ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Il est nécessaire de tenir compte, ici encore, de la topographie des kystes pulmonaires. Les petits kystes centraux qui restent en communication avec

x = ar évacuer leur ut au nes es or

“dans la ne en donnant lieu au pyo-pneumothorax | hydatique. in

La. description ile na parois la

| caverne, l'ancien kyste adventice, a été faite au cours

des chapitres précédents, nous n’y reviendrons pas. Au point de vue macroscopique, les constatations des chirurgiens lors de l'intervention nous paraissent

‘intéressantes, aussi Din nous les plus carac-

téristiques.

L'opérateur note bien en res la présence d'adhérences pleurales avec épaississement des feuillets, d'autant plus solides et étendues que la suppuration est ancienne et le kyste cortical. La mince couche de tissu pulmonaire qui sépare alors la plèvre de la cavité kystique est constituée par un parenchyme densifié d'aspect lardacé et, plus constamment qu’en cas d'infection périvésiculaire, Escudero a rencontré des zones sclérosées étendues au voisinage des vieilles cavernes hydatiques.

Cette sclérose pulmonaire peut s’apprécier, à la vue comme au toucher, par l’irrégularité de la cavité ouverte par le chirurgien.

Tuffier et Martin insistent avec raison sur l'importance capitale qu’il y a à faire ces. constatations, pour décider de la méthode à adopter (fermeture de la plaie opératoire ou drainage définitif du kyste). Lorsque le parenchyme est profondément sclérosé, il

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manque de souplesse pour revenir sur lui-même d combler rapidement la caverne hydatique. Il est nécessaire alors de marsupialiser le kyste en établissant un

ample drainage au point le plus déclive.” |

L'abouchement d’une grosse ou moyenne bronche dans la poche kystique constitue une indication analogue ; aussi convient-il toujours de le rechercher avec soin. ;

Ondécouvre constamment, au fond dela caverne, une certaine quantité de pus, pouvant varier de quelques cuillerées à un litre, ou même plus. Il peut nager dans ce liquide grisâtre des débris de vésicules filles ou de membrane mère enroulée, généralement en voie de putréfection et répandant une odeur infecte. Lorsque la suppuration est particulièrement intense, les parois de la cavité sont représentées par une membrane pyogénique grumeleuse, imprégnée de pus (Pinard). Elles deviennent même tout à fait friables, se détachant par lambeaux lorsque l'infection s'est compliquée de gangrène pulmonaire.

À l’autopsie comme à l'intervention, des gaz sous pression s’échappent du kyste lorsqu'il y avait eu anté-

rieurement formation d’un pyo-pneumo-kyste hyda-

tique. Un trajet pulmonaire s'était créé lors de la rupture de la vésicule et de son évacuation par vomique ; dans la suite il s'était obstrué par accolement et l'air inspiré, mélangé au liquide, donnait lieu à une symptomatologie hydroaérique simulant le pyopneumothorax, sur laquelle M. Dévé avait très justement attiré l'attention.

Il nous faut signaler en terminant l'importance de la

ce . AL. Erue CLINIQUE.

Re vomique claire, parfois uuique, peut constituer,

comme nous l'avons vu, le mode de terminaison

‘ favorable des petits kystes centraux, parabronchiques. ü

2 D'autres fois, il ne s’est produit que des vomiques

= fractionnées, se manifestantpurulentes dès la deuxième

évidemment, et se succédant à intervalles plus ou

MOINS longs. Il n’est pas rare cependant que la gué- À rison survienne, même au bout de plüsieurs mois.

Nous reviendrons du reste à la fin de ce chapitre sur la fréquence de ces modes de terminaison favorables et sur la valeur curative de la vomique pulmonaire.

Mais la suppuration de la caverne hydatique, après évacuation bronchique du contenu de la vésicule, peut succéder à infection périvésiculaire ; elle se manifeste alors par une symptomatologie beaucoup plus accusée

- qui témoigne de la putréfaction des membranes et des débris de vésicules filles.

De même, l’expectoration hydatique chronique qui change rapidement de caractèré, de claire devient purulente et verdâtre, peut évacuer le kyste au point d’y faire naître des signes cavitaires.

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En règle générale, l'expectoration putride, épaisse, visqueuse, dans laquelle l'examen microscopique met en évidence des crochets ou même des débris membraneux, reste le symptôme capital de l'infection de la caverne hydatique. Elle peut être presque continue, survenant à l’occasion d'une quinte de toux à chaque instant de la journée, parfois très abondante le matin, comme dans la dilatation des bronches, ou se renouveler à intervalles plus ou moins longs sous forme de vomique purulente. La toux qui la provoque, rebelle à tout traitement médical est extrèmement pénible. On note toujours en même temps des symptômes généraux qui Ont tendance à s’accuser. Peu après la vomique primitive claire, le malade éprouve des malaises, de la céphalée, des frissons et des sueurs nocturnes. En même temps la fièvre s'allume affectant le type hectique, un peu comme dans la tuberculose.

Des troubles digestifs aggravent aussi l’état général, le malade perd l'appétit, la langue est saburrale, son haleine fétide ; il éprouve de la diarrhée, son amaigrissement peut être rapide et considérable.

Les signes physiques perçus à cette époque paraissent semblables à ceux d'une grande caverne pulmonaire : gargouillement, soufle tubaire, bruit de pot fêlé. Toutefois, lorsqu'on se trouve en présence d’une cavité centrale séparée de la paroi thoracique par une épaisse couche de parenchyme pulmonaire, il est bien difficile de la diagnostiquer. Quelle précision peut-on demander alors à là radioscopie ? Voici du reste ce qu'en disent MM. Tufhier et Martin : « Elle ne révélera une ombre que si la caverne est pleine de pus et ce

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sera une ombre irrégulière comme les parois de la caverne, l'air étant traversé par les rayons de Rœngten plus facilement que le parenchyme pulmonaire, la caverne se traduira par une zone plus claire, à moins que Ja présence de la sclérose périkystique, de l’adventice ne vienne modifier cet aspect par la superposition d’une zone plus foncée : on conçoit combien les résultats seront irréguliers et peu significatifs. Cependant à cette période il ne faut pas rejeter l'emploi de la radiologie. Elle pourra souvent préciser la localisation de la caverne kystique et contrôler ou rectifier les signes physiques, souvent infidèles et trompeurs ».

L’affection évolue généralement en plusieurs phases, de grandes évacuations purulentes apportant des rémissions passagères dans l’état infectieux grave du malade. |

Lorsque l'intervention chirurgicale ne vient pas établir le drainage des grandes poches parapleurales, on peut assister à l’évolution d’une véritable phtisie hydatique dont parlait Dieulafoy.

Escudero a décrit une forme de bronchite septique qui peut succéder à la suppuration kystique. La congestion de tout l'arbre bronchique se manifeste par l’exagération marquée des symptômes généraux, l'apparition de fièvre, de sueurs avec dyspnée. L’expectoration est plus fréquente, les crachats purulents n’ont pas la forme nummulaire de ceux qui proviennent de la caverne pulmonaire.

L'examen physique décèle la présence de râles muqueux disséminés, de ronchus et de sibilances.

Tous ces symptômes peuvént disparaitre ou du

moins s' amender pendant un cer ee répétition un peu analogues à celles de.

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plus redoutables de la suppuration de la caverne, | : “

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paraître plus tard. Il s’agit alors de po sé

l'infection périvésiculaire, mais de plus graves |

La bronchô-pneumonie est une complication me

Elle apparaît de préférence chez les sujets organiquement inférieurs (Escudero), soit de constitution naturelle un peu faible, soit épuisés par une assez longue suppuration périvésiculaire. « Ces broncopneumonies le plus souvent hyperthermiques enlèvent rapidement le malade, Il est facile de les reconnaître : dyspnée prononcée, température élevée, pouls rapide et mou. L'état général empire, la face se décharne, la langue se sèche. Un examen méthodique des poumons fera découvrir la lésion. Le pronostic en est grave. Son traitement est le même que dans les. autres broncho-pneumonies. »

Quelques formes particulières de l'infection périkystique doivent encore retenir notre attention.

La gangrène pulmonaire survient dans les vieux kystes suppurés. Elle se révèle par la gravité de l’état général, l'abondance et l'odeur infecte de l’expectoration. Bezou en a rapporté un exemple dans sa thèse, mais il ne note pour tout symptôme que des signes de caverne (souffle et râles) et l'odeur caractéristique des crachats. L'issue a été rapidement fatale. Escudero en à de même observé un cas et son malade est mort avant d’avoir été opéré.

L'auteur argentin attribue une grande fréquence à

+ Ja cavité se produise tard ou même ne se produise

€ “€ culose ». z

Cette. complication paraît avoir en ot une fréquence beaucoup plus réelle qu’en France. Escudero la redoute, même après l'intervention, et cite des ob- < servations de localisation (bacillaire) dans la caverne —. hydatique apparue chez les opérés avant la fermeture de la plaie opératoire. Par contre, sur 30 cas de vomiques spontanées, Lepicard ne rapporte qu'un seul fait de complication tuberculeuse avec présence de bacilles de Koch dans les crachats (obs. I de sa thèse). . En dehors de toute lésion tuberculeuse, les hémoptysies peuvent survenir à une période plus ou moins tardive de l'infection kystique. Celle que l’on a observée chez notre second malade est apparue brusquement, un an après la deuxième vomique purulente. Elle s’est prolongée plusieurs heures par des rejets de sang à pleine bouche, inquiétante au point que l'on pratiqua rapidement la ligature des quatre membres.

Nous nous contentons de signaler les congestions pulmonaires récidivantes au voisinage de la caverne hydatique, les pneumonies massives de tout le lobe pulmonaire, où certaines formes bâtardes semblables

« que le kyste . soit petit; ve Ppateoenté de

«pas; que Je malade se trouve dans un état d'infé- « riorité organique nr favorise l’éclosion de la tuber-