persistance des tubes de Pflüger. La transformation kystique se ferait par ramollissement des cellules

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centrales; à ce ramollissement succéderait une liquéfaction. Le bourgeonnement des parois donnerait naissance à des tubes nouveaux où se poursuivrait ce même processus de ramollissement et de liquéfaction. Uniloculaire au début, puis multiloculaire, le kyste pourrait revenir à la .forme uniloculaire par fusion des poches. Les éperons résultant de cette fusion formeraient des saillies. Les végétations pa- Pillaires dériveraient des végétations épithéliales ultérieures. L’épithélium est l’épithélium glandulaire primitif.

La théorie de Malassez et de de Sinety, pour différente qu’elle paraisse, n’éloigne pas trop cependant la précédente. L’épithélium germinatif est pour ces auteurs le véritable tissu matriculaire du néoplasme, Il n’y a d’abord qu’une invagination de l’épithélium de revêtement, puis des tubes ou des cavités plus ou moins sphériques par liquéfaction après ramollissement des cellules centrales. Les saillies papillaires sont dues au bourgeonnement épithélial intrakystique.

Ces auteurs ajoutent: « cette invagination ne résulteraitelle pas de quelque malformation dans l’embryogénie de l’organe, malformation latente dont les conséquences funestes ne se montreraient que plus tard. C’est dans cet ordre d'idées qu’on a fait jouer un rôle à la persistance des tubes de Pflüger chez l'adulte, signalée dans quelques cas. » C’est admettre implicitement la probabilité de la théorie de Waldeyer.

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IN Anatomie pathologique

Toutes nos observations se rapportent à des kystes proligères. Devons-nous admettre que ce fait est la conséquence de leur volume? Les kystes dermoides, ceux du parovaire sont en effet ordinairement petits. Cependant, les kystes dermoïdes peuvent atteindre un volume considérable par leur combinaison avec les kystes proligères; nous n'avons aucun cas de ces kystes mixtes rétropéritonéaux à présenter

Ces kystes sont donc volumineux: (VIT: 30 litres de liquide retirés par ponction; poids des membranes: 5 kilos; IV: 15 litres de liquide: V: 9 litres et la tumeur n’est’que réduite; III: la poche principale contient 6 kilos de liquide; les membranes pèsent 1.250 grammes).

Leur forme est variable, sphérique, ovoïde, réniforme (IV). Leur surface est lisse ou présente des bosselures de différentes proportions. À l’ouvefture de la cavité abdominale, ils apparaissent blanchâtres; sur ce fond se détachent en bleuâtre, des flexuosités veineuses. Bien qu'ils ne soient qu'une variété de kystes inclus, donc sessiles, ils peuvent paraitre posséder un pédicule constitué soit par des arborisalions vasculaires ou même par la trompe.

Mulliloculaires, leurs cavités sont séparées par des cloisons lantôl complètes, tantôt incomplètes. La surface in-

térieure présente des végétations papillaires plus ou moins

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