AUTOPSIE
Foie : Légèrement augmenté de volume. Surface lisse. Cororation grisâtre, jaune verdâtre à la coupe. Pas de cicatrices anciennes, ni de traces de kystes, actuellement disparus.
Rate : Normale, légèrement violacée. ‘
Pancréas : Normal.
Reéins : Petits, rétractés.
A l'ouverture du ventre, la masse intestinale bombe en avant surtout à la partie inférieure. Nous pensons à une rétention d'urine dans la vessie ; il n'en est rien ; mais la palpation nous fait senti” en arrière d'elle une masse assez volumineuse, légèrement fluctuante lui adhérant intimement.
D'un seul bloc, nous enlevons cette tumeur avec les tissus avoisinants afin de bien reconnaître ses rapports.
Un examen plus approfondi nous fait reconnaître un kyste hydatique du cul-de-sac de Douglas.
Ce kyste unique, du volume d'une grosse tête de fœtus paraït multiloculé ; une légère incision pratiquée sur l'une de ses faces n’amenant l'écoulement que d’une petite quantité de liquide clair ou mieux légèrement opalescent. Croyant avoir affaire à un kyste à échinoccoques secondaire à la rupture d’une tumeur plus haut située, nous faisons de nouveau un examen approfondi du
foie, organe où siège le plus fréquemment cette affection. Rien d'anormal n’est découvert de ce côté.
Les poumons, la plèvre, le cœur, les reins, le cerveau, les os sont intacts. De même que le péritoine, examiné de façon minutieuse dans toute l'étendue de l'abdomen, les anses intestinales étant l’objet d'une attention spéciale.
Seul le péritoine au niveau du cul-de-sac vésical a offert un terrain d'élection du parasite.
Nous nous trouvons donc en présence d'un kyste hydatique, primitif, du cul-de-sac de Douglas chez l'homme.
(Due à l'obligeance de MM. le D' Guinard, chirurgien à l'Hôtel- Dieu et Jacoulet) [IMÉDITE]
G.. Mathilde, 27 ans, institutrice, entre à l'Hôtel-Dieu, le 8 novembre 1909, salle Ste-Marthe, lit n° 37.
Depuis plusieurs mois, la malade a constaté une augmentation de volume du ventre sans ressentir autre chose qu’une simple gêne abdominale. Pas de modifications de l’état général ; pas de fièvre.
A l'examen du ventre, on constate une tumeur médiane dépassant l’ombilic et donnant l'impression d’une grossesse de plus de six mois. Néanmoins, la persistance des règles, l'absence de pigmenrtation de la ligne blanche, l'absence de modifications tant du côté des seins que du côté de l'utérus, firent abandonner ce diagnostic.
La malade avait ptésenté, à plusieurs reprises, des poussées d'urticaire ; d'autre part, son frère avait été opéré d'un kyste
On tombe sur un énorme kyste hydatique contenant des hydadatique pelvien.
Bref, le diagnostic porté fut kyste du ligament large.
Opération : Le 10 novembre 1909 (MM. Guinard et Jacoulet.)
Chloroforme. Laparotomie sous-ombilicale médiane.
On tombe sur un énorme kyste hydatique contenant des b;datides mortes et un liquide purulent.
Ce kyste s’est développé entre le rectum et l'utérus ; il remplit le cul-de-sac de Douglas.
Les adhérences avec l'intestin el sont détruites.
En avant, on est obligé de séparer la poche hydatique de la face postérieurs de l'utérus à laquelle elle adhère intiraement ; on y parvient à grand'peine.
L'uretère gauche est adhérent à la poche hydatique : on ie libère. Cette poche hydatique est enlevée.
On s'aperçoit alors qu'il existe deux kystes de l'ovaire : à droi-
DESSIN DE LA PIÈCE (Observation Il)
se
te, le kyste à le volume d’une orange, à gauche, celui d'une grosse prune.
On se décide à faire l'hystérectomie subtotale.
L'opération ayant été laborieuse, on ne cherche pas l'appendice.
Drainage abdominal. Suture de la paroi en 3 plans.
Suiles opératoires : L'état de la malade, un peu inquiétant les deux premiers jours, s'améliore rapidement.
On laisse le drain huit jours.
Amélioration progressive. La malade sort guérie le 27 décembre 1909.
Examen de la pièce : La poche hydatique contient environ deux litres de liquide.
L'utérus petit ne présente rien d’anormal.
Dans l'ovaire droit, du volume d’une grosse orange, on trouve une énorme poignée de cheveux châtains et un liquide huileux.
Sur la paroi de ce kyste dermoïde sont implantés d’autres kystes plus petits.
En un point de la paroi, on voit une saillie du volume d'une fraise des bois recouverte par un véritable cuir chevelu sur lequel sont implantés des poils adhérents.
Tout à côté, on trouve un second mamelon pédiculé comme un polype à côté de deux dents dont l’une molaire «est absolument complète avec sa couronne, son collet, son ivoire et son émail.
L'ovaire gauche présente un kyste mucoïde à liquide gélatineux.
(Due à l'obligeance de mon excellent ami, M. le Dr Tribaudeau, chirurgien de l'hôpital civil français de Tunis [INÉDITE]
La nommée Mabrouka bent Salem ben Salah, âgée de 40 ans, se présente à la consultation, maigre, émaciée, accusant de la pesanteur dans le bas du ventre et des douleurs continues s'irradiant au périnée. Le toucher vaginal ne peut être fait.
Les règles seraient normales.
A l'examen, on constate que les fosses iliaques droite et gauche sont remplies par deux tumeurs du volume du poing, de contours irréguliers, la gauche assez mobile, la droite immobile et semblant fixée aux parois du bassin.
La palpation décèle encore dans l'abdomen de nombreuses petites tumeurs très mobiles qui fuient sous les doigts.
Le foie déborde d’un travers de main le rebord costal ; il est saillant dans l'hypochondre droit et résistant à la percussion.
Cœur et poumons sains. Traces d'albumine dans l'urine.
On diagnostique kyste hydatique du foie et échinoccose généralisée de la cavité abdominale.
En juillet 1907, première intervention sus-ombilicale sur le foie.
Le péritoine ouvert, on trouve le grand épiploon littéralement farci de kystes variant du volume d'un grain de riz à celui d’une noix. Le grand épiploon est reséqué en totalité. Il reste une infinité de petits kystes inclus dans le mésentère qu'on ne peut songer à enlever.
Ponction d'une volumineuse poche kystique développée à la partie antéro-inférieure du lobe droit du foie.
La tunique adventice se détache facilement, contenant de nombreuses vésicules filles. Formolage et assèchement de la cavité. La poche est fermée par un surjet. Suture sans drainage.
Suites opératoires simples. La malade quitte la clinique au bout d'un mois. Elle revient deux mois après.
L'état général est toujours précaire ; elle continue à souffrir et demande qu'on lui enlève les tumeurs qu'elle sent dans le bas ventre.
Opérée en octobre. Incision sous-ombilicale. |
Nombreux kystes inclus dans les franges épiploïques de l’anse sigmoïde, ils sont enlevés assez facilement et semblent représenter la masse mobile qu'on sentait dans la fosse iliaque gauche.
A droite, nombreux kystes agglutinés dans le bassin, remplissant le Douglas, recouvrant l'utérus et les annexes droites et adhérents à un paquet d’'anses grêles constellées elles-mêmes d’un semis de petits kystes.
Les tentatives d'énucléation et de décollement, très pénibles, provoquent un suintement sanguin en nappe.
L'opération devant être forcément incomplète on s'arrête rà.
Ponction de la masse, évacuation de quelques cuillerées dur liquide clair.
Injection de 5 cc. d'une solution de formol à 1 % dans chacun des plus gros kystes.
Le ventre est refermé sans drainage.
Le lendemain soir : température 3907, pouls 112.
Les douleurs abdominales sont très vives.
Pendant quatre jours les douleurs persistent et la température oscille entre 3707 et 3802 ; puis tout revient à la normale.
La fosse iliaque gauche est libre.
Dans la fosse iliaque droite la tumeur est moins facile à délimiter.
On sent surtout un large gâteau d'empâtement.
La malade prétend ne plus souffrir.
Elle sort après quatre semaines et n’a pas été revue.
(Due à l'obligeance de M. le Dr Delaunay, chirurgien de l'hôpital Péan [INÉDITE))
S... Pauline, couturière, âgée de 31 ans. Entre à l'hôpital le 6 octobre 1909.
Antécédents héréditaires. — Mère vivante et bien portante. Père mort de cirrhose alcoolique.
Antécédents personnels. — Pas de maladies dans son jeune âge.
Réglée à douze ans, a. toujours vu réguiièrement.
Le mal commence à quatorze ans.
A ce moment, elle eut des crises se traduisant par des douleurs abdominales violentes, siégeant dans le bas ventre et s'irradiant dans tout l'abdomen.
Ces crises durant de trois à huit jours, étaient intermittentes et espacées, survenant à l'occasion de contrariétés.
Chaque accès était suivi d'un abattement marqué avec sensation de faiblesse générale.
À cette époque, le ventre n'était pas encore augmenté de volume, mais détail intéressant, remarqué par la malade, il lui semblait lorsqu'elle courait « avoir une bouteille à demi-pleine dans le ventre ».
Vers l'âge de vingt ans, les phénomènes s'exagèrent et quand les crises surviennent les douleurs qu'elle éprouve dans l’abdomen et « dans l'estomac » sont si vives qu'il lui « semble qu’elle va devenir folle ».
Elle se décide alors, en 1897, à consulter sur son état et vient voir M. Delaunay. Le ventre est alors augmenté de volume mais le diegnostic est indécis.
On décide une intervention dans laquelle on enlève utérus et ovaires sur lesquels et derrière lesquels siégeaient de nombreux kystes hydatiques.
. Unan après cette opération, la maladie se met à tousser, à cracher et maigrit sensiblement.
Un médecin consulté diagnostique la tuberculose et envoie Ia malade à la campagne.
C'est alors qu'en huit jours elle voit évoluer, au-dessous du ‘sein gauche, une tumeur semblant avoir un rapport avec la glande : on la prend pour un abcès du sein.
(1) La malade que nous avons examinée et interrogée nous a dit avoir toujours élevé des chiens.
Dans un effort de toux, cette tumeur éclate un beau jour, laissant écouler deux ou trois litres d'un liquide visqueux et jaunâtre et simultanément se produit une vomique dans laquelle on retrouve des lambeaux de membranes d’hydatides.
Dès ce moment la malade est soulagée, elle ne tousse ni ne crache plus.
Actuellement, 1% novembre 1909.
La malade est revenue parce que son ventre a augmenté de nouveau de volume.
A l'examen, on constate, à gauche, au niveau de la 5° côte, une cicatrice en dépression, siège de la fistule ancienne par laquelle s'est vidé le kyste hydatique qu'elle eut, il y a sept ans, au poumon gauche. (1)
A l’auscultation, pas de troubles pulmonaires.
A l'examen du ventre. L'abdomen: est volumineux, preçeté en avant, la malade paraît être enceinte de sept à huit mois.
A la palpation. Tumeur globuleuse remontant à trois travers de doigt au-dessus de l’ombilic, dure, rénitente, ne se laissant pas déprimer. Pas de sensation de flot.
La percussion montre de la matité dans toute l'étendue.
Le toucher vaginal donne la sensation d'une masse bombani dans l2 vagin qu'on mobilise très difficilement.
Opération : Le 3 novembre 1909.
A l'ouverture du ventre, apparaît un kyste hydatique volumineux remplissant tout le petit bassin.
On le ponctionne avec un trocart. Il s'en échappe 4 ou 5 litres de liquide blanchâtre.
Après formolage et ouverture, la main mise dans la poche principale permet de sentir des vésicules-filles volumineuses renfermant le liquide typique « clair comme de l’eau de roche ». Cette grande cavité, vidée et badigeonnée aw formol à 1 %, reçoit deux gros drains.
Puis on enlève autour une dizaine de kystes hydatiques de plus petit volume.
Le péritoine est également parsemé de nombreux kystes secondaires, variant de la dimension d'une lentille à celle d'une noix ; On énuclée les plus gros.
L'uretère gauche adhérent intimement à la grosse tumeur est envahi par les kystes ce qui lui donne une allure de chapelet ; on l'extirpe ainsi que le rein gauche.
L'S iliaque est entouré de trois gros kystes du volume du poing qu'on vide et qu'on formole.
Les drains sont laissés à demeure une dizaine de jours.
Q) Cas analogue : DUMREICHER (Wiener med. Presse, 1868, no 40). 11 s’agit d'un kyste hydatique se faisant jour sous la mamelle gauche à la manière d’un abcès phlegmonneux.
Injection quotidienne d'une solution de formol à 2 ae Suites opératoires normales.
(Due à l'obligeance de M. le docteur J. Cranwell de Buenos-Ayres [INÉDITE|)
Femme de 16 ans, entrée à l'hôpital le 1e avril 1901.
Diagnostic : Kystes hydatiques de l'abdomen.
Quatre ans auparavant, traumatisme de l'abdomen ; fortes douleurs ; alitement d’un mois. Après un intervalle de deux ans, nouvelles crises douloureuses accompagnées de météorisme et de constipation.
Opération : Laparotomie infraombilicale. Extirpation d'un kyste de la grosseur d'un œuf d’autruche, siégeant dans le culde-sac de Douglas ; péritoine semé de petits kystes ; extirpation de quelques-uns ; guérison.
Cette malade, depuis, à été opérée à deux reprises, de kysies abdominaux suppurés.
OBSERVATION VII (résumée)
BAR (Bulletin de la Soc. d'obstétrique de Paris, t. TITI, 1900, p. 271) Séance du 5 juillet).
Femme de 33 ans, IlIpare, dont les accouchements antérieurs ont été spontanés.
À l'examen, on trouve, dans le cul-de-sac de Douglas, une tumeur remplissant l’excavation pelvienne.
Opération césarienne avant le commencement du travail. Le troisième jour, ballonnement du ventre, arrêt des matières fécales et des gaz.
Le cinquième jour, laparotomie pour l’étranglement du cæcum par une double bride péritonéale partant du kyste.
Mort de la mère le cinquième jour ; enfant vivant. Za grossesse était au huitième mois.
OBSERVATION VIIT Bar et DamBRin. (Bull. de la Soc. d'obst. de Paris, 1901, p. 299).
Il est question d’une femme de 21 ans, Ilpare, présentant une tumeur volumineuse, résistante, dans le cul-de-sac de Douglas. Après 48 h. de travail, extraction manuelle après la ponction et.
l'éclatement du kyste.
Laparotomie aussitôt après l'accouchement : enlèvement des hydatides libres dans la cavité abdominale ; draînage à travers la plaie. Suppuration de la poche, qui se tarit peu à peu. Fièvre légère. ;
Guérison complète au bout de 3 mois.
L'enfant meurt le lendemain de l'accouchement.
Bar et MARCHAND, in : (Bar et DamBRiN : Bull. Soc. d’obst., Paris, 1901, 1v, 299).
I1 s’agit d'une femme, arrivée au terme de la grossesse, en travail depuis trois jours (oct. 1886), et chez qui Marchand présumait une grossesse extra-utérine. Par le palper on sentit mal les parties fœtales, voilées par une partie résistante pouvant simuler la paroi d’un kyste extra-utérin. L'auscultation permit d'entendre les battements du cœur du fœtus. Par le toucher, on trouva toute l'excavation remplie par une tumeur très volumineuse, irrégulière, dure, située en arrière de l'utérus et du vagin ; par sa forme et ses irrégularités, la tumeur pouvait faire penser à l'existence de parties fœtales fortement enclavées dans l'excavation. Le vagin était aplati, fort long, et très péniblement Bar put atteindre le col utérin situé au-dessus de la symphyse pubienne, y pénétrer et atteindre la tête fœtale : il ne s'agissait donc pas de grossesse extra-utérine. On pouvait encore penser à des fibromes enclavés ; mais on crut percevoir de la fluctuation en un point et l’on décida de faire une ponction. Ce! le-ci amena. l'écoulement de liquide hydatiqué, et provoqua, mais incomplètement, l'affaissement de la tumeur. La tête fœtale s'engageant mal, Marchand fit une céphalotripsie. Après l’accouchement, la tumeur semblait avoir disparu.
Infection puerpérale et mort de la parturiente au bout de quelques jours.
BARRET (Bull. Soc. Anat., Paris, 1828).
L'auteur rapporte le cas d’une femme âgée de 32 ans qui eut une péritonite à la suite de laquelle, après cessation de règles, elle vit apparaître une tumeur dans le bas-ventre.
Elle crut à une grossesse ; mais un mois après, elle ressentit de vives douleurs dans la région où siégeait la tumeur.
Di.
Elle fut prise de vomissements, les règles devinrent abondantes et les douleurs cessèrent.
Entre à l'Hôtel-Dieu.
À l'examen : tumeur dans le bassin, s'élevant à trois pouces au-dessus du pubis, dure, tendue, fluctuante, élastique. Selles et urines rares. Quelques jours plus tard, douleurs vives, constipation et anurie. Toucher vaginal très douloureux. Bains émollients. Deux jours après on s'aperçoit de l'existence d'une tumeur en pratiquant le toucher vaginal en même temps que le toucher rectal.
Les jours suivants : œdème des membres. Cachexie. Mort.
A l’autopsie, on trouve la moitié inférieure de l'abdomen remplie par une énorme tumeur sur Jaquelle se réfléchissait le péritoine de la partie antérieure de l'abdomen.
Dans l’épiploon gastro-splénique : tumeur hydatique contenant un liquide rouge-orange mélangé avec un liquide limoneux renfermant des échinocoques en quantité.
Entre le rectum et l'utérus : tumeur faisant corps avec ce dernier. A la partie moyenne du kyste et sur ses faces latérales : deux petites bosselures creuses, de la forme de la vésicule biliaire, s’ouvrant dans le kyste par leur grosse extrémité, se continuant par un col soudé avec les trompes qui étaient dilatées et de l'orifice utérin desquelles sort un liquide provenant du kyste.
BirNBAUM (Monatschrift für Geburtskunde und Frauenkrankheiten, Berlin, 1864, XXIV, p. 428)
Il est question d’une jeune femme de 26 ans qui en est à sa troisième grossesse.
A l'examen, tumeur volumineuse, à gauche de l’utérus. Une seconde tumeur, nettement indépendante de l'utérus, occupe la plus grande partie de l’excavation pelvienne et toute la concavité sacrée. Elle à la grosseur d'une tête de fœtus.
Dans le courant du septième mois, le travail survient prématurément. Le fœtus ne peut pas être expulsé spontanément. On ponctionne le kyste et l’on trouve du sang noir et un liquide séro-sanguinolent. La tête s'engage. Application de forceps. Pendant les suites de couches la membrane hydatique est expulsée par l’urèthre. Evacuation de quarante kystes hydatiques.
OBSERVATION XII Brrrer (Inaug.-Dissert., Greifswald, 1886, in-8)
Il s'agit d’une femme qui a toujours été bien réglée et qui, depuis quatre ans, présente une constipation opiniâtre, de la polyurie et des phénomènes douloureux assez intenses.
A l'examen, on trouva une tumeur occupant tout le cul-de-sac de Douglas, et pour laquelle on fit le diagnostic de kyste de l’ovaire.
La laparotomie révéla l'existence d’un kyste hydatique. Résultat inconnu.
Boïrssarp et COUDERT (Bull. de la Soc. d'obstétrique de Paris, 1901, LPEVP UD 0)
Femme de 27 ans, IllIpare, dont les accouchements ont toujours été difficiles. Pour le premier, application de forceps ; l’expulsion du deuxième est empêchée par une tumeur volumineuse située derrière l'utérus. Ponction, incision et évacuation du kyste. Application de forceps, l'enfant meurt le lendemain. Actuellement, un kyste volumineux remplit l'évacuation pelvienne et descend dans la cloison recto-vaginale.
Ponction et aspiration du kyste : 100 grammes de pus. Incision par le vagin, évacuation de 400 grammes de pus et de vésicules. Expulsion spontanée de l'enfant. Extraction de l’hydatide mère. Drainage.
Légère élévation de température à la suite des couches. Guérison de la mère ; mort de l'enfant, le lendemain.
OBSERVATION XIV Bouizzy (Bull. Soc. de chir., Paris, 1887) -
Il s’agit d’une femme de 30 ans ayant éliminé un kyste hydatique par les bronches et atteinte d’une tumeur abdominale dont la ponction avait donné du liquide clair comme de l'eau de roche contenant des crochets. Tumeur sous-ombilicale médiane composée de tumeurs multiples du volume des œufs de poule où de dinde, plus ou moins fixes, s'étendant jusque dans les fosses iliaques et descendant derrière le pubis. Pas d’ascite ni de frémissement hydatique. Le cul-de-sac postérieur du vagin et
une partie des culs-de-sac latéraux sont remplis d'une série de bosselures identiques.
9 juillet, laparotomie médiane : les kystes sont situés dans le grand épiploon ; une série de huit à dix sont pédiculisés et enlevés, quelques-uns se rompent dans le péritoine qui est lavé aussitôt à l'eau bouillie.
Avec des ciseaux, on résèque toute la masse épiploïque pédiculaire portant des kystes comme de gros fruits dans un filet. On trouve d’autres kystes adhérents au bord concave de l'intestin grêle. Dans une deuxième phase de l'opération, en entève : les doigts, les kystes qui se trouvent dans le petit bassin et derrière l’utérus. Lavage abondant à l'eau bouillie. Pansement.
L'opération à duré en tout une heure dix.
Pas de drainage abdominal. Rien à signaler.
Ablation des fils, le 12 juillet. Le ventre est alors devenu souple et indolent.
L'ovaire gauche semble être très atrophié.
Le reste du corps ne révèle aucune trace d'hydatides.
OBSERVATION XV BRIL-LAZAREVITCH (Vratch, St-Pét., 1882, n° 10)
Femme de 22 ans, primipare, présentant dans le cul-de-sac de Douglas, un kyste hydatique du volume d’un grand poing, intimement uni avec la paroi postérieure de l'utérus.
Tentative d'application de forceps. Craniotomie, cranioclasie après 120 heures de travail. Ouverture du kyste dans l'utérus le septième jour.
Les jours suivants, expulsion de beaucoup de vésicules hydatiques ; le dix-neuvième jour, expulsion de la vésicule-mère.
Guérison de la mère ; mort de l'enfant.
Bupor (Bull. Soc. Anat., Paris, 1887)
L'auteur relate l'observation d’une femme qui, en 1878, présentait, dans le flanc droit, une tumeur du volume d'un œuf de poule. Développement rapide de la tumeur suivi de l'apparition de plusieurs autres en différents points de l'abdomen.
Entrée à l'hôpital le 14 décembre 1886.
Le ventre est tendu. À äroite, tumeur saïllante, bosselée, provenant d'une masse principale et d'autres tumeurs plus petites semblant adhérer les unes aux autres. \
Frémissement hydatique dans toute l'étendue de cette masse, principalement au niveau de la tumeur la plus développée et aussi dans la partie gauche du ventre où existent d’autres tumeurs de formation plus récente. Le foie, en avant, déborde les fausses côtes, d'un travers de doigt.
Zône de sonorité entre lui et la tumeur.
Le tcucher vaginal rermet à peine le passage du doigt ; il Semble qu'il y ait un rétrécissement du bassin.
Dès le 28 décembre, accroissement des douleurs, apparition ds symptômes urémiques et mort.
A l’autopsie, l'épiploon est criblé de kystes hydatiques dont la grosseur varie de celle d'une noix à celle d’un œuf de poule. Kyste énorme remplissant entièrement la cavité du bassin dont il à pris la forme en repoussant la vessie en avant ainsi que le rectum et l'utérus complètement aplati.
En différents points, on trouve d'autres poches dont les unes sont adhérentes et les autres libres. Quelques-unes sont très dilatées. Les reins semblent réduits à de véritables poches kysti-
. ques.
Dans le foie, trois kystes hydatiques.
BURKE (Astralian med. Journ., 1880, t. II, p. 42)
Femme de 51 ans, IlIpare, présentant un kyste hydatique dans le tissu cellulaire du bassin à gauche et en arrière du vagin. Aplication de forceps après la ponction du kyste. Ce dernier fut ponctionné huit fois et donna issue à du liquide clair. Il contenait probablement, des hydatides-filles.
Guérison de la mère ; enfant vivant.
CAzIN et PEYROT (Soc. de chir., Paris, 7 mars 1900)
Il est question d'une jeune fille de 23 ans, portant, depuis un an, une tuméfaction de l'hypocondre droit qui avait été diagnostiquée : Kyste hydatique du foie. Le 29 janvier 1896, elle ressentit brusquement, une sensation de déchirement interne accompagnée d'une douleur aiguë ; le docteur qui la soignait constata l'affaissement de la tumeur. Le lendemain, éruption d'urticaire, vomissements incessants, douleurs généralisées dans tout l’abdomen. Le 13 février, elle entre à l'Hôtel-Dieu. Elle présente
alors tous les signes d'une péritonite Subaiguë avec épanchement.
Laparotomie : on trouve une vaste poche hydatique du foie, rompue.
Des adhérences résistantes et vasculaires empêchent l'exploration des flancs et de la partie inférieure de l'abdomen.
Marsupialisation de la poche.
La malade sort le 18 juillet 1896.
Le 1e février 1900, entre à Lariboisière.
À la palpation, on sent plusieurs masses dans les régions sous-ombilicale et hypogastrique.
Le petit bassin est rempli par une tumeur arrondie et rénitente. Le toucher vaginal montre l'utérus projeté en haut et en avant.
Il est. évident qu'il est question de nouveaux kystes hydatiques qui se sont développés depuis deux ans.
Le 19 février, laparotomie ; l'épiploon épaissi contient un kyste de la grosseur du poing ; de plus, il est infiltré, dans toute sa partie libre, de kystes qui font une saillie hémisphérique à sa surface. En outre, un kyste énorme remplit tout le bassin. On réussit à l’'énucléer sans l'ouvrir. Sur la face interne de la poche fibreuse, on découvre deux autres hydatides, l'une de la grosseur d’une pomme, l'autre du volume d'un pois.
Suites opératoires normales.
OBSERVATION XIX CHarcor (Soc. de Biologie, Paris, 1852, IV, 105)
En disséquant une femme à l'amphithéâtre de Clamart, Charcot trouve deux kystes hydatiques dans le tissu cellulaire souspéritoréal du petit bassin, entre la face antérieure du rectum et la face postérieure des organes génitaux. Ces deux kystes, régulièrement sphériques, de volume presque égal, de six centimètres de diamètre chacun, adhérent entre eux par une petite partie de leur circonférence.
L'un est faiblement uni en arrière au rectum ; il est à 6-7 centimètre au-dessus de l'anus, plus à droite qu'à gauche de l'axe de l'intestin. Son adhérence est intime avec le second kyste et il est impossible de la détruire sans entamer la paroi fibreuse elle-même. Le deuxième est situé un peu plus bas, en avant de son congénère ; il adhère par sa face antérieure au col utérin dans l'étendue de ? centimètres, et à la partie la plus reculée de la face postérieure du vagin dans l'étendue de 3 à 4 centimètres ; l'adhérence avec les organes génitaux est très intime et faite au moyen d'un tissu fibreux très dense.
Le kyste postérieur est ouvert dans le rectum par une ulcération arrondie située à 10-12 centimètres au-dessus de l'orifice anal ; cette perforation pratiquée dans la partie la plus élevée de la poche hydatique, est arrondie comme taillée à l'emportepièce, d'un diamètre d'un centimètre 3.
Les deux kystes ne cominuniquent pas entre eux ; l’antérieur lui-même, n'offre aucune communication soit avec le vagin, soit avec l'utérus.
Avant la dissection du tissu cellulaire lamelleux qui enveloppait de toutes parts les tumeurs et les réduisait en une seule, elles formaient une masse allongée, oblique d'arrière en avant et de haut en bas et située sous le péritoine qu'elle avait soulevé et dont elle s'était coiffée. Le péritoine, en effet, descendant de la face antérieure du rectum, enveloppait les kystes supérieurement et de chaque côté, puis remontait pour recouvrir la face postérieure du corps de l'utérus.
Le cul-de-sac recto-vaginal était donc complètement effacé et rempli par les tumeurs ; ces dernières, d’ailleurs, ne descendaient pas jsqu'au périnée et la plus inférieure en était distante d'au moins 4 centimètres, même dans son point le plus déclive.
C'est donc par en haut et dans le sens antéro-postérieur que leur développement s'est effectué surtout ; en haut, le péritoine est repoussé ; en arrière, le rectum est comprimé, aplati et ses fibres musculaires se développent pour vaincre l'obstacle apporté au cours des matières ; en avant, l'utérus est appliqué contre la pubis ; son col aplati est considérablement allongé. L'organe de la gestation subit, en outre, un déplacement de totalité qui le porte en haut et en avant ; le vagin, au contraire, est repoussé par en bas, et une tumeur vient faire saillie dans sa cavité, à la partie la plus reculée de la face postérieure, immédiatement en arrière du col utérin. La dissection des kystes à démontré que l’un d'eux, le plus voisin du rectum, recevait des vaisseaux artériels assez volumineux (ils étaient injectés à la cire) provenant de plusieurs branches des hémorrhoïdales moyennes, qui se détournaient un instant de leur trajet habituel pour les fournir : que l’autre en recevait aussi, dans sa moitié antérieure surtout, provenant les unes des artères vaginales du côté gauche, les autres du tronc même de l'artère utérine du côté droit. Les petites ramifications de ces artères pénétraient, de toute évidence, dans le tissu même de la poche fibreuse.
Rien de ce qui va suivre qui ne soit pas commun aux kystes hydatiques en général ; la membrane propre est épaisse, consti- ‘née par un tissu fibreux, résistant, coriace ; Sa surface interne est inégale et tapissée çà et là par une matière blanchâtre, friable, assez adhérente cependant à la poche, dans l'intérieur de
laquelle elle s’avance en quelques points, assez loin pour former des cloisons incomplètes.
En comprimant la tumeur la plus voisine du rectum, il s'échappa par l'orifice anal de ce conduit, un Jiquide séreux, trou ble, blanchâtre, puis trois ou quatre hydatides du volume d'une noix.
Ayant incisé la poche fibreuse, Charcot rencontra dans son intérieur, 3 à 4 hydatides entières et en outre une très grande membrane blanche, généralement opaque, repliée sur elle-même, couverte de végétations irrégulières sur ses deux faces.
Le kyste le plus voisin du vagin fut trouvé plein d'une sérésité trouble où nageaient une quinzaine d'hydatides du volume d'une noix à celui d’un pois ; aucune membrane qui rappelât celle du premier kyste. Les hydatides avaient leurs caractères habituels. Le liquide des vésicules contenait des échinoccoques dont les suçoirs et les crochets étaient fort visibles ; on rencontrait, çà et là, dans Je liquide, des crochets isolés.
OBSERVATION XX CLapo (Bull. Soc. anat., Paris, 1886)
Il s'agit d'une femme âgée de 35 ans, à l’autopsie de laquelle on trouve de nombreux kystes hydatiques dans le foie, dans l’épiploon et dans le petit bassin.
Ceux de l'épiploon, au nombre de vingt environ, ne montrent aucune adhérence soit entre eux, soit avec les organes voisins. Ils sont recouverts, sur leurs deux faces, par la séreuse péritonéale : ce qui-prouve clairement qu'ils se sont développés dans l'épaisseur même des lames épiploïques.
Les hydatides de l'excavation se trouvent toutes sous le péritoine, deux entre l'utérus et le rectum, une entre la vessie et l'utérus, deux à droite et trois à gauche dans l'épaisseur des ligaments larges. Elles sont facilement énucléables. L'utérus et ses
annexes ne présentent aucune altération.
OBSERVATION XXi DÉVÉ (Thèse de Doct., Paris, 18 juillet 1901)
Il est question d'une femme de 35 ans, qui, au mois de juillet 1900, ressentit de vives douleurs dans l'abdomen ainsi que des malaises vagues qui nécessitèrent trois ou quatre jours de repos.
Vers la fin d'août, elle constata que son ventre augmentait progressivement et rapidement en même temps qu'elle éprou-
vait des douleurs abdominales vagues et que son état général s’altérait.
Au mois de novembre, elle fit venir un chirurgien qui diagnostiqua un « kyste de l'ovaire probable ».
Le 4 décembre 1900, laparotomie. A l'ouverture du péritoine, , écoulement abondant d'un liquide jaune, sale, trouble, dont la couleur est manifestement due à la présence de la bile et l’on remarque deux ou trois vésicules hydatiques. La pression de l'abdomen en fait alors sortir un grand nombre de vésicules hydatiques libres, flottant dans le liquide et dont le volume varie de celui d’une noix à celui d’une cerise ; les unes, les plus grosses, sont transparentes, les autres sont teintées par la bile.
La main promenée dans le péritoine, ramène des kystes, de tous les points de la cavité abdomino-pelvienne (cul-de-sac de Douglas, région rénale droite, région splénique). Le péritoine, de couleur jaunâtre, brune, est épaissi, granuleux et parcheminé.
À da face inférieure du foie on trouve un orifice béant, laissant passer deux doigts et conduisant dans une vaste poche dont les parois arrivent au contact des côtes et de la colonne vertébrale. Cette poche est littéralement bourrée d'hydatides, grosses comme des noix, colorées par la bile (quelques-unes sont vert-foncé) accompagnées d’une quantité de vésicules affaissées et de débris d'hydatides infiltrées de pigments biliaires. Large drainage (drain en T). Evolution complètement apyrétique. On retire le dernier drain le 15 mars.
Fistule biliaire temporaire qui se tarit spontanément vers le début d'avril.
Actuellement (25 avril 1901) la malade est complètement guérie.
DÉVÉ (Thèse de Doct., Paris, 18 juillet 1901)
Il s’agit d’une femme âgée de 36 ans, tapissière, entrée à l'hôpital Bichat, le 5 mars 1901, pour des douleurs abdominales.
À l'examen, tumeur du petit bassin, que l’on diagnostique fibrome probable. Le foie est normal. L'état de la malade est satisfaisant. Cependant, l’année précédente, elle a eu une crise de coliques hépatiques (douleur dans la région du foie, ictère, décoloration des matières fécales) ayant duré huit ou dix jours. Seconde crise, il y à cinq semaines (douleurs vives, teinte ictérique des conjonctives, selles décolorées) analogue à la première, mais plus longue.
En ce qui concerne sa tumeur pelvienne, la malade a été examinée en 1889, à la Salpêtrière par Terrillon qui avait porté le diagnostic de fibrome et n'intervint pas, trouvant que l’opéra-
Fev
Fa
tion n'était pas urgente. A cette époque, la tumeur avait le volume d’une orange.
Le 9 mars 1901, laparotomie sous-ombilicale : on trouve deux kystes du bassin, ayant chacun la grosseur du poing ; l’un, inclus dans l'origine du ligament large, est accolé à la face postérieure de l'utérus ; l’autre est situé dans le cul-de-sac de Douglas. Ce dernier peut être décortiqué et enlevé intact. Guérison Opéra: toire.
En interrogeant la malade après l'opération, on apprend qu'elle à toujours souffert du ventre depuis l’âge de onze ans, époque à laquelle survinrent ses règles.
En outre, pendant l'enfance, elle fut prise de douleurs abdo-
minales avec vomissements verts.
OBSERVATION XXIII Dour (Centralbl. f. Gynäk. Leipzig, 186, X, 115)
Il s’agit d'une jeune femme de 26 ans ayant eu deux enfants, le dernier un an avant. À partir du deuxième accouchement, les règles qui, précédemment, duraient quatre jours, ont lieu pendant huit jours. Il y a cinq mois, apparition d'une tumeur qui se développe rapidement dans le côté gauche du ventre. L'’examen révèle une tumeur avoisinant d’autres masses mobiles et de dimensions différentes. La plus volumineuse a la grosseur d'une tête d'enfant. Intesiins fortement refoulés vers la droite ; à la pression, manque absolu de sensibilité et de frémissement hydatique ; les tumeurs semblent solides, sauf la plus développée qui paraît fluctuante.
Dans le cul-de-sac de Douglas se trouve une autre tumeur du volume d'une pomme. L'utérus, attiré en avant, est assez facilement mobilisable ; l'hystéromètre montre que sa cavité présente des dimensions normales.
Diagnostic : fibromes multiples sous-péritonéaux, liés à l'utérus par un mince pédicule. Laparotomie.
Après l'incision abdominale, une poche à échinocoques, recouverte par le péritoine, apparaît au niveau de la plaie. On l'enlève après avoir détruit les adhérences qu'elle avait contractées et ligaturé les vaisseaux afférents.
Six sont enlevées, qui présentaient toutes, des adhérences avec l’épipleon.
Extirpation de la poche située dans le cul-de-sac de Douglas ainsi que celle de deux autres, découvertes, l'une au niveau du fond de la matrice, l'autre, dans les franges de la trompe gauche, tout près de l'ovaire de ce côté.
A l'examen microscopique, on reconnaît tous les caractères des tumeurs à échinocoques.
Guérisom sans incident.
OBSERVATION XXIV DoLéris (Annales de gynécol., Paris, 1896, I, 97)
Femme de 36 ans. réglée à l’âge de douze ans, mariée à 24 ans, stérile, souffre depuis l’âge de 17 ans, de douleurs abdominales pour lesquelles on à fait les diagnostics et les traitements les plus variés.
Depuis deux ans, la malade voit son ventre augmenter de volume. À l'examen, on trouve le col petit et ferme, repoussé très haut et en avant, derrière la symphyse pubienne.
Le cul-de-sac de Douglas est déprimé vers le vagin où il fait une saillie très prononcée, et il est rempli par une tumeur dure, rénitente, assez régulière.
Du côté de l'abdomen, on trouve une tumeur bosselée irrégulière ; elle remplit le bassin, dépasse l’ombilic, remonte jusqu à l'épigastre et paraît avoir le volume d’un utérus gravide au septième mois de la grossesse.
Dysurie et constipation.
Opération : Ablation de la tumeur rendue très pénible par æs nombreuses adhérences que celle-ci à contractées avec le cæcum et l’appendice à droite ; en bas, avec le rectum ; en avant, avec le fond du corps utérin et la vessie qui est fortement repoussée à gauche. :
Dissection des adhérences au bistouri et au thermocautère ; ablation de la tumeur et cautérisation de la surface saignante de l'utérus et du Douglas.
Toilette minutieuse de la cavité abdominale.
Guérison.
J.-L. FAURE in : Pefron. Contribution à l'élude des kystes hydatiques du bassin (Thèse de Doct., Paris, 1900, in-8e)
Mme B..., âgée de 60 ans, souffre depuis longtemps du ventre. Bonne santé antérieure.
Au toucher, tumeur abdominale énorme remontant très haut au-dessus de l’ombilic.
Plusieurs masses volumineuses très nettes, une dans la fosse
OBSERVATIONS 93 iliaque droite, une dans la fosse iliaque gauche, une dans le petit bassin remplissant le cul-de-sac postérieur et repoussant en haut et en avant, le col dont la lèvre postérieure est effacée et semble faire corps avec la tumeur. Dans la région ombilicale, tumeur de la grosseur d'une tête d’adulte, mobile et paraissant rattachée par un pédicule au reste de la tumeur abdominale.
Diagnostic : fibrome.
7 décembre 1897 : Laparotomie. Kystes multiples de la cavité abdominale formant une masse à laquelle tient, par un pédicule, une grosse tumeur mobile que l'on extirpe facilement par section de son pédicule.
Ablation des kystes du péritoine dont le volume est variable (noisettes, noix). Extirpation d'un gros kyste remplissant la fosse iliaque droite. A gauche, adhérence intime entre un kyste volumineux et l’uretère. Ce dernier est peu à peu disséqué et séparé de la tumeur jusque dans la région rénale.
Adhérences si intimes du côté du petit bassin, entre les organes et le kyste qu’on doit marsupialiser ce dernier. Trois gros kystes sans compter les petits ont été enlevés mais le petit bassin est complètement envahi surtout au niveau du cul-de-sac de Douglas. $
Dans la nécessité d'agir par le vagin pour ouvrir et surtout drainer le gros kyste du Douglas et pour faire un large drainage abdomino-vaginal qui paraît indispensable, on sacrifie l'utérus qui d'ailleurs est petit et parfaitement sain.
On pratique l'hémi-section utérine. Extirpation de l'utérus qui permet d'enlever le kyste situé derrière lui. Le ventre est alors reéfermé, puis le gros kyste du Douglas est ouvert et draîné par le vagin.
Mort, six jours après l'opération, d'accidents péritonéaux.
FErvar. Des kystes hydatiques du bassin intra-péritonéaux primitifs ou secondaires (Thèse de Doct., Paris, 1900, in-8)
Pauline L... âgée de 23 ans, entre le 4 mars 1895 à Cochin.
Pas d'antécédents personnels ni héréditaires. Réglée à 16 ans, irrégulièrement, pertes peu abondantes. Pas de leucorrhée. N'a pas eu d'enfants ni de fausse couche.
Depuis quatre ans, étouffements, palpitations de cœur ; indigestions au moment des règles. Il y à trois mois, six ou sept jours après ses règles, étouffements et malaise général si prononcé que la malade dut s'aliter pendant 3 semaines. Ventre ballonné, vomissements. Le médecin diagnostique une tumeur dans le ventre et la fait (entrer à l'hôpital.
Palpation douloureuse. Au toucher, on sent dans le cul-de-sac postérieur une grosse tumeur, mobile, douloureuse.
Utérus en rétroflexion, le col est petit et si dévié qu'il est impossible d'y introduire l’hystéromètre.
Le 29 mars, opération. Aucune tumeur de l'utéruz, ni des annexes.
L'épiploon est criblé de kystes hydatiques dont les plus développés ont la grosseur du poing. Au moment de l'ouverture du péritoine, un liquide séreux s'échappe au dehors.
Envahissement de tout le grand épiploon ; hypertrophie du ganglion mésentérique. Résection du grand épiploon dans presque toute son étendue. Foie normal. Le cul-de-sac de Douglas renferme un énorme kyste hydatique tellement adhérent au rectum et à l'utérus qu’il est impossible de l’énucléer.
Ponction sans résultat avec l'appareil de Dieulafoy, la canule étant chturée par les hydatides. Ouverture de la poche dont on fixe les bords à la paroi abdominale après lavage préalable de la cavité abdominale.
Gaze iodoformée dans la poche ainsi suturée à la paroi.
Ablation d'un petit kyste adhérent à la trompe droite.
Opération laborieuse par suite des adhériences de la poche aux organes environnants.
Points de suture, suppuration de la plaie, élimination très lente des fils. Pansements humides pendant quinze jours, suivis de pansements secs. Le 27 mai, la malade sort de l'hôpital.
Plaie fermée complètement. Deux petites fistules en voie de cicatrisation.
FERVAL. (Des kystes hydatiques du bassin intra-péritonéaux primilifs ou secondaires. Thèse de Doct., Paris, 1900. in-8°)
Marie L..., âgée de 22 ans, entre à Cochin le 1% décembre 1897.
Pas d'antécédents du côté des ascendants ; la sœur de la malade à été opérée dans le service pour des kystes hydatiques multiples du péritoine ; actuellement, elle a encore un gros kyste hydatique de la face convexe du foie.
Six mois avant son entrée à l'hôpital, règles irrégulières ; fatigue après le moindre effort ; appétit très capricieux ; vomissements sans cause apparente. Deux mois avant son entrée, crise sérieuse qui dure huit jours, pendant laquelle Marie L... souffre de douleurs terribles dans le ventre et a des vomissements glaireux.
Quelques pertes blanches.
A l'examen, on trouve l'utérus relativement peu mobile et une
tumeur dans le cul-de-sac droit, proéminant surtout dans le culde-sac postérieur. Diagnostic : salpingite droite.
Opération le 6 décembre. On trouve : 1° l'épiploon criblé de kystes hydatiques dont le volume varie de celui d'un pépin d'orange à celui d'une noisette ou d'une mandarine. Extirpation complète de l'épiploon.
2° Un kyste hydatique du ligament large droit se prolongeant à droite, sur le ligament, adhérent à l'os iliaque et à l'utérus. Extirpation.
3° Un kyste hydatique du cul-de-sac de Douglas adhérant fortement au vagin et au rectum.
Excision d’une grande partie du kyste, l'extirpation totale de la membrane hydatique étant rendue impossible par suite des adhérences avec le rectum.
Drainage abdominal du kyste.
La malade sort le 27 janvier 1898 ; ; elle est assez bien portante et sa plaie est cicatrisée.
OBSERVATION XXVIII FRANTA (Annales de gynécol., et d'obst., Paris, décembre 1902)
Femme de 41 ans, Xpare ; a toujours eu des accouchements difficiles. Au septième accouchement, application de forceps ; les médecins trouvent une tumeur et diagnostiquent un fibrome de l'utérus.
La huitième grossesse est interrompue par une fausse couche de trois mois. Peu après, la tumeur augmente de volume et suüppure. Cinq mois plus tard, la malade est opérée pour un kyste hydatique suppuré du ligament large gauche.
La neuvième grossesse, survenue cinq mois après l'opération, est interrompue par une fausse couche de deux mois.
Actuellement, la malade présente dans le cul-de-sac de Douglas, surtout à gauche, une série de petites tumeurs (onze environ) immobiles et dont la grosseur varie d'une noisette à une ZOÏX.
Travail lent, pénible ; enfant mort ; cranioclasie et extraction manuelle du placenta. Suites de couches normales.
En 1898, la malade fut opérée deux fois :
1° Pour un kyste hydatique suppuré de l'épiploon adhérant à ja paroi antérieure de l’abdomen.
2° Pour des kystes hydatiques de la cavité pelvienne.
Mort.
FREUND (Gynäkol. Klinik, Strasbourg, 1885, t. I, p. 312 [observ. XIII)
Il est question d'une femme de 30 ans, Xpare, présentant un kyste de la grosseur d'un poing, dans le tissu cellulaire du bassin, à gauche et en arrière.
Travail pénible. Accouchement spontané après la ponction du kyste. Ce dernier donne issue à un liquide clair.
Fièvre ; suppuration du kyste. Incision le huitième jour par le cul-de-sac postérieur du vagin.
Evacuation du pus, des hydatides-filles et des fragments de l’hydatide-mère.
Guérison très lente.
OBSERVATION XXX FREUND (Gynälkol. Klinik, Strassburg, 1885, in-8°, p. 308)
Femme âgée de 22 ans, multipare ; règles irrégulières.
Depuis trois ans, augmentation de volume du ventre surtout dans la région sus-ombilicale ; dyspnée et dysurie. Par le toucher vaginal on sent une masse qui applique étroitement l'utérus contre la symphyse pubienne. Par la ponction vaginale, on reconnaît des tumeurs hydatiques. Ponctions multiples abdominales e° vaginales, pour diminuer la dyspnée.
Mort par asphyxie au bout d'un an et demi.
A l’autopsie : nombreux kystes hydatiques dans le foie, la rate, le grand épiploon, les mésocolons et le tissu cellulaire pelvien.
OBSERVATION XXXI FREUND (Gynäkol. Klinik, Strassburg, 1885, I Bd, 8°)
Il est question d'une femme de 28 ans, multipare.
Dysménorrhée, constipation opiniâtre.
Tumeur kystique, élastique, grosse comme deux poings, diagnostiquée : kyste ovarique intraligamentaire du côté droit. Ponction par le vagin : liquide clair comme de l’eau de roche, contenant de nombreux crochets.
Mort par septicémie, huit jours après, bien qu'on ait fait une incision dans le cul-de-sac vaginal postérieur.
A l'autopsie, on trouve plusieurs poches hydatiques dans le cul-de-sac de Douglas.
Ces poches soulèvent le péritoine et elles adhèrent à l'utérus et au rectum. Antéflexion utérine.
Déviation de l'uretère droit. Compression du vagin.
FREUND et CHADWICK (Amer. J. Obst., N. Y., 1874-75)
Mlle J.., âgée de 22 ans. Formée à 15 ans, depuis lors, règles toujours régulières. Depuis trois ans, santé précaire.
Augmentation de volume des parties supérieure ét médiane de l'abdomen. Dernières règles plus abondantes ; envies fréquentes d'uriner. Amaïigrissement. La partie gauche du thorax est un peu distendue ; le cœur est repoussé vers la partie supérieure, à droite ; la pointe se trouve dans le deuxième espace intercostal.
Augmentation de volume de la rate et du foie.
L'utérus est repoussé en bas, vers le pubis.
L'estomac est refoulé au-dessous de la rate ; les côlons ascendant, transverse et descendant entourent une tumeur dont la surface présente de petites masses arrondies, et qui atteint la symphyse pubienne.
Frémissement hydatique très net à la percussion.
Vagin très comprimé ; l'utérus est fixé au pubis par une tumeur élastique qui émerge de la droite du petit bassin pour re: joindre la ligne médiane.
Le rectum légèrement comprimé est complètement repoussé à droite sans que la défécation soit entravée.
On retrouve tous les caractères des kystes hydatiques par là ponction de la tumeur.
Aprè: évacuation de cette dernière, on sent derrière l'utérus, des petites tumeurs rondes.
Ce kyste ponctionné et ceux qui restent dans le bassin, sont situés dans le tissu cellulaire pelvien extra-péritonéal.
I1 s'agirait d'hydatides à point de départ épiploïque.
