PARU

PAuGAN consacre sa thèse (Bordeaux, 1015) aux kystes H. du sterno-cléido-mastoidien : Ja tumeut se développe dans la gaine du muscle, prend une forme ovoide à crand axe parallèle à celui du muscle, et quand le sterno-cléido-mastoïdien est en état de relâchement, la tumeur est parfaitement mobile Jatéralement, se dissociant des organes sous-jacents et du paquet vasculo-nerveux, signe clinique intéressant dans l'importance du diagnostic différentiel d'avec les autres tumeurs de cette région du cou ; sauf suppuration, la tumeur détermine rarement du

torticolis.

Les K. F. ont aussi été signalés dans la région de

la nuque et MARGUET en rapporte sept observations.

Les K. H. du masséter ont tôt fait de signaler leur existence par la déformation disgracieuse qu'ils ‘apportent à la région et surtout la gêne bien souvent

douloureuse de la mastication.

Les mêmes remarques peuvent être apportées à ceux du muscle temporal 5 immobilisée par la puissante aponévrose temporale, la tumeur peut se dégager de la région en se propageant sous l'arcade zy-

somatique.

Dans un seul cas de K. H. des muscles masticateurs nous avons relevé un trismus intense (obs. 4, MARGUET).

Nous avons éliminé de notre travail, parce que

nous ne pouvons les concevoir et les admettre, les soi-disant K. H. musculairés avoisinant les cavités

séreuses :

K. H. du diaphragme :

CRE des muscles intercostaux ;

et pour être plus absolus, nous rejettons même ceux du psoas. Ces kystes appartiennent à la grande classe des écchinococcoses séreuses secondaires : ils sont consécutifs à «la erefle hydatique » sous-séreuse, qui une fois immobilisée au contact de l'endothélium par les exsudations réactionnelles aura tendance à se développer plus où moins profondément dans les plans sous-jacents.

Les deux seules observations de K. H. des muscles intercostaux rapportées par MARGUET ne sont nullement convaincantes ; l'une ne: mentionne que les rapports que la tumeur contracte avec les plans cutanés superficiels et ne cite aucun trait des relations qu'elle pouvait présenter avec la plèvre pariétale: la deuxième observation affirme que là tumeur, par sa face interne, comprimait le poumon, le diaphragme et le foie : il existait deux autres masses hydatiques qui s'étaient aussi développées dans d’autres espaces intercostaux. Un si pauvie inventaire anatomo-pathologique ne peut permettre le diagnostic de K.H. des muscles intercostaux : qu on lise Le travail de

M. le Professeur DEvé SUT « l'écchinococcose SeCOn.-

daire de la plèvre », dans le Journal de Chirurgie, (avril 1937), et l'on pourra affirmer que les fameux kystes des muscles intercostaux ne sont en réalité que des kystes pariétaux sous-séreux, à développement

intercostal.

Ces greîles hydatiques. bridées par une plèvre pariétale épaissie, ont tendance à se faire jour à l'extérieur « en usant même les côtes sus et sousjacentes.….., elles éventrent la paroi musculaire jus-

qu à faire saillie à la surface du thorax. »

1) Ce ne sont pas des K. H. des muscles intercostaux, ce sont « des hernies trans-pariéto-thoraciques » et le schéma que M. DeEvé donne dans son travail. page

525, est nettement significatif.

MARGUET ne rapporte qu une seule observation de K. H. du diaphragme (obs. 111) : le kyste avait le volume d'un poing et se confondait avec le bord externe du diaphragme : tels sont les seuls détails topographiques que nous donne l'observation, et ceci sans le moindre inventaire des organes sus et sousdiaphragmatiques : en réalité, nous croyons qu'il ne pouvait s'agir que d'un kyste secondaire sous-péritonéal de l'espace inter-hépato-diaphragmatique et MARGUET écrit : « Les cas de K. H. du diaphragme, si tant est qu'il en existe de bien authentiques, sont

d’une excessive rareté. »

Dans le Lyon Chirurgical de 1927, GABRIELLE rapporte une observation de « kyste hydatique inclus

D HABIES

dans le muscle diaphragme ». Malheureusement, dans cette observation, du reste fort intéressante, nous ne trouvons aucun renseignement sur la toposraphie précise de la lésion et sur les rapports quelle pouvait contracter avec les fibres du diaphragme - « Je songe à explorer la face supérieure du diaphrag- « me et ne tarde pas à trouver le kyste inclus dans «le muscle. Il est tout près de l'oreillette droite et « du point d’abouchement de la veine cave inférieure

« dans l'oreillette. >

On ne peut réellement affirmer, avec ce minimum de précision, la localisation intra-diaphragmatique de ce kyste : (à encore, nous dirons qu il s'agissait très certainement. d'un kyste sous-séreux secondaire de la plèvre, d'autant qu'on avait fait subir précédemment à ce malade la ponction du K. H. primitif du poumon droit ; c'est en retirant l'aiguille que s’est fait l’ensemencement.

Ces deux mêmes observations intéressaient le diaphragme droit, et ceci n'est pas pour nous étonner et vient encore à l'appui de notre opinion : limitrophe des deux organes les plus fréquemment atteints par l'hydatidose, le foie et le poumon droit, la région diaphragmatique droite, tant par son versant péri- | tonéal que pleural, sera une localisation fréquente de l’écchinococcose secondaire sous-séreuse par la localisation des germes dans le recessus inter hépatodiaphragmatique après fissuration d’un kyste H. de

| L'ÉRÉELRRC LESC à PEYRE €, TRS GER Î CS

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la convexité hépatique ou décantation au fond du sinus diaphragmatique après rupture d'un K. H. du poumon. : 4

« La localisation des kystes à la base du thorax au « niveau des sinus pleuraux et du diaphragme n est «< pas pour nous surprendre ; cette région est à Ja « plèvre ce que le cul-de-sac de Douglas est au péri- « toine. Les germes écchinococciques projetés dans « la séreuse s y trouvent entraînés par décantation « naturelle » (DEvÉ).

. Les K. H. des muscles intercostaux et du diaphragme doivent être rangés dans les deux localisations topographiques de l'écchinococcose secondaire de la plèvre données par DEv£ : localisation basilaire sinuso-diaphragmatique : localisation pariétale, para-cos-

tale, antérieure, latérale ou postérieure.

M. le Docteur BRUN, de Tunis. a eu l'excessive amabilité de nous adresser ses observations de K.H. musculaires, parmi lesquelles neuf observations de K.H. de la paroi abdominale, et M. Brux fait une communication sur cette localisation dans le Bulletin de l'Académie de Chirurgie de Paris du 15 novembre 10930 : fort malheureusement, dans aucune des observations des muscles de Îa paroi abdominale nous ne trouvons de précisions sur Ja localisation de ces K.H. : dans aucune d'elles, il n'a été fait d’exploration de la cavité abdominale pouvant établir le

rapport exact de Ja tumeur kystique avec le péri-

BR ou

toine pariétal: la même remarque doit être faite aux cas cités dans la thèse de MARGUET : elles sont trop pauvres en renseignements topographiques pour que l'on puisse porter à coup sûr le diagnostic de loca-

lisation musculaire.

Les K.H. du psoas-iliaque peuvent avoir trois ori-: gines :

origine osseuse par propagation des K.H. ver-

tébraux lombaires, cas typique d hydatidose ossifluente :

origine péritonéale par grefle sous-séreuse ; origine vasculaire avec localisation musculaire primitive ; celle-ci la plus rare, celles-là les plus fréquentes.

Cette localisation dans le territoire du psoas- -iliaque est, du reste, rare: MARGUET n'en rapporte que trois observations, parmi lesquelles une seule, celle de BLANDIN, mérite peut-être ce diagnostic topographique: les autres, de même que celles signalées dans la thèse de Gros, ne peuvent être prises en considération, elles manquent vraiment de précision scienti-

fique.

: Nous croyons donc que les localisations musculaires décrites comme telles de la paroi abdominale et du psoas- iliaque, sont en réalité des tumeurs kystiques qui, nées de la « greffe hydatique > sous-sé-

reuse, se sont primitivement développées dans le

tissu cellulaire sous-péritonéal qui par la suite, de par leur développement, cherchant à « s’énucler », ont refoulé et dilacéré devant elles les fibres des masses musculaires environnantes ; elles ont ainsi camouflé leur origine et donné, lors de leur complet développement, par exploration opératoire incomplète, l'impression d'une évolution strictement intramusculaire : dans toutes les observations que nous avons étudiées, nous n'avons trouvé aucun critère de l'intégrité de la cavité péritonéale, surtout du foie

eu de Ja rate.

L'histoire de ces K.H. musculaires para-séreux, pleuraux, ou péritonéaux, est analogue à celle des soit-disant K.H. solitaires ou primitifs du Douglas. dont DEvÉ a réglé la véritable pathogénie.

Le Docteur Jean MunNARET a montré, dans sa thèse sur les kystes hydatiques des ligaments larges (Alger, 1931), que ceux-ci devaient, en définitive être considérés comme des kystes hydatiques secon-

daires, après inclusion sous-péritonéale.

Il n'existe pas plus de kystes hydatiques primitifs du ligament large que de kystes hydatiques primitifs des organes génitaux de la femme ou de kystes hydatiques musculaires du releveur anal. Toute exploration minutieuse : clinique. radiologique, ou opéraloire, devrait imontrer à l'origine de ces kystes hydatiques musculaires. une lésion initale organi-

que, pulmonaire, hépatique, ou splénique,

CHarirre VI

Diagnostic

Deux traits retiennent l'attention dans le diagnostic du kyste hydatique musculaire : la lenteur de l'évolution, l'inexistence quasi absolue de toute SYMP-

tomatologie fonctionnelle.

Lors de ses premières manifestations, la tumeur kystique présente déjà un certain volume, alors que ses débuts remontent à une date lointaine : DÉvÉ a dit combien il fallait de mois à un kyste hydatique

pour atteindre un volume appréciable.

Le kyste hydatique musculaire provoque du point de vue fonctionnel, dans ses premières manifestations, une sensation de gêne et de pesanteur (gêne dans les mouvements de mastication pour les kystes hydatiques des muscles masticateurs, de Aexion du tronc pour les muscles des gouttières, fatigabilité à la marche pour ceux des membres inférieurs) sil n existe pour ainsi dire jamais de douleurs de compression, et la tumeur ne peut être gênante que par

son volume et son poids.

La crépitation amidonnée et le frémissement hydatique peuvent être recherchés, mais ils sont d'une

RAA

excessive rareté : il a tout de même été perçu (RE-

LUS, GoInAR»D).

C'est par les variations de consistance et de mobi-

lité de la tumeur pendant les alternatives de contraction et de relâchement musculaire que l'on portera le diagnostic de localisation dans le muscle : pendant le repos musculaire, la tumeur est mobile, souvent rénitente, elle peut être plus ou moins flasque com-

me le lipome: quand le muscle se contracte, elle se

montre dure et immobile: la limitation de la tumeur,

sa forme arrondie ou ovalairé, suivant la région dans laquelle elle s’est développée, sa rénitence ou sa dureté suivant que le muscle se trouve en état de

relâchement ou de contracture, sont autant de signes

intéressants qui doivent nous mettre sur la voie du

diagnostic.

Faire la différenciation d'avec les autres tumeurs musculaires, qu'elles soient liquides ou solides, — car les tumeurs comme le lipome, voire même le sarcome, peuvent présenter un caractère de mollesse où

de rénitence, et le K.H. une dureté trompeuse.

La hernie musculaire disparaît au repos: le lipome est fréquent dans le tissu cellulaire sous-cutané, rare dans le muscle: il en est de même de l'angiome musculaire, dont l'irrégularité est caractéristique. Les fibromes sont durs, d'une consistance qui dépasse la

rénitence: les sarcomes sont irréguliers, d'une dureté

Fa4y:T; Res

de bois, souvent secondaires, ce qui facilite Le diagnostic.

Les autres kystes musculaires non hydatiques é kystes hématiques, kystes dermoides ou séreux congénitaux, sont excessivemént rares, et leur différen-

ciation ne peut être faite qu à l'intervention, tout en

‘se rappelant tout de même le siège que ces kystes

occupent de préférence.

Les hématomes musculaires sont consécutifs aux traumatismes, l'ecchymose à laquelle ils donnent lieu et leur régression généralement rapide ne permettent :

, pas l'erreur.

Les abcès musculaires consécutifs à un hématome, à une myosite ont leur évolution spéciale, les phénomènes douloureux dont ils sont le siège les caractérisent d'emblée, l'erreur ne peut être permise qu'en

cas de kyste hydatique suppuré.

Discuter surtout le diagnostic différentiel au cours de certaines localisations tumorales, principalement pour celles des muscles dorso-lomibaires où l'examen devra être minutieux pour éviter de confondre kyste hydatique et abcès froid, dont on connaît la fréquence dans cette région : l'étude des antécédents, l'examen radiographique du squelette, seront d'un précieux secours ; nul n’a le droit, à moins de la constatation d'un frémissement hydatique, d'intervenir

sous le couvert d'un diagnostic de kyste hydatique

des gouttières, sans des examens radiographiques affirmatifs de l'intégrité absolue du squelette vertébral: et ces investigations radiographiques sont d'autant plus intéressantes, quelles peuvent révéler, même en cas de K. H. des souttières, une origine verté-

brale toujours possible et donner de la sorte des di-

rectives opératoires. La radiographie avec injection |

intra-tumorale de lipiodol, suivant la méthode de SICARD & FORESTIER, fixera dans bien des cas d’une façon précise les relations de la lésion avec le sque- Jette avoisinant.

Ce quil ne faut pas faire, c'est la ponction du kyste, parce qu'elle est infidèle, parce qu'elle n est pas sans danger : MARTINEAU a signalé des accidents graves suivis de mort en vingt minutes; CHAUFFARD rapporte un cas de mort en vingt-cinq minutes, et les accidents anaphylactiques seront toujours des surprises désagréables de cette méthode de diagnostic.

Ce qu'il faut faire, c'est une exploration clinique et radiologique la plus complète possible du thorax et de l'abdomen pour pouvoir affirmer quil n existe pas d'autres localisations hydatiques, surtout dans le foie et les poumons. Le laboratoire avec le Weinberg: l'éosinophilie, et surtout l'intradermoréaction de Casoni, permet le complément des précédents exa-

mens,

Quoi quil en soit, sauf existence d’un frémisse-

ment hydatique dont nous avons dit la rarissime ex-

LUNA RTS

ception, le diagnostic ne pourra jamais être porté d'une façon absolue. | À Du point de vue probabilité, la meilleure affirma-

tion sera la constatation du siège de la tumeur, vu la prédilection du kyste hydatique pour certaines ré-

gions musculaires : muscles adducteurs, muscles

lombaires, muscles ‘de l'épaule et du bras.

Re

EE Fa

me

Le

Cuarirre VII

Pronostic

Le pronostic du kyste hydatique musculaire ne peut être que bénin: pourtant, pour les kystes hydatiques des muscles des couttières, LANNEY pose un pronostic de gravité, un pronostic « redoutable >», car il envisage souvent la possibilité de l'irruption du contenu kystique dans le canal médullaire, avec ses complications de compression et de srelle secondaire : ‘à l'appui de cette opinion LANNEY ne rapporte qu'un seul cas commenté par MarGUET (obs. xxxx111) — nous nen avons pas trouvé d’autres dans la littérature: il faut donc admettre cette évolution comme

une rareté.

Les complications inflammatoires sont de peu d'intensité et revêtent rarement des caractères de gravité: elles sont, du reste rapidement jugulées par la kys-

tostomie.

Les complications toxiques spontanées sont bénignes ; seules présenteraient un certain degré de gravité celles qui succéderaient à une ponction ; nous avons dit ce que nous pensions de cette mé-

thode de diagnostic.

AT Res

Enfin, la lésion hydatique peut s'étendre d'une façon anormale, créant une prolifération vésiculaire exagérée avec multiplication dés diverticules et des poches : cette prolifération rend l'acte chirurgical plus difficile, plus minutieux, et parfois incomplet à l’exérèse chirurgicale imparfaite laisse place à la récidive : cette récidive peut aussi se faire par ensemencement de la plaie opératoire au cours de l'inter-

vention.