CHAPITRE PREMIER Etiologie et Pathogénie

Il est sans conteste que le kyste hydatique de l'orbite est une affection des plus rares et beaucoup d'oculistes célèbres ont passé leur vie sans en voir un seul cas. Ainsi Berlin, sur 40.000 malades, n’en a jamais observé, de mème de Wecker à Paris et Mauthner à Vienne. Blashek, assistant de Fuchs, de Vienne, n’en a trouvé que deux cas sur 124.000 sujets traités à la clinique du professeur viennois. Sur 17.000 de ses malades, Cosmettatos, d'Athènes, n'a observé que deux cas d’échinococcose orbitaire (observations IV et V). Penel, assistant de Cuénod, de Tunis, n’en a jamais observé sur les 5.000 malades qui défilent annuellement à la clinique de ce dernier. Cependant les médecins argentins ne semblent pas considérer cette localisation du kyste hydatique comme une rareté, étant donné la fréquence de l’échinococcose dans cette république sud-américaine et le professeur Lagleyze, de Buenos-Ayres, a pu,

dans la thèse de Cabaut, en réunir une trentaine de cas.

Sexe. — L’échinocoque habite bien plus fréquemment J'orbite de l’homme que celui de la femme ; c’est ce que prouve nettement l’ensemble des observations. Berlin, sur

39 cas, relève une proportion de 77 % pour l'homme et de

23 % pour le sexe féminin. Sur un total de 26 observations,

Dieu en trouve seize cas dans l'orbite masculin et 8 dans celui de la femme ; dans deux cas, le sexe n’est pas mentionné. Mandour, sur 4o observations où le sexe fut indiqué, en trouve 30 chez l’homme et ro chez la femme. Denobili, sur une pelite statistique de 9 cas, en constate cinq chez la femme, « néanmoins, dit-il, à considérer l’ensemble des observations qui existent dans la science, on voit bien que c'est le sexe masculin qui est le plus frappé. » Panas, Morax donnent la prédominance au sexe masculin. Pourtant, quelques auteurs ne sont pas de cet avis, notamment Finsen qui déclare qu'en Islande c’est la femme qui est le plus souvent atteinte et Guérand qui estime que la proportion est la même dans les deux sexes. Il est certain que ces opinions ne sont pas en rapport avec les faits. Enfin dans les observations récentes contenues dans notre travail, la majorité des cas appartient au sexe masculin ; d'ailleurs, cette prédilection de l'embryon hexacanthe s’expliquera par la suite.

Age. — Si pour les kystes hydatiques du foie, l’âge moyen se fixe autour de la trentaine, pour l'orbite, il est moins avancé et oscille entre 10 et 30 ans et même pour la plupart des cas entre 10 et 20. Mandour, dans sa statistique portant sur 45 cas, en trouve 26 avant l’âge de 21 ans et 14 au-dessus de cet âge ; dans 5 cas, l’âge n'est pas indiqué. Dieu, sur 26 cas, les observe entre 4 ans et demi et 42 ans ; Denobili, sur ses 9 cas, trouve que le sujet le plus jeune est un enfant âgé de 6 ans (obs. de Fage) et le plus âgé un homme de 5o ans (obs. de Blashek), six de ces cas

se placent avant 22 ans. Le deuxième sujet de cosmettatos

Le RES

(observation VID était un prêtre de 55 ans ; mais le record de l’âge appartient jusqu'ici à la malade de Lagrange pourvue de 67 ans (voir chapitre du Diagnostic). Celle de Gabrielidès (observ. V) qui pensait être la doyenne avec ses 65 ans, n'arrive qu’en second. Malgré ces quelques cas frappant des séniles, il n’en reste pas moins acquis que le kyste hydatique est exceptionnel chez le vieillard. Les limites extrêmes constatées seraient donc actuellement comprises entre 2 ans (obs. de Mascowzewa) et 67 ans (observ. de Lagrange.)

Cause déterminante. — C'est l'infection par les œufs du tœnia et elle est la même que pour les autres kystes hydatiques ; nous ne résumons ici le cycle de l’'échinocoque que dans le seul but de fixer les idées. Le tœnia échinocoque, le plus petit des cestodes connus, puisqu'il ne se compose à l’état adulte que de 3 à 4 anneaux longs chacun d’un millimètre à pour habitat l'intestin grêle du chien et de quelques autres animaux tels que le cheval et le loup et aussi probablement le chat que Dévé a réussi à infecter expérimentalement. La tête est fixée entre les villosités, le dernier ou les deux derniers anneaux étant seuls visibles. Les anneaux müûrs sont évacués avec les feces. Les anneaux qui y sont renfermés sont mis en liberté par suite de la putréfaction de la substance de ces anneaux ; grâce à l'épaisseur de leur coque, ces œufs peuvent se conserver longtemps.

Ceux-ci sont amenés dans les voies digestives de l’homme par une eau de boisson impure, par des fruits poussés à ras de terre ou tombés du sol, par des légumes absorbés à l’état cru ou enfin par le contact avec le chien. Ils arrivent dans

l'estomac, puis dans l'intestin grèle où l’action du suc gas-

LA PE tetes

trique désagrège, digère leur coque et les libère enfin de leur prison. Désormais libre, l'embryon hexacanthe, long de 20 à 25 */*, va traverser les parois de l'estomac ou de l'intestin grèle et commencer son étrange voyage, guidé par les hasards de la circulation lymphatique ou artérielle. Capable en s'étirant de passer partout où peut circuler un globule rouge, il suit les branches d’origine de la veine et arrive dans le foie qui est pour lui un milieu évolutif de premier ordre. Là, il peut fixer ses pénates et s’y développer en donnant lieu à un kyste hydatique de cet organe ou bien s’en échapper.

Et c’est à partir de ce moment que se place, pour le sujet qui nous occupe, la partie intéressante de sa migration. Comment va-t-il parvenir à l'orbite ? Pour cela, il suivra les veines sus-hépatiques et la veine cave inférieure, atteindra le cœur droit qui le lancera dans le poumon,organe qui, à l'instar du foie, lui sert souvent de retraite définitive. Rendu à la grande circulation, il peut être alors emporté dans toutes les directions et se fixer dans l'orbite aussi bien que dans n'importe quel autre organe, os, rate, moelle, cerveau, etc... Arrivé au domicile choisi, l'embryon cesse pour ainsi dire sa vie de garçon et pense à se reproduire. Pour cela, il abandonne ses crochets et se fabrique une membrane d’enveloppe dans l'intérieur de laquelle il pourra tout à loisir se livrer à ses visées reproductrices.

Mandour pense qu'il y aurait une voie de pénétration plus directe que la voie ci-dessus décrite et émet sous toutes réserves l'opinion que l'œuf pourrait arriver directement sur la conjonctive, amené par le vent en même temps que les poussières de l’air, mais il faut bien reconnaître que ce n'est là qu’une hypothèse peu vraisemblable et qu'il est

irès improbable qu'un tel dépôt se fasse entre les paupières ou dans les culs-de-sac palpébraux. Pourtant, on pourrait

peut-être expliquer ainsi le cas de Fromaget. (Obs. IX.)

Répartition géographique et causes prédisposantes. — Puisque le chien est le grand coupable, il est naturel de penser que les kystes hydatiques de l'orbite comme ceux des autres organes se trouveront surtout dans les pays où foisonne la gent canine. Ce sont les pays d'élevage où les bestiaux sont très souvent infectés de même que les chiens qu'on y trouve toujours extrèmement nombreux.

On a incriminé pour l'Islande en particulier la cohabitation prolongée entre les habitants et les chiens (un chien par trois habitants)-pendant les longues nuits d'hiver.Pour avoir une idée de la fréquence des kystes hydatiques dans ce pays, il nous suffira de rapporter que d’après les statistiques dignes de foi de Finsen, de Jonassen, on trouverait 1 habitant sur 27 ou sur 61 qui serait porteur de kyste hydatique du foie. Celle de Stirling en Australie donne r % en ce qui concerne la colonie du South Australia ; celles de Cranwell et de Vegas en Argentine indiquent une progres- - sion croissante de l'affection d'année en année. La localisation orbitaire de l’'échinocoque dans ces pays doit être certainement en rapport avec la proportion des cas d’échinoccose du foie, malheureusement,sauf pour l'Argentine (thèse de Cabaut), soit par défaut d'observations médicales, soit par insuffisance de renseignements personnels, il nous a été impossible de nous faire une opinion sur ce sujet.

Quelques contrées européennes sont également atteintes et pour la même raison. Ge sont particulièrement le Meck-

lembourg et la Poméranie en Allemagne, en France la ré-

gion landaise (Lagrange) et aussi la Tunisie ; en Italie, le Milanais (Scimeni).

Plus fréquente chez les habitants des campagnes que chez les citadins, cette prédilection de la maladie s’explique naturellement par les rapports plus intimes qu'ont les campagnards avec les chiens et parmi ceux-ci, les bergers qui sont généralement des adolescents de 10 à 20 ans. Le métier de berger est en effet celui qu'on voit le plus souvent mentionné dans les observations. Malgré l'opinion contraire de Dévé, qui vise surtout le kyste hydatique du foie, le traumatisme, dans beaucoup de cas, paraît être la cause de la fixation du kyste dans l'orbite, comme dans les autres parties du corps : nombreuses sont les observations qui confirment le fait.

Le malade de Tavignot (1848) avait reçu un coup sur la région sourcilière 15 mois avant le début de l'affection. Celui de Verdalles (1852) avait reçu-7 ans auparavant un coup de bäton qui avait donné lieu à un abcès orbitaire suivi d'une fistule. Le malade de Barabaschew (1882) éprouvait une diminution de la vision depuis qu'il avait reçu un éclat de bombe dans la guerre russo-turque et feu de temps après débutait son exophtalmie. Le malade de Cosmettatos avait été frappé 14 ans auparavant d’un zou de fusil dans la région orbitaire gauche. Le sujet-de Mantell avait reçu un mois avant la présence du kyste un coup de gourdin dans la zone orbito-frontale au cours d'une rixe. Le malade de Fage (1896) avait eu deux ans avant l'apparition de son kyste une chute sur le front qui avait produit une plaie contuse de la région sourcilière. Enfin, dans les observations rapportées par Cabaut dans sa thèse

on en trouve un grand nombre d'exemples.

Il est certain que le traumatisme crée ün lien de moindre résistance et d’appel à l'infection qu'elle soit microbienne ou parasitaire et Dévé prétendant que cette notion ne repose sur aucune base sérieuse est en contradiction formelle avec les faits et avec l'expérience suivante de Frenke qui injectant à des animaux de l’eau renfermant des hexacanthes, retrouva deux fois sur cinq des kystes hydatiques bien constitués à des endroits préalablement lésés.

Quant à la question de savoir si l'embryon sort des vaisseaux rompus traumatiquement ou par diapédèse, grâce au ralentissement de la circulation, elle est secondaire et

sans déductions utiles.