OBSERVATION III

(Lenbardt. Normandie Médicale, 13 décembre 1895.)

Kyste dermoïde de la région mastoïdienne

Le 16 novembre dernier, une jeune femme de 23 ans se présentait au dispensaire de la rue Emile-Renouf pour être débarrassée d’une grosseur qu’elle portait derrière l'oreille gauche.

Sauf de violentes céphalalgies, auxquelles elle était sujette surtout avant son mariage, cette femme ne possède aucun antécédent morbide, ni personnel, ni héréditaire. Ses parents vivants ont treize enfants bien portants, et elle est mère ellemême d’un enfant de huit mois bien portant aussi. ILya longtemps, dit-elle, sans pouvoir préciser, qu’elle a remarqué derrière le haut de son oreille gauche, sur la tête et non

sur l'oreille, une petite bosse qui s’est développée notable-

ment depuis deux ans. Les réponses contradictoires de ses parents nous prouvent seulement que cette bosse a été vue

ya plus de dix ans etqu'elle n’est la suite d'aucun traumatisme.

A l'examen, nous trouvons ce qui suit : le sillon rétroauriculaire gauche est comblé, depuis son point le plus élevé jusqu’à une ligne horizontale, qui raserait le bord supérieur du méat auditif, par une tumeur à laquelle la courbure de la conque donne la forme d’un croissant à concavité antéroinférieure. Ses deux extrémités se terminent en pointes et sa partie médiane, ayant à peu près le volume du pouce, repose directement sur la base de l’apophyse mastoïde, en empiétant un peu sur la conque, qui est légèrement repoussée en avant. Cette partie large s'étend de l'oreille à l’encoche du bord supérieur du temporal destinée à recevoir l’angle postéro-inférieur du pariétal. La peau qui la recouvre a sa coloration normale, sans trace d’érosion, ni de cicatrices, sans même un de ces points noirs montrant l'orifice oblitéré d’une glande ; sur la tumeur même, elle est tellement lisse et tendue, les veinules dilatées sont si visibles, qu’on a l'illusion de la transparence.

A la palpation, la peau est fine et lisse et ne peut être détachée de la tumeur $ous-jacente. Celle-ci est élastique, fort peu compressible, non fluctuante ; si l'on déprime avec le doigt la partie inférieure, l’autre doigt placé en haut est refoulé, sans aucun choc, simplement par le déplacement total de la matière contenue dans la tumeur, et le doigt qui a donné l'impulsion ne perçoit pas de choc en retour. Le fai-

ble volume de la tumeur empêche la percussion d’être d'au-

cun secours, et sa position ne permet pas l'examen de la transparence à la lumière.

Si l’on appuie la pulpe de l’index sur l’apophyse mastoïde et qu’on refoule la tumeur avec l'ongle en essayant de le glisser dessous, on parvient à sentir en certains points un relief osseux, appréciable surtout à la partie inférieure et qui paraît circonscrire entièrement la tumeur. Il est impossible de la soulever et de la mobiliser en entier, sans qu'on puisse dire si elle est adhérente.

On ne perçoit ni pulsations, ni battements.

Une pression énergique faite avec le pouce amena une syncope de la malade, sans diminuer le volume de la tumeur. Revenue à elle, la malade nous dit qu'elle ne sait à quoi attribuer son évanouissement ; elle n’a ressenti aucune douleur, et n’a entendu aucun bruit dans l'oreille correspondante. Des inspirations profondes, des mouvements exigeant un effort ne font pas varier le volume de la tumeur ; il ne change pas non plus dans les diverses positions de la tête. La compression de la carotide ou des jugulaires ne modifie rien. Enfin, la compression supprimant toute circulation qui ne viendrait pas de l’intérieur du crâne n’a pas plus d'effet: on l’obtient en pinçant entièrement le pavillon de l'oreille et en appliquant avec force un bourrelet de coton tout autour de la tumeur. P

L’auscultation du poumon et du cœurne montre aucun symptôme anormal, mais l'examen de l'oreille gauche, que la malade croyait saine, donne des résultats inattendus : tympan grisâtre, cicatriciel en plusieurs points, percé dans le quadrant supéro-postérieur d’une petite perforation par

laquelle l'air passe facilement pendant le cathétérisme de la

On

trompe. Cette manœuvre ne fait pas grossir la tumeur. L'oreille gauche entend la montre à o m. 4o et la droite à 1 mètre. Le diapason vertex est mieux encore entendu à gauche. Pas de bruits subjectifs.

En résumé, voici les symptômes sur lesquels nous pouvons appuyer notre diagnostic : tumeur mastoïdienne âgée d’au moins dix ans, molle, indolente,irréductible, ne se lais- . sant pas déprimer, non animée de battements, sans pigmentation particulière, douée d’un accroissement lent et constant, située en arrière d'une oreille ayant gardé les stigmates d’une otorrhée guérie. ;

Or, étant donné qu'il fallait éliminer de prime abord les tumeurs malignes, les anévrismes, les angiomes, les loupes et lipomes, que de plus une poche en communication avec l’intérieur du crâne par l’angle rentrant de la suture temporo-pariétale n’eût pas été en concordance avec l’état de l'oreille, le diagnostic posé fut : pneumatocèle du crâne. La pneumatocèle produite à la suite d’une otite moyenne suppurée par le passage de l’air sous le péricrâne, grâce à la déhiscence des cellules mastoïdiennes, est une affection rare, il est vrai.

De plus, dans son article du Traité de Chirurgie (t. V, p. 595 et 19), M. le D: G. Marchant donne, comme éléments de diagnostic de la pneumatocèle, outre le siège mastoïdien, la réductibilité de la tumeur et sa réapparition à la suite d'efforts. Mais, dans un cas que nous avons vu au début de nos études et qui fait le sujet de la thèse de notre confrère, M. Brunschvig (1883), l’irréductibilité était complète. La tumeur avait débuté en arrière et en haut d'une oreille,

dont l'audition aérienne était abolie; elle présentait «un Levesque 2

semblant de fluctuation » et on sentait à la pression un rebord

osseux et des aspérités.

La tumeur de notre malade pouvait être facilement prise pour le début d’une semblable pneumatocèle. Une ponction faite avec la seringue de Pravaz d’abord, avec un gros trocart ensuite, démontre notre erreur en donnant issue à un liquide clair, ambré, qui fut recueilli dans une éprouvette ; abandonné à lui-même il se prend en masse. L'examen fait par un chimiste prouva que c'était un corps gras analogue à l'huile.

La poche étant vidée, on put sentir très nettement dans la base de l’apophyse mastoïde une cuvette à fond lisse, à bords saillants, mousses, logette que la tumeur s'était creusée en s’opposant au développement normal de l'os. Nous avions eu affaire à un kyste qui n'était ni un kyste sébacé, même mélicérique, ni un kyste butyreux ou lacto-oléagineux, comme ceux que décrit Gosselin dans ses cliniques (111-224). Ces derniers, à développement rapide, avaient pris naissance dans un conduit galactophore. C'était certainement un kyste dermoïde à contenu huileux, comme celui de la queue de

sourcil dont Broca cite l'observation (Archives d'ophtalmologie, 1883).

Nos tâtonnements et l'erreur de diagnostic qui en fut la suite, doivent être attribués en partie à la rareté de ces sortes de kystes, surtout dans cette région, à la présence de la cavilé sous-jacente, qu'on pouvait croire en communication avec les cellules mastoïdiennes ; enfin à la coexistence d’une

lésion ancienne de la caisse.

Il faut ajouter que, la malade ayant refusé le traitement

0) ee

proposé, le liquide s'était presque entièrement réformé lors-

- qu'elle fut revue, trois mois après.