TRAITEMENT

On envisagera successivement le traitement médical et le traitement chirurgical.

Traitement médical :

Si le sujet est syphilitique, le traitement spécifique :

sa raison d’être, et on a pu ainsi observer des améliorations ; mais en général, le kyste est peu sensible aux médicaments. Les sels de chaux, l’extrait de moelle osseuse, les traitements endocriniens n’ont donné, jusqu'ici, aucun résultat probart.

La radiothérapie, qui a été essayée par Cunéo, soulage peut-être le malade, mais est sans aucun effet sur l’évolution du kyste.

Le traitement médical s’est donc jusqu'ici montré impuissant et n’aura qu’un simple rôle d’adjuvant. On aura donc recours au :

Traitement chirurgical.

Celui-ci donne généralement une guérison rapide, efficace et confirme, par la biopsie, le diagnostic.

Cependant, tous les kystes ne seront pas opérés d'urgence. Si nous sommes en présence d’un petit kyste, ne donnant ni douleur, ni gêne fonctionnelle, l’opération ne s'impose pas immédiatement. On soumettra alors le malade à des contrôles radiographiques répétés, de façon à être prêt à mterverir s’il se produit une complication. I ne faudra, cependant, pas trop attendre, car nous savons, qu’en général, l’évolution n’a aucune tendance à la guérison spontanée, et l'opération dans ce cas est également indiquée.

On distinguera : les opérations conservatrices et les opéra-

tions radicales.

19 Opération conservatrice. — Ille a pour objet : de «guérir le kyste et de garder un membre utile » (Canaguier). Elle devra toujours être tentée.

La fracture de l’os, provoquée au niveau du kyste, longtemps préconisée comme mode de traitement, n’est plus à envisager.

En effet, le kyste va persister et continuer à s’accroître, fraœilisant la région osseuse et les fractures itératives seront la règle.

La ponction simple du kyste est aussi à rejeter, car dangereuse et inutile.

Il faudra donc pratiquer : l’évidement de la cavité kystique et son comblement par des greffons osseux.

Lenormant pense que la simple ouverture de la cavité et son curetage suffiraient à déterminer la guérison. Cela est probablement vrai dans bien des cas. Il semble, en effet, que la trépanation et le curetage soigneux du kyste sont les temps essentiels du traitement (prof. Rocher, DT Pouyanne). L'introduction simple de greffons dans un kyste du col fémoral conduisit, après une phase de guérison apparente de deux ans à une récidive qui, elle-même, guérit complètement après une opération classique (obs. n° 5). Cependant, nous avons alors une perte de substance osseuse, la région restera fragile et l’on risque une nouvelle fracture jusqu’à la consolidation par ossification qui sera lente. Aussi il y a intérêt à combler cette cavité. Longtemps on à pratiqué le p'ombage. On a employé différentes substances : la pâte iodoformée (celle-ci utilisée pour de grandes cavités peut donner lieu à des intoxications graves), la graisse, le tissu musculaire, et l’épiploon.

Aujourd'hui, il semble plus rationnel de combler la cavité kystique par du Lissu osseux, qui ne se comporte pas comme un corps étranger, mais semble bien apporter un appoint important aux phénomènes de l’ostéogénèse. « On est frappé

net

de la rapidité et de la perfection avec lesquelles los se reconstitue aux dépens de greffons qui ont été introduits dans la cavité » (PT Rocher, D' Pouyanne).

Pour Lasserre, le comblement des cavités d’évidement par des greffons doit être aussi complet que possible. La manière de disposer les greffons n’est pas indifférente, il faut les placer en arcs-boutants afin qu’une reconstitution osseuse aussi anatomique que possible soit réalisée.

Les interventions sur les kystes osseux au niveau du col fémoral peuvent se faire sans arthrotomie, en abordant le col par le grand trochanter. Le contrôle radiographique, permettant une facile vérification, on enfonce au niveau du grand trochanter une broche en direction du col et pénétrant jusqu’au kyste. Cette broche servira de guide pour arriver, après trépanation de l’os, jusqu’à la cavité kystique que l’on évidera et que l’on comblera par des greffes osseuses (obs. n° 4).

Les greffes osseuses servant au comblement seront :

Soit des greffes ostéo-périostiques à Ja Delagenière

(préconisé par Mouchet).

Soit des greffes osseuses rigides, suivant Pécole italienne.

Dans les observations que nous rapportons, le comblement de la cavité kystique a été fait par des greffes osseuses rigides dépériostées.

Celles-ci nous semblent préférables. En effet, le but poursuivi, en comblant la cavité du kyste par du tissu osseux, est d'apporter un matériel directement assimilable au niveau de la lésion. Cette prothèse autoplastique et intrakystique doit être aussi homogène que possible; cette homogénéité est facile à réaliser par des greffons rigides et dépériostés, qui sont uniquement constitués par du tissu osseux. [est plus délicat d'opérer selon la technique de Mouchet avec des greffons ostéopériostiques, de façon que leur face osseuse soit en contact avec les surfaces osseuses à réunir. La mise en place de tels greffons risque, si elle n’est pas parfaite, de transformer en mosaïque la masse osseuse compacte que l’on veut obtenir. Ce morcellement se fera par des cloisons issues du périoste, qui,

hors

séparé de ses connexions vasculaires et nerveuses, nous semble ne plus pouvoir jouer son rôle ostéogénétique el va se comporter comme du tissu conjonctif banal.

Dans un cas (obs. n° 4), on a eu même recours à des greffes osseuses mortes, obtenues de la facon suivante : l'os dépériosté est coupé en fragments et dégraissé par ébullition, puis conservé dans l'alcool absolu. Lors de l'emploi, les greffons sont à nouveau stérilisés avec le matériel d’ostéo-synthèse.

Ce tissu osseux mort et stérilisé pourra être employé, soit sous la forme de : issu compact (greffes rigides), soit sous celle de lissu spongieux qui a l'aspect de la biscotte et permet aisément de bourrer la cavité kystique.

Le résultat semble être identique, et on évite ainsi l’intervention du prélèvement du greffon sur le sujet, fait particulièrement intéressant chez un enfant très Jeune.

Après les interventions, une assez longue immobilisation plâtrée est de rigueur. En particulier, s'il s’agit d’un membre inférieur, il sera bon de n’autoriser la marche que lorsque l’on sera certain de la consolidation, c’est-à-dire en moyenne de 4 à 6 mois après l’opération.

29 Opérations radicales. — On peut faire :

— La résection de la lésion kystique avec enchevillement, dans les cavités médullaires, des deux extrémités osseuses sectionnées, d’un fort et long greffon qui sert de tuteur. On place autour de ce greffon un certain nombre de petite greffons ostéopériostiques. Cette technique à été employée par Desplas pour un kyste de l’humérus avec fracture récidivante.

— Certains auteurs ont fait la résection de l'extrémité osseuse atteinte, allant même jusqu'à la résection complète de l'os, qu'ils ont pu remplacer par un moule en vulcanite. Il va sans dire, que, malgré la tolérance qui peut être excellente, la fonction du membre ou du segment de membre opéré est alors bien réduite.

Ges opéralions radicales, sauf peut-être celle de Desplas, qui peul être envisagée dans le cas de kyste récidivant, sont

or

à rejeter. Il nous semble même qu'il y ait toujours intérêt à conserver la corticale, aussi mince soit-elle, car ainsi que le dit Forni, la fonction mécanique de la greffe est facilitée par la persistance de la paroi. De plus, Mouchet insiste sur la rareté des récidives de fracture dans les kystes que l’on a opérés par l’évidement suivi de greffes osseuses.

Ces opérations radicales n'auraient donc leur raison d’être qu'après un diagnostic de tumeur maligne. Or, il n’existe pas d'observation typique de kyste des os ayant dégénéré. Si, cependant, le diagnostic est hésitant, la biopsie donnera alors la conduite à tenir.

En résumé, «tout kyste reconnu doit être opéré. Le curetage de la cavité suivi de son comblement par des greffes osseuses, semble, à l'heure actuelle, le procédé de choix » (Felloneau).