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netteté. Ils laissent écouler de la salive en abondance quand on frotte doucement la muqueuse aux environs avec un petit tampon. On peut très facilement en faire le cathétérisme avec un

crin de Florence.

Absolument rien de particulier à signaler du côté des autres appareils. Les poumons en particulier semblent parfaitement in-

demnes.

D’après ce qui précède, on comprend que tout le monde ait fait d'emblée le diagnostic de grenouillette sus-hyoïdienne. Cependant M. Morestin chef de service ne partagea pas absolument cette manière de voir, et fit quelques réserves pour le kyste dermoïde. « J'étais prévenu, dit cet auteur lui-même dans sa publication, que le diagnostic est parfois malaisé entre la grenouillette sus-hyoïdienne et le kyste dermoïde, ayant lu au moment où j’écrivais l’article du traité Le Dentu et Delbet une série d’obseryations où l’on était tombé dans l’erreur qui consiste à prendre un kyste dermoïde pour une grenouillette. Ces confusions devenues exceptionnelles pour les Kystes médians qui sont relativement fréquents et mieux connus, sont au contraire très difficiles à éviter quand il s’agit de kystes latéraux. Cependant en tenant compte de la mollesse extrême de la tumeur, je pensai qu’il s'agissait probablement d’une grenouillette, car la consistance des tumeurs dermoïdes est habituellement plus ferme. En outre ces dernières paraissent ordinairement bien limitées, arrondies. [ci la poche mal

tendue n'offrait à la palpation que des limites indécises ».

D'ailleurs deux circonstances plaidaient en faveur du diagnos-

tic de grenouillette sus-hyoïdienne.

D’après ce que nous avait raconté le malade, il y avait eu deux

temps dans l’évolution de sa maladie, une période où la tumeur

PACE aurait fait saillie exclusivement dans la bouche, puis une autre où elle se serait montrée à la région sous-maxillaire.

C'est précisément là la marche à peu près constante des grenouillettes sus-hyoïdiennes, dont l'apparition est, dans l’immense majorité des cas, postérieure à la constatation d'une grenouillette sublinguale.D'autre part le traitement mis en œuvre antérieurement confirmait encore cette opinion, car s'il a été souvent employé et préconisé pour les grenouillettes où d’ailleurs son insuccès est fréquent, on a toujours pensé qu’il était insuffisant et illogique pour les kystes dermoïdes.

Pour ces diverses raisons, M. Morestin lui-même crut donc qu'il s'agissait très probablement d’une grenouillette, et se félicita d’avoir enfin l'occasion de vérifier la théorie qu'il avait émise sur la pathogénie de la grenouillette sus-hyoïdienne dans le Traité de chirurgie Le Dentu et Delbet. L'opération devait malheureusement le désillusionner.

Cette opération fut pratiquée le 16 septembre par la voie sushyoïdienne qui dans le cas particulier était mille fois préférable à là voie buccale.

Seule, en effet, la voie sus-hyoïdienne pouvait donner les commodités nécessaires pour mener à bien l’extirpation d’une tumeur aussi étendue, tumeur dont le traitement antérieur avait eu le seul avantage de rendre les adhérences avec les tissus voisins encore plus intimes. |

D'ailleurs une cicatrice existait déjà, vestige disgrâcieux d’une des précédentes interventions. Emporter cette cicatrice irrégulière et large, pour la remplacer par une autre, linéaire, invisible, c'était une indication qui à défaut d’une autre aurait suffit à justifier l'émission sus-hyoïdienne.

Après avoir donc remis tout d’abord une languette tégumentaire

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» . FA ASAeIUne comprenant la cicatrice, M. Morestin procède à une * dissection minutieuse pour bien pre les conversions de la

tumeur avec les organes voisins,

pe peaucier traversé, il pince et sectionne la faciale et la sousmentale, La glande sous-maxillaire est intacte, refoulée en arrière et en bas,par la tumeur. Les ganglions lymphatiques sousmaxillaires sont appliqués en chapelet à la partie supérieure et

externe de la poche. Celle-ci est recouverte dans ses deux tiers

antérieurs par le muscle mylo-hyoïdien dontles fibres sont étalées

à sa surface.

La tumeur mise à nu et disséquée est bien limitée, d’aspect, jaunâtre. Sa paroi assez résistante se laisse sans grande difficulté séparer des tissus environnants, contrairement à ce qu’on aurait pu attendre après les traitements antérieurement subis. Elle se montre comme une masse sphérique occupant tout l’espace compris dans l’écartement des ventres du digastrique. Elle est ponctionnée alors avec une pipette, et l’aspiration fait remonter dans celie-ci un liquide clair et des filaments d’un blanc jaunâtre étirés en vermicelle. |

On met alors une pince sur louverture et on continue la libération du kyste dont l’isolement est bien plus laborieux quand on approche de la muqueuse buccale. Pour faciliter son extension on l’ouvre et on le vide. On constate alors avec étonnement qu’il sort de la poche une grande quantité d’une sorte de pommade ou de beurre jaunâtre; dans lequel on trouve de rares cheveux. Il s’agissait donc d'un kyste dermoïde du plancher de la bouche, et non d’une grenouillette sus-hyoïdienhe, comme on le supposait. ce

La poche une fois vidée est saisie avec des PACE de Kucher

et attirée en dehors de la plaie. Mais il existe une adhérence pro-

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fonde et antérieure si solide que M. Morestin est obligé de couper le muscle mylo-hyoïdien en grande partie pour compléter l'extirpation. La poche, coudée au niveau du bord postérieur du : muscle mylo-hyoïdien présentait une disposition en bissac ; et était constituée par deux loges secondaires.

-On ne put isoler de pédicule allant s’insérer au maxilllaire. L’adhérence antérieure etprofonde qui gênait l'extraction du kyste se faisait aux tendons des muscles géniens. La muqueuse buccale bien que réunie par une cicatrice à la paroi kystique, peut être décollée sans déchirure, et la cavité de la bouche ne communique pas avec le foyer opératoire. Celui-ci profond et spacieux, suinta abondamment, malgré l’application de plusieurs ligatures, et on fut obligé de laisser un petit drain. Sutures profondes comprenant le mylo-hyoidien, et sutures cutanées au crin.

Dans certaines de ces opérations, on a signalé des troubles respiratoires au moment des manœuvres nécessitées par l’extraction de la poche. Il ne s’est produit ici rien de semblable. La respiration est demeurée très régulière pendant toute la durée de l’opération. Il est vrai que ces accidents ont été surtout signalés dans les cas où il existait des adhérences hyoïdiennes ; or, M. Morestin ne constata pas l'existence de ces adhérences chez son malade ; et c'est pourquoi peut-être il n’y eut pas troubles respiratoires dans ie courant de l'opération.

Les suites de l'intervention ont été très satisfaisantes. Pendant deux jours le malade a été incommodé par un crachotement fréquent et pénible et par la gène que lui causaient les mouvements de déglutition.

Il y avait en outre un gonflement en bourrelet de la muqueuse bucale œdémateuse. Dès le troisième jour ces phénomènes

s’amendaient, Le drain fut ôté le cinquième jour. À ce moment

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n'y avt plus ni douleur, ni gonflement de la muqueuse et les mouvements de la langue étaient redevenus faciles, en même temps que le besoin de cracher sans cesse avait disparu. Les fils furent Ôtés le 24 septembre. La réunion était parfaite.

Le malade nous a quittés dès le lendemain 24.

M. Pettit chef du laboratoire de M. le professeur Le Dentu a étudié la paroi du kyste et le liquide recueillis au cours de l'intervention. Sur ses préparations, on constate avec une grande netteté que cette paroi est constituée par un derme et un épi- | derme. Cet épiderme présentait une couche profonde comparable au corps de Malpighi ; un stratum granulosum et une couche épaisse de cellules lamellaires et cornées. Le magma butyreux quiremplissait le kyste était formé par ces cellules devenues libres et agglomérées entre elles. Dans l'épaisseur de la paroi on voyait un grand nombre de très belles glandes sébacés, et follicules pileux, constatation intéressante, car ces poils et glandes manquent très souvent dans les dermoïdes du plancher de la bouche. Par contre il n’y avait pas de papilles.

Quant au liquide il a été étudié d’abord au microscope, et cet examen n’a rien montré que des débris cellulaires et des cristaux d'acide gras, chimiquement il présentait cette particularité de contenir du sulfocyanure de potassium. La présence de ce sel a d’abord causé quelque surprise à M. Pettit, mais toutes les réactions appropriées l’ont conduit à cette même conclusion que son existence dans ce liquide était incontestable. Il a cru cependant devoir faire vérifier son analyse par un chimiste distingué M. Bricemoret qui lui aussi a fait la même constatation.

La présence du sulfocyanure de potassium est en effet assez singulière dans un kyste dermoïde. A la vérité même dans une

grenouillette le fait aurait été anormal, car le liquide des gre-

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nouillettes diffère notablement de la salive, et ne contient pas en

particulier de sulfocyanure de potassium, comme de nombreuses analyses l’ont démontré.

Dans notre observation, la présence du sulfocyanure de potassium dans le liquide du kyste, s'explique assez aisément de la façon suivante : Pendant plusieurs semaines le kyste a été mis en communication large avec la bouche, et la salive s’introduisait librement dans la poche devenue ainsi une annexe de la cavité buccale. Puis le kyste s’est refermé et il n’y a rien d’étonnant que quelques éléments de la salive soient demeurés emprisonnés dans sa cavité. Sans doute ils se'seraient modifiés et auraient disparu à la longue, mais l’époque des précédentes interventions est encore toute récente.

Etant donné que ce kyste avait été longtemps ouvert dans la bouche, milieu où vivent normalement de nombreux germes, on aurait dû rencontrer daas cette poche des micro-organismes. Mais contrairement à notre attente ; le contenu du kyste était

stérile comme celui des kystes dermoïdes qui sont toujours res-

tés complètement clos.