CHAPITRE VIT

Complications | |

Les Kystes hydatiques du petit bassin, qui se présentent suivant un lableau symptomatique déterminé, occasionnent le plus souvent des complications très graves qui mettent fréquemment la vie de la malade en danger.

À ce sujet, on peut lire dans le « traité des entozoaires » de DAvAINE : « Si les hydatides de la cavité abdominale n’occasionnent d’accidents que lorsqu'elles ont acquis un grand volume, circonstance qui tient à la laxité des parois de cette cavité et au déplacement facile des organes, il n'en est plus de même lorsque les vésicules se sont développées dans le petit bassin ; l’inextensibilité des parois, en donnant un point d'appui à la tumeur, ou bien en s’opposant au déplacement des viscères, détermine la compression des organes pelviens ei, consécutivement, les accidents les plus graves. »

À. — Complications dues au kyste hydatique luimême. — Les complications qui peuvent survenir du fait même de la tumeur à échinocoques sont : l’infeclion el la rupture.

1°) INFECTION. — Les phénomènes cliniques qui traduisent l'inflammation et la suppuration du kyste ne se manifestent pas toujours de la même façon. Dans cer. lains cas, on voit la tumeur, d’abord indolente, devenir

lout-à-coup le siège de douleurs vives, lancinantes, que la plus légère pression exaspère ; la malade présente, en même temps, des frissons, de la fièvre, des nausées, des vomissements ; puis ces accidents s’amendent et au bout de quelques jours, les vésicules hydatiques s'échappent par l'anus, mêlées à une sanie sanguinolente (cas de TroussEAU, etc.).

D'autre fois, au lieu de s’amender, les phénomènes généraux et locaux augmentent d'intensité. Les vomissements persistent ; les douleurs deviennent plus aiguës ; le ventre est ballonné, tendu ; ie pouls, de plus en plus accéléré, devient petit ; la prostration des for- ces s’accentue davantage, et la malade, épuisée, ne tarde pas à mourir dans le marasme, malgré l'ouverture spontanée produite par la déchirure du cul-de-sac vaginal (cas de ViLLaR», etc.).

2°) RuprTURE. —- La rupture du kyste peut être traumatique ou spontanée. La rupture traumatique survient à la suite d’un choc ou d’une chute sur l’abdomen.

La rupture spontanée est de beaucoup la plus fréquente ; elle peut se produire à la suite d'un effort, d'une contraction musculaire brusque ; quelquefois, elle se manifeste sans cause apparente.

Qu'elle soit traumatique ou spontanée, la rupture du kyste hydatique du cul-de-sac de Douglas est ordinairement la règle, lorsqu'on laisse la tumeur évoluer sans intervenir ; et l'ouverture peut se faire dans l’un ou l’autre des organes avoisinants.

Théoriquement, l'ouverture dans le péritoine est possible ; mais, en réalité, l'issue du contenu du kyste dans la cavité abdominale n'a jamais élé signalée : c’est du moins ce qui résulte de l’ensemble des observations qui ont été publiées sur ce sujet ; et cela s’explique par la présence d’adhérences périkystiques très résistantes, au niveau desquelles la séreuse péritonéale s'épaissit et forme une barrière solide s’opposant au passage du pus ou du liquide échinococcique.

Quand elle se produit à l’occasion d’un traumatisme violent, les accidents toxiques ou infectieux qui accompagnent cette rupture varient comme intensité. Il y a là analogie complète avec la rupture de certains kystes hydatiques du foie. Certaines malades ne s’en aperçoivent pas ; d’autres ont une éruption ortiée ; d’autres présentent des accidents de collapsus fort graves. L'intensité des.symptômes dépend donc et de 1à FHRUNE et de la toxicité du liquide épanché.

La rupture dans la vessie n'a jamais été observée dans le cas de kyste unique, parce que, chez la femme, la vessie n’est pas en contact direct avec la tumeur dont elle est séparée par l'utérus ; il n’y à que dans les cas de kystes hydatiques multiples, remplissant toute la cavité pelvienne, que cette complication pourrait survenir (cas de FREUND et CrraADwICK).

Quelques auteurs, tels que FREUND, KUCHENMEISTER, etc., mentionnent la perforation de la paroi postérieure de l'utérus. Celle-ci se produit par usure de la paroi utérine qui, sous l'influence de la compression prolongée, exercée par la tumeur, s’amincit de plus en plus et finit par se rompre.

Mais, c'est dans le vagin et surtout dans le rectum que les collections kystiques font le plus souvent irruption.

Dans l'observation de VizLARD, l'ouverture s’est faite dans le cul-de-sac vaginal et à provoqué une déchirure large, anfractueuse, à travers laquelle tout le contenu du kyste s’échappa.

Comme exemples d'ouverture dans le rectum, nous pouvons citer les cas de TRroussEAU, de FREUND et CHap- WICK, de CHARcoT, etc. Presque toujours, la perforalion rectale fait suite à une ulcération plus ou moins grande, siégeant à une distance variable de l’orifice anal ; chez la malade de Cnarcor, l'ulcération était arrondie, comme taillée à l’emporte-pièce et elle avait un diamètre d'un centimètre et demi.

3°) FISTULISATION. — La fistulisation est presque

loujours la règle à la suite de la rupture d’un kyste hydatique pelvien, qu'il soit suppuré ou non. Le contenu du e ste, s’il n’est pas suppuré, ne tarde pas à s’infecter ; car la perforation est une porte ouverte à l’infec- Han La suppuration s'établit plus ou moins abondante, et revêt un caractère de chronicité qui lui enlève toute tendance à la guérison spontanée ; il en résulte la production d’une fistule permanente ; la suppuration persiste alors ; puis la malade s’affaiblit de plus en plus : elle se cachectise et meurt avec tous les accidents qui accompagnent les suppurations chroniques.

4°) Compression. — Ces complications sont extrêmement fréquentes, el elles intéressent tous les organes pelviens avec lesquels le kyste hydatique est en connexion plus ou moins intime. Ce n’est que lentement, à la longue, que, d'ordinaire, lon voit apparaître ces accidents qui sont surtout fréquents dans la forme grave, généralisée, confluente de l’'échinococcose abdomino-pelvienne (Dévé). L'on voit alors se dessiner progressivement le tableau de la cachexie hydatique, aux progrès de laquelle les malades finissent par succomber, quand ils ne sont pas enlevés plus rapidement du fait d’un des nombreux accidents de compression.

D'autres fois, il existe, au contraire, une forme discrète, partielle, qui reste localisée au petit bassin, qui demeure latente pendant un temps plus ou moins long, el qui passe complètement inaperçue jusqu'au jour où des accidents de compression viennent aussi attirer l'attention du côté de la cavité pelvienne et révéler Fexistence de la tumeur.

B.— Troubles circulatoires et nerveux. — Ces accidents sont toujours dus à des phénomènes de compression et résultent d’une hypertrophie inflammatoire qui qui proyoque une sfase veineuse complète, entraînant à sa suite des œdèmes (cas de Ronpes, etc.).

Chez la malade de Rives, il y avait de lœdème des merobres inférieurs ; et, à l’aulopsie, on trouva une

embolie de l'artère sylvienne. On a signalé également l'existence de l’anasarque par compression des vaisseaux splanchniques, et notamment des vaisseaux iliaques (FERVAL).

Dans le cas d'HAVAGE, on note de la compression de la veine porte. Enfin, d’après MAYER, on aurait observé un cas dans lequel la compression, exercée par un sac échinococcique, aurait amené l'oblitération de lextrémité inférieure de la veine-cave inférieure, en méme temps que des troubles du côté des troncs nerveux voisins (cas de GOETzZ).

En ce qui concerne les accidents nerveux, on peut observer des paresthésies, des anesthésies, avec des sensations de fourmillements dans les pieds et dans les jambes, et même de la sciatique (Guyon).

Enfin, une localisation dans le psoas peut provoquer des contractures analogues à celles de la coxalgie.

C.— Complications péritonéales. — Dans un chapitre précédent, nous avons vu qu'il pouvait se produire un épaississement du péritoine pelvien qui se manifeste surtout lorsque le kyste est le siège de phénomènes inflammatoires. Or, nous savons que, toutes les fois qu'il existe, sous le péritoine, un état pathologique quelconque, et surtout un foyer inflammatoire, cette séreuse réagit el la réaction se traduit toujours par des poussées plus on moins graves de péritonite ; il en résulte des adhérences pelvi-péritonitiques fréquentes qui peuvent entraîner pour les organes voisins des complications plus ou moins graves (cas de FREUND et CHADwIcK).

Lorsque le kyste est enflammé, le péritoine se prend par simple voisinage, et l’on observe lous les signes d'une périltonite aiguë. Dans l’inflammation chronique du kyste, on voit apparaître de la pâleur de la face, de l’amaigriscement, des frissons, de la diarrhée : et, si l’on n'intervient pas, la malade se cachectise et meurt. Parmi les observations dans lesquelles on trou-

va de la péritonite, il convient de citer celles de Moxé- GER, de Porocxi, etc.

Mari cite le cas d’une femme, âgée de 22 ans, qu'il opéra en pleine péritonite et qui guérit en trois semaines : ce Cas est intéressant parce que, d'ordinaire, la mort est [a terminaison habituelle des complications périlonéales des kystes hydatiques du Douglas.

Enfin, la péritonite peut être due à une rupture du kyste, soit dans l'utérus, soit dans le vagin, soit dans le rectum (cas de MAYER) ; que cette rupture soit traumalique ou spontanée. La péritonite peut, en pareil cas, revêtir la forme aiguë ; mais elle n’entraîne pas toujours une issue fatale.

D. Complications gastro-intestinales. Sans revenir sur les troubles digestifs, nausées el vomissemenis, qui accompagnent presque toujours les crises douloureuses du début, nous pouvons dire qu'il n'existe pas, à proprement parler, de véritables complications gastriques. Dans certains cas, par suite de Ia compression prolongée, les malades ont des vomissements tenaces, persistants, continus, qui finissent par les épuiser et Les mettre en état de moindre résistance.

Quelquefois, ces vomissements opiniâtres, accompagnés d’indigestions apparaissent surtout au moment des règles (cas de la malade de FERVAL).

Du côté de l'intestin, on voit la constipation se faire de plus en plus tenace. Après des périodes d’amélioration et d'aggravation, la constipation peut alterner avec des périodes de diarrhée et de ténesme rectal ; la malade éprouve une sensation de pesanteur dans le périnée et les accidents deviennent permanents et insupportables (cas de SonxrAG, etc.).

En règle générale, la compression du rectum contre la concavité du sacrum peut déterminer la formation de bols fécaux, mais sans produire d'accidents d'obstruction complète ; toutefois nous avons relevé dans la littérature médicale, deux cas de kystes hydatiques pel-

viens chez là femme, qui se compliquèrent d’obstrucion intestinale (cas de HAvAGE et de SEYDEL).

En outre, le kyste peut se rompre dans le rectum qui s’est peu à peu ulcéré (cas de Trousseau). De plus, il n’est pas rare de voir se produire une espèce de cache+ xie causée par l’inappétence, l’amaigrissement considérable de la malade et une dysenterie persistante (MA- YER).

Chez la malade de SEYDEL, on remarquait également une diarrhée incoercible. |

E. Complications urinaires. — Les complications urinaires sont de beaucoup les plus importantes à cause de la gravité qu’elles comportent, et doivent être envisagées suivant que la compression porte sur la vessie ou sur l'uretère.

1° VEssie. — Les complications vésicales ne sont pas plus rares chez la femme que chez l’homme, la compression de la tumeur étant transmise par l'utérus qui est interposé entre la vessie et le kyste.

Dans certains cas, on note un épaississement des parois vésicales (cas de LEUDET). Parfois, la tumeur pelvienne à contracté, avec les organes voisins, des adhérences si solides que leur énucléation est souvent impossible et que l’on ne peut tenter de les rompre sans s'exposer à des déchirures de la vessie (TiILLAUx et JA- BOULAY). Dans d’autres cas, l'utérus et la vessie se trouvent refoulés en haut, vers la cavité abdominale et l’on peut constater une compression de l’urèthre contre la symphyse pubienne, comme dans le cas de Mayer ; il en résulte alors un obstacle mécanique à l'écoulement de l'urine.

En fait, les troubles dè la miction sont des accidents fréquents que l’on observe lorsque la vessie est comprimée. La malade éprouve d’abord des douleurs plus ou moins vives en urinant (cas de FREUND et CHaADwicx, de MAYER, elc.), puis à la polyurie (cas de ScnwarTz) succèdent la pollakiurie (cas de Meyer) et la dysurie (cas

de Scnarz, de Scnwarrz, ete.) ; enfin la rétention complète d'urine ne tarde pas à s'installer avec tout son cortège de complications (cas de LEUDET).

De même on peut observer des mictions douloureuses avec émission d'urine purulente comme dans la cyslite.

2° URETÈRES. — Dans certains cas, lorsque la tumeur est volumineuse, on peut voir les uretères englobés dans la membrane épaissie qui entoure le kyste ; ils se trouvent alors comprimés contre les parois osseuses du bassin ; el cette compression détermine une dilalation urétérale au-dessus du détroit supérieur (cas de MurcuiNsoN), de FreunD et Cnapwicx). Les bassinets (cas de Murcminson) et les calices (cas de LEUDET) se distendent à leur tour, et il se produit une hydronéphrose. Chez la malade de FREUND et Cnapwick il y avait dilalation et inflammation chronique de l’uretère.

Dans certains cas, les uretères sont déviés (cas personnel) ; dans d’autres ils sont enfouis au sein d’adhérences épaisses. Il se produit, en effet, entre le kyste pelvien et les uretères un processus de périkystite inflammatoire tout à fait analogue à celui que QUÉNU signalait au sujet de certains kystes de la face inférieure du foie qui englobent dans leur paroi les canaux biliaires au lieu de les refouler.

3° Rens. — Dès que l'hydronéphrose est apparue à la suite de la compression urétérale, le terrain se trouve admirablement préparé pour l'infection ; pour combattre les accidents de rétention, on est obligé de faire le cathétérisme de l’urèthre et la plus légère faute d’asepsie provoque une infection vésicale qui devient rapidement ascendante : la pyélonéphrite est alors constituée (CRANWELL).

Dans certains cas, on a observé de l’atrophie du parenchyme rénal (cas de Leupgr) ; et à l’autopsie de sa malade, Murcuinson trouva les reins petits et granu- Jeux. Enfin, dans les cas d’anurie, les malades peuvent,

si l’on n'intervient pas à temps, succomber à la suite d'accidents urémiques (observation de SEyDEL et de Bupor).

F, Complications génitales. — Les complications portant sur les organes génitaux sont également dues à des phénomènes de compression et il y a lieu de les considérer suivant que la femme est ou n'est pas enceinte.

1° LA FEMME N’EST PAS ENCEINTE. — La compression exercée par la tumeur pelvienne sur l'ovaire peut entraîner une atrophie plus ou moins complète de cet organe.

Du côté de l’utérus, on observe un déplacement, en haut, vers la cavité abdominale du corps utérin qui se trouve comprimé contre la symphyse pubienne, ou bien le col peut subir une distorsion plus ou moins accentuée. Parfois la tumeur échinococcique vient comprimer fortement les parois de l'utérus qui s’usent au contact du kyste, et les fibres lisses du muscle utérin finissent par s’atrophier au point de ne plus former qu'une mince lamelle, qui se rompt très facilement ; aussi estce là, comme nous le verrons plus loin, une grande cause de dystocie.

Les troubles fonctionnels sont surtout fréquents et dus au grand développement que prennent habituellement les kystes hydatiques du petit bassin ainsi qu'aux compressions qu'ils déterminent. La menstruation peut être augmentée ou diminuée suivant la localisation de la tumeur (cas de Donrn, de Monécer de PÉAN, etc.) el parfois il existe de véritables métrorrhagies (cas de HavacE). Ces troubles menstruels se produisent surtout lorsque les ovaires sont comprimés ; les règles sont alors diminuées. Elles augmentent d'intensité si le kyste est sous-muqueux ; elles s’accompagnent de douleurs expulsives lorsque l’on a affaire à un kyste intrautérin.

Chez certaines malades, on peut observer de la dys-

ménorrhée (cas de MARTIN, de ViLLARD, elc.) ou simplement des règles plus douloureuses qu’à l'ordinaire (cas de GASsEL.).

De plus, lorsque les kystes échinococciques sont multiples et que l’un d’eux vient faire saillie dans les culsde-sac vaginaux, on voit se produire un abaissement et un aplatissement du vagin (cas de SCHWARTZ) ; parfois le calibre de ce conduit est tellement rétréci que c'est à peine s’il peut admettre le doigt lorsque l’on veut faire le toucher vaginal.

Il peut survenir, en outre, des déchirures du cul-desac postérieur, comme chez la malade de ViLLARD.

Enfin, au point de vue de la vie sexuelle, le kyste hydatique pelvien peut entraîner la stérilité par compression et torsion des trompes (DuvELIUs).

2° PENDANT LA GROSSESSE. — Il est intéressant de signaler l'influence réciproque, exercée l’un sur l’autre, par la grossesse et le kyste hydatique. En 1867, J. Fix- SEN (1), émettait cet avis que « la grossesse joue souvent un grand rôle dans le développement des échinocoques. » Puis nombre d'auteurs ont confirmé cette opinion de Finsen ; c'est ainsi qu'en 1895, LARRE (2) disait : « la grossesse agit directement sur la tumeur, en favorisant l'infection parasitaire et en activant son développement. Nous savons que la grossesse entraîne deux modifications importantes dans la circulation du petit bassin : elle active la circulation artérielle et gène celle des gros troncs veineux qui se déchargent au profit des veines de la paroi. L'hypervascularisation a pour effet de charrier en plus grand nombre les parasites vers la ceinture pelvienne tout en apportant, en plus grande quantité, des aliments à la tumeur. »

Un certain nombre d'auteurs ont contesté cette 1nfluence de la grossesse sur le développement des kystes hydatiques ; mais FRANTA, dans son mémoire sur les

(1) J. Finsen. (4rch. gén. de méd., Paris. 1869, page 38). , (2) H.-F. Larre. Etude surles kystes hydatiques des os du bassin. (Thè se de doct., Bordeaux, 1895 in-80).

kystes hydatiques du bassin et de l'abdomen au point de vue dystocique, déclare qu'au cours de la grossesse, on a l’occasion d'observer assez souvent l'apparition de lo tumeur elle-même ou l’éclosion des premiers symplômes qui jusqu'alors élaient restés latents. La grossesse devient ainsi la cause révélatrice d’un kyste hydatique par le coup de fouet qu'elle imprime à son développement : en fait, elle amène des poussées inflammaloires qui augmentent rapidement le volume du kyste et modifient son contenu.

Très souvent, les kystes sont supportés d’une façon remarquable pendant la grossesse ; parfois ils ne donnent lieu à aucun symptôme ; et l'existence de la tumeur n’est reconnue qu'accidentellement.

Quelquefois, cependant, l'attention est attirée par des signes de compression, du côté du petit bassin, ou par des symptômes généraux graves, qui nécessitent une intervention. Dans certains cas, on peut voir survenir des accidents d'intoxication hydatique, quand les kystes sont enflammés ou quand les hydatides sont mortes sans qu'il y ait rupture : les phénomènes observés peuvent alors en imposer pour des signes d’autointoxication gravidique, avant-coureurs de l’éclampsie (Bar). Dans certains cas il peut se produire une rupture utérine (Observation de Tissrer et DESFOssEs).

Enfin, pendant la grossesse, le kyste hydatique peut suppurer el se mettre en communication avec les organes voisins ; ou bien il peut se rompre dans la cavité abdominale. Toujours, en pareil cas, le pronostic est des plus défavorables. :

3° PENDANT LE TRAVAIL. — Dans tous les cas signalés par les auteurs, le kyste hydatique apporte une entrave à l'engagement de la partie fœtale.

Le col, rejeté très haut et très en avant, se dilate lentement, péniblement, parce qu’il est comprimé contre la symphyse pubienne et la partie fœtale reste élevée et parfois inaccessible ; la tumeur est ainsi une cause de rupture utérine, pouvant entraîner la mort rapide

de la mère et de l’enfant. En outre, le kyste peut se rompre pendant le travail, et évacuer son contenu dans le voisinage ; il peut aussi être expulsé, au devant de Ja partie ftalé, par une déchirure faite dans la paroi vaginale ; de toutes façons, le pronostic est sérieux.

4° PENDANT L'ACCOUCHEMENT. — Pendant l’accouchement, on retrouve les mêmes difficultés qui compliquent le travail. Le kyste se présente toujours comme une tumeur fixe, irréductible, plutôt rénitente que fluctuante, souvent assez dure pour faire croire à une tumeur solide, à un fibrome avec lequel on peut la confondre, surtout si lanamnèse n’a pas fourni de renseignement précis sur la nature de la tumeur ; et il consütue un obstacle immuable que l’on est obligé de tourner (opération césarienne) ou de détruire (ponction, incision, etc.). Si l’on n'intervient pas, l’on peut observer les mêmes accidents que pendant la grossesse où le travail et ces lésions entraînent toujours les conséquences les plus graves, la mortalité étant d'environ 37 pour 100 (Bar et DAMBRIN).

° PENDANT LES SUITES DE COUCHES. — Rarement les suites de couches sont normales ; le plus souvent, elles sont pathologiques et s’accompagnent d’affections graves.

Très fréquemment, le kyste suppure el la suppura-lion vient s'ouvrir dans les organes voisins ; elle survient, en général, à la suite d’une infection immédiate venant dr dehors (ponction) ou sous l'influence de l'infection puerpérale transmise par la voie Iymphalique ou par la voie sanguine (FRANTA).

Lorsque le kyste hydatique n’a pas suppuré, on le voit quelquefois devenir très douloureux : cela s’explique par les altérations inflammatoires périkystiques qui aboutissent à l’adhérence de la tumeur aux organes voisins.

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