OBSERVATIONS

Osservarion Î [Inénire] (Recueillie dans le service de M. ie Professeur CHavanNaz) X..., vingt ans, épicière, entre à l'hôpital le 1° avril 1919, parce

qu’elle souffre de la région sacro-coccygienne et qu’elle présente à ce niveau une fistule donnant un peu de pus.

Antécédents héréditaires. — Père et mère bien portants. Antécédents collatéraux. — Un frère en bonne santé. Antécédents personnels. — Une rougeole et une angine dans l'enfance,

une grippe en septembre 1918, puis, immédiatement après, une dysenterie qui dura vingt jours.

Réglée à treize ans, régulièrement.

Pas mariée; pas de grossesse; pas d’antécédents tuberculeux ni syphilitiques.

Histoire de la maladie. — Yusqu’à il y a deux ans, il n'existe aucun renseignement sur l'existence possible de la fistule. À ce moment, pendant les règles, en se couchant, la malade souffre de la région sacrococcygienne. En dehors des règles, tout est normal. |

En mai 1918, la douleur devenant plus intense, la mère de la malade examine la région sacro-coccygienne et aperçoit un orifice correspondant à celui opéré depuis; de cet orifice sortaient deux cheveux (15 centimètres de longueur) qu’elle retira.

Le 19 août 1918, la malade souffre tellement la nuit qu’elle ne peut se lever. Elle est envoyée le 24 août à l'hôpital par son médecin qui a constaté un abcès. Cet abcès est incisé et drainé. Guérison le 13 septembre. On à porté le diagnostic de fistule congénitale enflammée et la malade doit revenir pour se faire opérer. |

Elle revient le 1‘ avril 1919. Dans l’intervalle, peu de douleurs et

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pas de Suppuration. Les parents avaient souvent regardé sans rien voir d'anormal. ; Etat actuel. — À la rentrée à l'hôpital, on constate que, chez cette

femme à santé générale en apparence parfaite, il existe au niveau de la région sacrée, à la limite supérieure du pli interfessier, sur la ligne médiane, une tuméfaction légère des tissus avec coloration un peu rosée É de la peau à sa partie centrale. Il existe au centre de la tuméfaction un orilice fistuleux admettant à peine l'extrémité du stylet: de cet orifice s'écoule, à la pression, un liquide d'aspect purulent mais peu abondant. En déprimant le pli interfessier, on constate qu'à 3 centimètres au dessous de cet orifice se trouve une petite dépression cutanée en entonnoir se terminant par un petit orifice admettant à peine un crin de Florence ef où la pression fait apparaitre un léger suintement séreux. A.{ centimètre plus bas, toujours sur la ligne médiane, il existe une petite dépression de la peau qui est lisse, luisante, sans orifice au fond.

La palpation montre que la région sacrée médiane présente une tension assez marquée sans que l'on puisse déterminer nettement la présence d'une tumeur, le panicule graisseux sous-cutané étant très épais. Pas de fluctuation. La pression sur la zone rosée centrée par la fistule est douloureuse ; la malade ne peut rester couchée sur le dos. La peau a perdu, sur la ligne médiane, sa mobilité sur les plans profonds. Le stylet engagé par l’orificé fistuleux supérieur pénètre dans une cavité sur une profondeur de # centimètres, en remontant profondément sur la ligne médiane; vers le bas, la cavité est moins étendue et le stylet est tout de suite arrêté. Cette exploration est un peu douloureuse et amène l'issue d’un liquide épais, grisâtre, d'aspect purulent.

Pas de point osseux. Les ganglions sont normaux; le squelette du bassin. intact. Rien d'anormal aux autres appareils.

Opération. — Anesthésie générale au chloroforme. Extirpation large du kyste avec une tranche en côte de melon de la peau sur la ligne médiane, descendant dans le pli interfessier jusqu’au dessous de la dépression cutanée inférieure. Après l’extirpation de la tumeur, qui n'a

pas d’attaches osseuses, il reste une vaste cavité formée par la face

postérieure du sacrum en bas et latéralement par les tranches cutanées

ét cellulaires sous-cutanées très épaisses. Bien qu'on ne puisse combler

: Le Barazer j ;

more cette cavité par capitonnage, on fait la suture totale de la peau, sauf un petit orifice pour un drain n° 6,

Le drain est enlevé au bout de quarante-huit heures après avoir donné un écoulement sanguin assez abondant. La malade guérit en trois semaines après avoir présenté un petit trajet fistuleux pendant quelques jours au niveau du drain.

Examen macroscopique. — La masse enlevée présente l'aspect d'une poche à paroi d’une épaisseur de 2 à 3 millimètres. La surface interne est irrégulière, tourmentée, avec quelques appendices déchiquetés flottant à l'intérieur; elle est lisse en quelques points. La couche interne est mollasse. Plus profondément, la paroi est fibreuse et se continue par transitions insensibles avec les tissus environnants.

Le contenu du kyste est un liquide épais, assez mal lié, jaune crémeux, ayant vaguement l'aspect du pus, rappelant plutôt celui des kystes à contenu dermo-sébacé.

Note histologique de M. le D' Nadal. — Les débris extirpés sont constitués de fongosilés adhérentes à des fragments de paroi conjonetive dans lesquels il n’est pas possible de percevoir une organisation anatomique bien définie.

Au microscope on ne rencontre aucun élément dermoïde caractéristique : ni épithélium, ni glandes, ni aucun autre élément différencié. Cela s’explique d’ailleurs par les lésions inflammatoires profondes dont la région a été le siège. *

a plus grande partie de la coupe est formée de tissus de bourgeons charnus, très riches en cellules migratrices bourgeonnantes et à vascularisation intense, La paroi libreuse elle-même est profondément infiltrée.

Il n'existe nulle part de lésions tuberculeuses, ni néoplasiques.

OnservaTion IT [Inéprre]

(Recueillie dans le service de M. le Professeur CnAvanNaz)

X..., vingt-deux ans, bijoutier, entre à l'hôpital le 6 mai 1919 pour une fistule siégeant dans la région sacro-coccygienne. Antécédents héréditaires. — Père et mère bien portants.

Antécédents collatéraux. — Quatre frères en bonne santé:

ti RE

Antécédents personnels. — Luxation bilatérale congénitale de la hanche. À toujours été bien portant; pas de maladies dans l’enfance; ne s’est jamais aperçu de rien au niveau de la région sacro-coccygienne.

Histoire de la maladie. — Au mois de janvier 1918, le malade constate un petit abcès siégeant au point où est la fistule actuelle. Get abcès

“donne un liquide un peu louche. L’écoulement est, au début, assez prononcé ; la pression des doigts provoque un jet assez fort. Vers le milieu de 1918, l'écoulement diminue pendant quelques jours puis redevient plus abondant : le liquide a toujours la même apparence. Le malade n’en continue pas moins à vaquer à ses occupations. En juin 1918, il se fait examiner à Paris et une fistule est diagnostiquée. Quelques semaines après il voit M. le Professeur Chavannaz, mais il n'entre à l'hôpital que le 6 mai 1919.

État actuel. — Le jeune homme, atteint de luxation congénitale double de la hanche, présente cependant l'aspect d'une bonne santé avec embonpoint normal, malgré la coloration assez pâle des téguments liée à son teint et à la couleur blond vénitien de ses poils. Les divers appareils sont normaux. On constate simplement la présence sur la ligne médiane de la région sacrée, à un travers de doigt au-dessus de la partie supérieure du pli interfessier, d’un petit tubercule de couleur rosée, légèrement surélevé et porteur à sa partie centrale d’un petit orilice de 2 millimètres de diamètre par où s'écoule un peu de liquide. L'inspection des régions avoisinantes montre la présence à 3 et à 5 centimètres au-dessous de ce premier orilice, sur la ligne médiane, dans le pli interfessier, de deux petits diverticules cutanés sans orifice.

La palpation permet de sentir une masse de consistance mollasse, du volume d’une grosse amande environ, sans contour bien précis, située sur la ligne médiane à la partie supérieure du pli interfessier et centrée par l’orifice fistuleux signalé. L’épaisseur des téguments et leur tension ne permettent pas d'obtenir de renseignements plus préeis sur la forme et sur les limites exactes de cette tuméfaction. Le stylet, introduit à grand'peine dans l’orifice, parvient dans une cavité à parois irrégulières, d'environ 3 centimètres de diamètre, dont tous les points offrent une résistance molle et sont indolores. Il n’y a pas de point osseux dénudé. Quand l'orifice se ferme, la région devient douloureuse. Les ganglions de la région ne présentent aucune altération. L’exploration

0e du squelette du bassin ne présente rien de particulier, en dehors de la

luxation congénitale.

Opération. — Anesthésie générale au chloroforme. Extirpation large de la tumeur et du trajet fistuleux. Suture sans drainage. Le malade

est en bonne voie de guérison. ;

Examen macroscopique. — La masse enlevée présente un aspect d'une poche à parois épaisses, mollasses, assez déchiquetées. En aucun point de la surface interne on ne rencontre d'aspect lisse faisant présumer l'existence d’un épithélium bien défini. La couche qui tapisse le kyste est extrêmement molle et présente une coloration chamois analogue au tissu de la surrénale. Des appendices déchiquetés et vraisemblablement nécrosés flottent librement dans la cavité. Plus profondément la paroi est assez nettement fibreuse et se continue par transitions insensibles avec les tissus environnants.

Le contenu du kyste-est un liquide un peu séreux, avec quelques

flocons grisâtres flottant à l’intérieur.

Note histologique de M. le Dr Nadal. — La coupe porte sur la paroi de la cavité et intéressæ les grumeaux agglutinés contre cette paroi, les couches successives de la paroi elle-même et, plus à l'extérieur, les organes de la peau : poils, glandes sébacées et sudoripares, épithélium cutané. "

En aucun point il n'est possible de reconnaitre -une organisation vérilablement dermoïde, une suppuration diffuse ayant détruit tous les éléments nobles de l'épithélium. La seule trace d'organisation est constituée par une paroi fibreuse très dense, lamelleuse, modérément vasculaire. En dedans d'elle, s'étagent des couches successives de bourgeons charnus avec d'innombrables végétations vasculaires de néoformation elune infiltration leucocytaire extraordinairement abondante où prédominent les polynucléaires. La partie extrème des fongosités flottant

dans la cavité fistuleuse est nécrosée. \

En somme, il s’agit d'une cavité kystique vraisemblablement tapissée d'épithélium à son état normal, mais qui a subi des altérations inflammaloires et suppuratives ayant détruit toute organisation. Ces altérations ont été encore aggravées, après l'ouverture de la poche, par des

infections secondaires.

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Osservarion IT [Ixénire]

(Due à l’obligeance de M. le Professeur agrégé DuverGey)

Philippe V..:., vingt-deux ans, soldat au 7° bataillon de chasseurs est évacué du front sur le centre chirurgical du I° secteur de la: 7° région, à Dôle du Jura, où il arrive le 18 juillet 1917 à l'Hôpital auxiliaire 5 pour une fistule suppurante de la région coccygienne.

Le malade raconte qu'il a toujours présenté un petit orifice dans la région sacro-coccygienne. Sa mère l'avait déjà remarqué dans sa première enfance. Cependant il n'a jamais éprouvé aucune gène ni aucun trouble de ce côté.

Depuis le mois de juin 1917, peut-être sous l'influence des fatigues de la campagne où par suite du manque de soins de propreté, il éprouve quelque douleur au niveau de sa fistule : il se forme même un abcès ouvert spontanément il y a huit jours. :

A l'examen, on constate une fistule siégeant au niveau de la base du coccyx. Le pourtour de lorilice est un peu rouge, érythémateux. Le trajet qui fait suite est parcouru facilement par le stylet qui pénètre à 4 centimètres de profondeur. Pas de point osseux. La peau pénètre dans la fistule qu’elle semble tapisser.

Le toucher rectal montre qu'il n'existe aucune connexion avec la fistule.

On ne constate rien d’anormal du côté du coccyx ni du côté du sacrum. 5

Le malade à toujours joui d'une excellente santé : il est très robuste ef son état général n’a jamais souffert.

Le diagnostic de fistule sacro-coccygienne congénitale est porté.

Le malade est soumis à un traitemént préparatoire consistant dans des injections, deux fois par semaine, de pdte de Beck, destinée à aseptiser le trajet.

Le 6 août 1917, exlirpalion du trajet rempli de pâte de Beck par une incision elliptique englobant lorifice et le trajet fistuleux. On arrive ainsi jûsqu'au contact du coceyx auquel la fistule adhère. Le tout est extirpé facilement. Le trajet mesure 4 centimètres de longueur. Suture.

Guérison per primam.

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Examen histologique des parois du trajet. — Le trajet est constitué par une paroi rappelant la constitution de la peau. Il s'agit d’une fistule

congénitale d’origine ectodermique.

OBsERvATION IV

(Professeur Pousson, Société d'anatomie et de physiologie

de Bordeaux, 1891)

Femme de trente ans, domestique, dont la santé a toujours été excellente, se présente pour une tumeur de la région coccygienne; la malade déclare avoir toujours porté cette grosseur et avoir cru que tout le monde était ainsi conformé. L'été dernier, elle ressentit de la gêne et de la douleur, et depuis lors n'a cessé de se préoccuper; mais retenue par l'ennui de se montrer à un médecin, elle ne vient consulter qu’en décembre dernier.

L'examen révèle, à l'extrémité postérieure du sillon interfessier, l'existence d’une tumeur qui n'apparaît dans son volume réel que lorsque, les fesses écartées et saisie à sa base, elle est en quelque sorte énucléée. Ce volume est celui d'une mandarine. La peau est normale, sauf un peu de rougeur sur le côté droit de la tumeur, avec de fines arborisations vasculaires; elle est mobile sur la tumeur sous-jacente. Pas d’inflammation. La tumeur est rénitente, irréductible, mobilisable dans une certaine mesure sur les plans où elle repose. L'exploration est indolore. Le périnée postérieur et l’orifice anal ont leur aspect normal. Le toucher rectal ne révèle rien de particulier. :

Le diagnostic de kyste congénital sacro-coccygien est porté.

L'extirpation proposée est pratiquée très facilement, Incision médiane qui permet d'énucléer le kyste dans toute son intégrité. Un mince pédicule le reliait à la pointe du coccyx : à ce niveau une très line artériole est liée. Le périoste de la face postérieure du coccyx est intact. Quatre points de suture profonde au crin de Florence et une dizaine superficiels au erin de cheval. Pas de suppuration. :

A l'ouverture du kyste, il s'écoule une petite quantité de liquide louche et une substance analogue à de la matière sébacée,

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