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sarcome kystique de l’ouraque, on avait {rouvé du gonflement hypogastrique, de la douleur après la miclion, puis, plus tard, des vomissements. Ce sarcome kystique était, d’ailleurs, en connexion élroite avec la vessie qui fut ouverte lors de la dissection de la tumeur.

A l'analyse, on trouva dans ce kyste des masses polypoïdes très vascularisées, de nature sarcomateuse.

On voit donc toute la difficulté que l'on éprouve à faire un diagnostic précis des kystes de l’ouraque de très petit ou de très gros volume, les kystes moyens étaient seuls à peu près diagnosticables.

Diagnostic différentiel.

Le diagnostic différentiel sera une chose très difficile à faire pour les fistules et pour les kystes, surtout pour ces derniers, puisque nous avons vu le petit nombre de symptômes dont nous disposions, leur variabilité et leur peu de précision.

Dans un cas rapporté par Jacoby, on avait été frappé par l'épaisseur du cordon et dans le cas de l'accoucheur Peu il y avait simplement à l'ombilic une tumeur du volume d'un œuf de pigeon.

Voyons donc de quelle manière nous pourrons diagnostiquer nos kystes d'abord, puis nos fistules.

Kystes. — Y à-t il réellement tumeur ombilicale, ou n'est-ce pas autre chosequ'une lumeur ? Dans ce cas, nous devrons faire le diagnostic avec les hernies ombilicales, avec le kyste de l'ovaire et la péritonile enkystée.

La hernie renlrera avec gargouillement. Pour le kyste de l'ovaire et la péritonite enkystlée, le diagnostic se fera par la ponelion.

Les phlegmons de la paroi.

Les pseudokystes de l’allantoïide de Lawson Tait rapportés

par Dorran sont des enkystements du péritoine probablement :

tuberculeux.

S'il y a tumeur, est-ce un kyste de l’ouraque ou est ce autre chose?

La thèse de doctorat du professeur Francis Villar nous donne de bons renseignements à ce sujet.

Nous voyons la différence qui doit être faite avec les végétations que l’on trouve à l’ombilic; puis il faudra aussi distinguer

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avec toutes les tumeurs bénignes et malignes de la région. Ce sont les tumeurs vasculaires, les granulomes signalés par Dugès, Chandelux, Lannelongue et Frémont, les adénomes, les kystes sébacés et dermoïdes, les fibropapillomes, les myxomes, les sarcomes, les épithéliomes et les carcinomes.

Les petits kystes, s'ils ne sont pas dans la ligne médiane, peuvent aussi simuler un appendice vermiculaire. Et les gros kystes simuleront des abcès appendiculaires.

L'analyse des liquides obtenus par ponction pourrait donner d'excellentes indications. Mais le diagnostic ne sera jamais absolument sûr.

Aussi pouvons-nous dire avec Mériel, Delore et Cotte que le seul diagnostic précis sera donné par la laparolomie.

Avant de continuer celte étude du diagnostic différentiel, il nous semble bon de signaler un cas intéressant parce que très rare, pouvant simuler un kyste de l’ouraque.

Aussi publions-nous, lout au long, l'observation donnée en avril 1912 par le professeur Schwarz (de Tubingen), dans le Beitrage zur klinischer chirurgie, sur un cas de carcinome primilif de l'ouraque.

Un homme de 57 ans souffrait depuis quelque temps de la vessie et avait eu à plusieurs reprises des hématuries. À l'examen cystoscopique, on voyait, au niveau du pôle supérieur de la vessie, une petite perforation de la paroi vésicale, par laquelle sortaient quelques bourgeons d'origine néoplasique. À l'examen de l'abdomen, on ne sentait pas de tumeur supravésicale, mais on constlalait l'existence d’une matité entre la symphyse et l'ombilic. L'opération (professeur Perthes) découvritune tumeur prépéritonéale de la grosseur d'un œuf d'oie, de consistance élastique et ferme. Cette tumeur adhérait en bas au péritoine, el avait perforé le pôle supérieur de la vessie. On ouvrit le péritoine pour s'orienter, et on réséqua le pôle supérieur de la vessie. Suture vésicale, suture du péritoine, fermeture partielle de la plaie. Guérison rapide. De la partie supérieure de la tumeur, de forme ovoïde, on voyait se détacher un cordon renfermant une fine lumière canaliculaire. L'examen microscopique

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montre que l'on avait affaire à un cancer primitif de l’ouraque qui avait envahi la paroi vésicale : ce cancer avait la structure d'un adénocarcinome à cellules muqueuses en certains points.

D'après Schwarz, il n'existerait que deux cas de cancer de l'ouraque dans la science : ceux de Hoffmann et de Rotter, et encore, dans ces cas, s’agirait-il de néoplasmes développés sur un ouraque fistuleux ou kystique, tandis que, dans celui de Schwarz, l’ouraque devenu néoplasique était auparavant normal.

Fistules. — Pour les fistules, il faudra examiner si elles sont purulentes, stercorales ou urinaires. Il y a parfois, chez les jeunes filles surtout, des suppurations de l’ombilic qui sont dues seulement à des débris de vêtements qui sont restés dans les replis de l’ombilic et qui, par suile de manque de soins de propreté, ont fini par suppurer. Le diagnostic devra se faire aussi avec l’'eczéma de l’ombilic.

Dans ces cas, l'analyse du liquide ombilical est importante.

Les fistules intestinales de l’ombilic (diverticule dé Meckel) se reconnaissent à leur sécrélion, mucus ou matières fécales. M. le professeur Denucé en a signalé un cas très intéressant, il y à quelques années. Il faudra distinguer aussi avec toutes les tumeurs de la région ombilicale. Le phlegmon ombilical avec ses caractères particuliers et l'état général sera facile à différencier.

Il peut aussi y avoir des fistules ombilicales d'origine vésicale, mais provenant d'une ruplure de la vessie sans fistule de l’ouraque. L'état d'infection urinaire donnera le diagnostic.

De même, le diagnostic se fera par les caractères particuliers de chaque affection pour les fistules hépatiques, les abcès du foie et les kystes hydatiques.

Les fistules péritonéales se feront reconnaitre par l'analyse du liquide issu de l’ombilic.

Les traumatismes enfin se différencieront facilement par le sang extravasé et par les commémoratifs.

Legueu propose enfin de donner du bleu de méthylène au malade. Ce bleu s’éliminera par l'urine; donc, par l'ombilie, on

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verra sortir un liquide vert. Ceci a été étudié par M. Imbert, Bulletin etmémorres de la Société de chirurgie de Paris (t. XXVI, 1901).

C'est done, comme on le voit, presque toujours par l'analyse du liquide issu de l'ombilie que se fera le diagnostic.

On pourrait encore différencier avec l’extroversion de la vessie, mais alors l'ombilic est fortement abaissé et, ici, l'urine s'écoule en jet par l'ombilic.

Complications. Marche. Pronostic.

Terminaison.

Dans tous les cas de fistules et de kystes de l'ouraque, la marche est irrégulière sans aucune précision.

Pour les fistules, il peut parfois y avoir des arrêts dans l'émission de l'urine par l'ombilic, mais cet écoulement recommence toujours.

Dans le cas des kystes, il y a encore une plus grande irrégularité dans la marche. Certains kystes, en effet, mettent plusieurs années à se former, d'autres plusieurs mois, d'autres, enfin, restent à peu près stationnaires lorsqu'ils ont acquis un certain volume.

Il y a pourtant une chose que l'on peut dire, c'est que jamais les fistules et les kystes ne guérissent sans soins et sans interventions. Pas de guérison spontanée.

Au point de vue complications, ce qui est surtout à éviter, c'est l'infection, tant au point de vue des fistules qu'au point de vue des kystes. Il peut y avoir des cas de cystite par infection d’une fistule urinaire ombilico-vésicale, la septicité pouvant provenir de l’ombilic.

Mais c'est surtout dans les kystes que l'on voit cette complicalion le plus souvent. C'est ainsi que le cas de kyste opéré par le médecin militaire Tricot est un cas de kyste suppuré.

Ce malade avait eu des douleurs vagues dans la région de l'ombilic. [l'était gèné par la constriction de la ceinture du: pantalon. Il n'avait pas de fièvre. Puis les douleurs deviennent