CHAPITRE TT

Symptomatologie

Une fois constituée, la tumeur se manifeste par un certain nombre de signes physiques et de troubles fonctionnels que nous allons étudier en détail. De cette analyse des différents symptômes nous ne pouvons séparer la description des complications sans lesquelles le tableau clinique de l'affection qui nous occupe resterait factice et incomplet.

Il y a trois symptômes fondamentaux, communs à presque tous les kystes hydatiques. Ce sont la douleur, l’'exophtalmie, la présence de la tumeur. Les autres symptômes, conséquences de la tumeur, sont les troubles du côté de l'œil et de l'appareil de la vision et ceux qui

surviennent quand le kyste tend à suppurer.

Exophtalmie. — La propulsion de l'œil est le signe clinique le plus frappant des tumeurs de l'orbite. Le déplacement de l'œil varie depuis une légère saillie avec un peu de strabisme jusqu’à l’exorbitation presque complète {2° observation de Gabrielidès). Suivant Berlin, elle est relativement moindre pour une tumeur de volume égal quand elle siège au fond de l'orbite, derrière le globe, parce

qu'alors il se fait avant la propulsion une résorption du

tissu cellulo-graisseux, assez abondant, comme on le constate dans cette région. Le fait s'observe chez les jeunes sujets auxquels on énuclée un œil staphylomateux.

Le siège du kyste entraîne le sens du déplacement du ‘globe oculaire. Est-il dans le tissu rétro-bulbaire ou dans l'intérieur de l'entonnoic musculaire ? l'œil est propulsé directement en avant. Réside-t-il dans la grande lacrymale ou dans la zone supero-externe ? l’œil est refoulé en avant, en bas et en dedans. La conséquence de cette propulsion, c’est d’abord ja difformité de la face du malade et surtout les lésions de la cornée dépourvue de la protection des voiles palpébraux maintenus dans l’écartement par la

saillie de la tumeur.

Douleur.— C'est un symptôme qui fait rarement défaut; en général, il appäraît en même temps que l’exophtalmie, pourtant dans plusieurs observations on constate que les douleurs ne se sont faites sentir qu'à un stade avancé de l’évolution de la tumeur (1° observation de Gabrielidès), ou même ne se sont jamais montrées (observation de Staïcovici). Ce n'est d’abord qu'une gêne, qu’un tiraillement, puis la maladie progressant, les douleurs deviennent pénibles, violentes, au point mème d'amener des crises avec délire et perte de connaissance (Weldon, 1806, et Caratheodori, 1860).

Les douleurs dépendent de la compression exercée par la tumeur sur les nerfs sensitifs et sur le globe oculaire ou des altérations de ce dernier. Les mouvements du globe les exagèrent, ainsi que les efforts, la toux et la pression sur la zone malade. Au début les douleurs siègent dans le

fond de l'orbite pour de là rayonner sur le trajet du sus-

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orbitaire, dans les régions frontale, nasale ou temporale. Westphal signale des douleurs occipitales. Parfois les dou-

leurs sont intermittentes (observation de Cosmettatos).

Présence de la tumeur. — Celle-ci vient se montrer au pourtour de l'orbite à une époque variable de l'affection suivant que son point d'implantation est plus ou moins loin dans l'orbite. Il est souvent très difficile d’en apprécier la forme et la consistance, la partie qui se présente est recouverte par les tissus qu’elle a poussés au-devant d’elle et qui masquent ses caractères physiques ; aussi la fluctuation est-elle très obscure, réduite souvent à une simple sensation d'élasticité. La tumeur est séparée du globe par un sillon souvent plus perceptible au toucher qu'à la vue. Dans quelques cas où elle faisait une forte saillie en dehors de l’orbite on a noté sa transparence.

Tous les symptômes précédents redoublent d'intensité

quand des microorganismes ont pénétré dans l’intérieur

du kyste et que celui-ci se met à suppurer. On voit alors les crises douloureuses se succéder presque sans interruption et arrachant des cris au malade. L'exophtalmie progresse brusquement au point de faire croire que l'œil va sortir de son orbite ; en même temps la tumeur prend un accroissement rapide, des adhérences s’établissent entre elle et les parties environnantes. Elle présente alors un aspect rougeàtre qui se confond avec celui des paupières infiltrées et épaissies et entre lesquelles on a peine à reconnaître le globe oculaire.

Cette suppuration du kyste hydatique est très fréquente ; elle est même fatale si rien ne vient enrayer l’évolution de

l'affection, Mais cependant il ne faudrait pas la confondre

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avec l'irritation des tissus voisins qui est toujours constante et qui, elle, est due à l’action sclérosante des toxalbumines contenues dans le liquide hydatique et dialysant à travers la paroi du kyste.

Troubles moteurs. — Les mouvements du globe sont gênés à la fois par la propulsion de la tumeur et l’exophtalmie. La diminution et la perte de la mobilité sont habituellement partiels et siègent du côté opposé au déplacement de l'œil, par conséquent du côté du kyste qui vient pour ainsi dire bloquer l’œil en lui faisant un tampon. Quand le siège du kyste se trouve à la paupière supérieure il n’est pas rare de trouver celle-ci ptosique et la paupière inférieure ectropiée.

De plus, les muscles, en dehors de l'allongement que leur fait subir l’'exophtalmie, peuvent être anatomiquement altérés et se trouver frappés de myosite interstitielle dont la conséquence est un strabisme qui persiste après la guérison et qui siège du côté opposé à celui du muscle lésé.

Le frémissement hydatique n’a été signalé que dans 3 cas (Cabaut).

Troubles de la vision. — La présence de la tumeur dans la loge orbitaire engendre de la myopie ou de l’hypermétropie. La tumeur se développant en arrière de l'œil le chasse directement en avant : ce déplacement a pour conséquence d’exagérer l'allongement des muscles droits qui tendent en vain à retenir l'œil à sa place primitive. Par la tension que l'œil subit ainsi, il se trouve diminué, ses dia-

mètres se raccourcissent, d’où hypermétropie. Si, au con-

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traire, le kyste se développe plus en avant, il comprime le globe oculaire et par cette pression verticale le diamètre antéro-postérieur ainsi étranglé est dilaté et augmenté, d’où myopie, Celle-ci est donc causée par le siège latéral du kyste, tandis que l’hypermétropie l’est par sa compression transmise dans l’axe antéro-postérieur.

La diplopie fait rarement défaut, du moins dans les premiers stades de la maladie. Elle s'explique facilement par la gène, par l'impossibilité où se trouve l'œil de se mouvoir dans le sens de la tumeur, direction où existe la diplopie. Le malade de Meyer, dans une observation recueillie par Caudron, avait une diplopie croisée, les images distantes d’un mètre pouvaient être superposées par un prisme de 20° et réunies par un prisme de 16° dont la base était tournée en bas. Cette diplopie ne persiste pas pendant toute la durée de la maladie ; l’œil atteint perd sa faculté visuelle et avec celle-ci disparaît la diplopie. Son retour post-opératoire est d’un bon pronostic pour l'avenir de la vision du malade.

Presque toujours on observe des troubles de l’accomodation. La pupille est dilatée, immobile, jamais contractée. Cette mydriase est due à la paralysie du muscle ciliaire par la compression ou même l’altération du ganglion ophtalmique et des filets qui en émanent.

La vision est toujours plus ou moins atteinte ; plusieurs causes y contribuent. Le nerf optique est tiraillé ou comprimé ; il arrive même parfois à une atrophie très visible à l’'ophtalmoscope et, chose remarquable, malgré cette atrophie, la vision peut revenir en enlevant la cause qui lui

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avait donné naissance, c’est-à-dire la tumeur (1° observa-

tion de Coudray).

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Les vaisseaux du fond de l'œil, les veines surtout, sont toujours congestionnés, depuis une légère stase jusqu'à une dilatation des veines devenues flexueuses et souvent augmentées de nombre. Cette stase paraît bien se rattacher à la compression des vaisseaux par la tumeur. Dans quelques cas on a même trouvé de petits foyers hémorragiques

de la rétine.

On a noté également des flocons dans le vitré (de la

Pêna, 1879) et une glaucome secondaire (Terson, 1892) due à l'augmentation de la tension intra-oculaire par rétrécisse-

ment de la chambre postérieure.

Complications du segment antérieur. — Avec les progrès de la tumeur, l'œil arrive parfois à n'être plus recouvert par les paupières. L’irritation produite par le contact perpétuel de l’air et des poussières occasionne une inflammation souvent très grave pouvant se terminer par une kératite ulcéreuse et de la perforation. La conjonctive participe toujours à l’inflammation générale de l'orbite, surtout si le kyste suppure. On a noté également de la photophobie, des phosphènes, parfois du mystagmus. L'appareil lacrymal est souvent atteint ; la glande lacrymale est comprimée, parfois même atrophiée (observation de Fromaget). Les points lacrymaux sont presque toujours déviés et à l’irritation du kyste s'ajoute celle due à la stagnation des larmes dans l'œil. |

Etat général. — Le kyste hydatique de l'orbite a parfois un retentissement important sur l’état général du malade, à part la fatigue causée par l’insomnie et les douleurs. Nous voulons parler des phénomènes d’anaphylaxie dus à

l'absorption par les tissus du liquide du kyste hydatique,

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qui, comme nous l'avons déjà dit plus haut, passe par exosmose à travers les parois kystiques. Ces symptômes qui sont les suivants, prurit, urticaire, œdème, frissons, élévation de la température, dyspnée, s’observent dans maintes observations. Gabrielidès les remarque dans ses deux cas. Coudray dans sa première observation attribue au formolage de la poche l'élévation de la température qui a persisté pendant trois jours, il est plus probable qu'il s'agissait d’une manifestation anaphylactique.

Parmi les cas d’anaphylaxie, nous signalons les observations suivantes :

« Dans le cas de Treu, à la suite d’une palpation trop énergique, l’exophtalmie étant devenue plus grande, un œdème de la paupière inférieure s'installa en quelques heures.

Dans le cas de Dieu, le lendemain de l'opération une exophtalmie apparaît avec abolition de la vision, tuméfaction de la paupière, de la joue, de la fosse temporale, rougeur et œdème de la conjonctive, douleurs ; pas de fièvre. Dans le cas de Waldauer, le lendemain de la ponction surviennent des douleurs et une tuméfaction considérable des paupières.

Dans le cas de de Wecker, trois ponctions ont été faites à plusieurs jours d'intervalle et trois fois les manifestations se font de plus en plus marquées. A la troisième ponction, la paupière reste très gonflée et l'œil se projette en dehors.

Dans le cas de Holscher, à la deuxième ponction, faite deux jours après la première, apparaissent : une suppuration, une réaction inflammatoire violente, avec fièvre,

douleurs intenses ; l'inflammation tombe et on retire la pre-

mière poche. Huit jours après, on fait une nouvelle ponction d’une seconde poche. Les phénomènes d'anaphylaxie réapparaissent avec plus d'intensité ; réaction très violente : vomissements, délire, fièvre.

Dans le cas de Markoff, après l'opération, durant le premier septénaire, une élévation de la température et une éruption scarlatiniforme apparaissent et disparaissent au bout de trois jours.

Dans le cas de Garéia Romelar, vingt-quatre heures après une opération avec ponction surviennent : frissons avec forte réaction ; fréquence du pouls ; soif ; douleurs à l’épigastre ; douleurs oculaires et de la tête ; le lendemain, l’état s'aggrave et il est qualifié érysipèle de la face ; délire, fièvre persistante, mais le quatrième jour commence une grande amélioration. Cet érysipèle ou mieux cet état érysipélatoïde a été signalé dans le cas de Caratheodori, et nous l'avons vu dans notre seconde observation, celle due au P' Essad Pacha. » (Gabrielidès. Kyste hydatique orbitotemporal, Annales d'Oculislique, juin 1913.)

Nous ferons cependant remarquer que ces phénomènes ne semblent pas se produire tant que la poche kystique est intacte, mais qu'ils font leur apparition lors de l'incision ou de la ponction de la tumeur. Mais il faut bien croire qu'il filtre tout de même un peu de liquide hydatique à tiravers la paroi kystique puisque l’imprégnation de l’organisme se décèle, comme nous le verrons au chapitre suivant, par l’éosinophilie et la présence des anticorps spécifiques.

L'état général du malade est naturellement très affecté lorsque le kyste entre en suppuration, la température monte alors à 39°-4o° avec de fortes oscillations ; en même

temps le malade maigrit et s’anémie rapidement.