OBSERVATION II

(Professeur Boursier. in Revue mensuelle de Gynécologie et d'Obstélrique.)

Kystes des deux ovaires rétropéritonéaux, gros utérus. Ovariotomie double avec hystérectomie. Mort.

Mme Marthe L..., âgée de 48 ans, fleuriste, vient à l'hôpital du Ton-

du, le 6 mai 1904, pour se faire opérer d’une volumineuse tumeur abdo-

.minale.

Elle a été réglée à 15 ans. Les règles onttoujours été très abondantes, régulières, durant 4 ou 5 jours, peu douloureuses, avec un peu de leucorrhée, entre les époques.

Elle a eu, à 20 ans, une grossesse qui s’est terminée par un accouchement normal, facile et à terme. Elle a gardé le lit 8 jours, n’a pas eu de suites pathologiques et n’a pas nourri son enfant.

Il y a quinze ans, brusquement, après de grandes fatigues, elle a res-

Mr DE

senti dans le bas ventre des douleurs vives, suivies de vomissements et de fièvre, qui l’ont obligée à garder le lit sept semaines.

Après quelques mois passés sans aucune douleur, survint une seconde crise semblable à la première, qui l’a forcée à rester au lit pendant trois mois. Depuis, la malade a gardé des douleurs constantes dans la fosse iliaque droite, très vives, se mortrant surtout à la suite de la fatigue, et irradiées dans les lombes et dans la cuisse droite. Ces douleurs étaient calmées par le repos.

Les règles sont, depuis le même temps, devenues plus abondantes et plus prolongées ; il n’y a jamais eu d’hémorrhagies intercalaires.

Depuis une quinzaine de mois environ, la malade a vu son ventre grossir progressivement et lentement, puis beaucoup plus rapidement dans ces derniers temps. Depuis quelques mois se montrait, quand elle se fatiguait, de l'ædème des memtres inférieurs. Les mictions sont fréquentes, peu douloureuses ; il y a souvent un peu de perte involontaire de l'urine. L’appétit est diminué, les digestions sont pénibles, les vomissements fréquents. La malade tousse habituellement un peu,

mais elle n’a jamais eu d’hémoptysie.

Examen. — Le ventre, très volumineux, très tendu, est porté en avant ; cependant, il recouvre environ le 1/3 des cuisses. Il y a une circulation collatérale très marquée, surtout sur la moitié droite de l’abdomen, et des vergetures abondantes. L’ombilic est déplissé.

A la palpation, on sent une masse volumineuse occupant tout l’abdomen, et remontant jusqu’au niveau des fausses côtes. Cette masse paraît présenter, au niveau de son pôle supérieur, un lobe droit plus élevé que le lobe gauche. À la partie inférieure au contraire, la partie gauche parait plus développée que la droite.

Cette tumeur présente à sa surface de nombreuses bosselures qui viennent se dessiner à travers la paroi abdominale très tendue. De ce côté gauche, il exi te une volumineuse bosselure paraissant assez mobile et au niveau de laquelle la percussion donne une sonorité tympanique. Tout le reste de la tumeur est mat, et donne à la main qui l’explore la sensation d’une vaste poche à parois tendues, fluctuante et pleine de liquide. Il y a de la sonorité dans les bas flancs. La tumeur paraît dans

son ensemble peu mobile ; elle ne semble pas avoir contracté d’adhé-

he

rences avec la paroi abdominale. Du côté des organes génitaux, on trouve au toucher un col difficilement accessible remonté en haut et à droite, en arrière du pubis ; nous n’arrivons pas à retrouver le corps utérin. La moitié gauche de l’excavation pelvienne est remplie par un lobe de la tumeur, qui semble très nettement fluctuante.

En présence de ces symptômes nous diagnostiquons un volumineux kyste de l’ovaire, et son peu de mobilité nous fait penser à un kyste inclus dansle ligament large. Son ablation est décidée. L'opération a lieu le 9 mai. Après incision médiane sous-ombilicale, nous apercevons la tumeur recouverte d’un feuillet péritonéal. Une ponction ramène un liquide épais, brunâtre, couleur chocolat.

Après incision de l'enveloppe séreuse, la décortication de la tumeur

est entreprise et se poursuit très difficilement, en donnant naissance à à une hémorragie en nappe. Au cours de cette décortication, on perçoit | tres difficilement les rapports des organes entre eux, car ils paraissent profondément modifiés.

En résumé, il s’agit d'un kyste ovarique droit inclus dans le ligament large correspondant ; la tumeur a décollé le péritoine pelvien et le feuillet abdominal postérieur, en dédoublant le mésocôlon ascendant et le mésentère. Le cæcum, le côlon ascendant sont accolés à la face antérieure, au niveau de laquelle on observe aussi un appendice allongé et aplati. L’utérus, dont la face antérieure est seule recouverte de péritoine, est volumineux ét reporté très haut en arrière et à gauche.

La vessie est également attirée en haut et à gauche. Son sommet arrive au voisinage de l’ombilic.

Au cours de la décortication de Ja tumeur, une anse du gros intestin, décollée du kyste et dépourvue de péritoine sur une moitié de sa circonférence, a été déchirée. Cette petite plaie est réparée par trois plans de suture au catgut.

La tumeur ovarienne droite enlevée, on trouve, à gauche, un second

kyste ovarique, gros comme le poing, inclus dans le ligament large. Il est facilement énucléé.

L'utérus volumineux, dépourvu de péritoine à sa face postérieure, est sectionné au niveau du col. L’orifice cervical est, après cautérisation, fermé par trois plans de suture au catgut.

Après résection d’une partie des lambeaux du péritoine, nous faisons

une hémostase très longue et très pénible, puis nous pratiquons une pé- .

ritonisation un peu incomplète. Nous plaçons en avant et en arrière du moignon utérin deux mèches de gaze, dont l'extrémité ressort par la partie inférieure de la plaie abdominale. Celle-ci est fermée par trois plans de suture.

La partie principale de la tumeur forme une grande poche kystique

uniloculaire, à parois fibreuses, assez épaisses par endroits, et portant

sur sa face cavitaire quelques végétations papillaires disséminées.

L’utérus, de consistance molle, présente à la coupe des parois épaisses sur lesquelles apparaissent de nombreux orifices vasculaires.

Après cette longue opération, la malade a ressenti un shock opératoire assez marqué. Cependant le pouls est assez bien frappé, la langue est humide et les extrémités chaudes, les urines sont claires et assez abondantes. La päleur des téguments est extrême. On fait, dans la journée, une injection sous-cutanée d’un litre de Sérum. La malade a quelques vomissements.

Le lendemain, le pouls est devenu très rapide et petit, la langue reste humide, mais les urines sont peu abondantes. Malgré une nouvelle injection de sérum de 1 litre, la malade reste très affaissée et profondément shockée ; elle a de la dyspnée ; à 5 h du soir, elle a une première syncope, dont il est difficile de la faire revenir ; à 8 h. nouvelle syn-

cope, pendant laquelle elle succomhe. L’autopsie n’a pu être faite.