LUCE

mon service, à l'hôpital Saint-Antoine. C'était un peintre en bâtiments qui n'avait jamais eu d’accidents saturnins. Depuis deux ans il souffrait de douleurs intercostales bilatérales, sans irradiations à l'épaule, qui revenaient par crises, à des intervalles irréguliers. Deux ou trois mois après le début de ces douleurs, il s'était aperçu que son ventre grossissait, et n'avait pas tardé à remarquer une sorte de tumeur dans l'hypochondre gauche. Cet accroissement de volume avait été depuis en s’accusant de plus en plus, sans qu’il survint d’ailleurs de troubles fonctionnels particuliers. Notre homme n'avait jamais eu d’éruptions ortiées ni d’ictère, il n’avait pas de dégoût pour la viande et les graisses, pas de sialorrhée. Il se plaignait seulement d’une gêne, d’une pesanteur, parfois douloureuse, dans le ventre.

Toute la région sus-ombilicale était soulevée par une tumeur qui remplissait l'épigastre et les deux hypochondres. La tumeur avait tous les caractères du kyste hydatique ; mais au palper et même à la vue on se rendit parfaitement compte qu’elle était divisée en deux par un sillon vertical à peu près médian, et qu'elle était composée de deux grosses poches séparées, l’une droite et l’autre gauche. Le diagnostic de kyste double nous parut donc absolument certain. Organes sains, pas de fièvre, urines légèrement albumineuses.

J’opérai cet homme le 30 novembre 1906 ; je découvris chacune des poches par une incision séparée ; j'incisai d’abord à droite verticalement dans le muscle droit, le kyste très saillant fut formolé, incisé, vidé, fermé sans capitonnage et réduit: fermeture de la paroi.

À gauche, même opération. Deuxkystes clairs, le gauche moins

gros. Guérison sans incident, le malade quittait le service à la

fin de décembre.

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A côté de ee fait ou la présence d’un sillon divisant la tumeur a permis de reconnaître la présence de deux poches, nous pouvons rapporterle résumé d’une observation analogue publiée dans la thèse de Car-

ron (Lyon 1902) par Jaboulay.

Observation XV

JasouLay (résumée)..

Un malade porteur d’une grosse tumeur épigastrique présenant une voussure lobulée par un sillon vertical, entre dans le service ; à la palpation la partie droite de la tumeur est dure, rénitante et indolore, alors que la partie gauche douloureuse est molle et fluctuante. L'opération montra deux kystes, le gauche -suppuré, le droit clair. Ce dernier fut ouvert par la poche gau-

che, les deux guérirent par marsupialisation.

Outre le sillon séparant les lobes de la tumeur et “qui ici était peu marqué, la possibilité de percevoir dans la même tumeur une partie rénitante et une partie fluctuante pouvait permettre de reconnaître deux poches distinctes; en outre dans ce cas une poche -était claire et l’autre suppurée.

Dans les cas où une poche unique sans lobulation, sans différences de consistance est seule perçue, la délimitation exactes du foie par la palpation, la per- <ussion, au besoin la phonendoscophie pourra ren- ‘dre quelques services ; SI LE FOIE EST TRÈS HYPERTRO- PHIÉ ET SI LA TUMEUR PARAIT PETITE ON aura au Moins des présomptions de multiplicité surtout si l’on cons-

DS de

tate une augmentation générale de volume d’un lobe ou rien ne permet de révéler une tumeur. L'hypertrophie compensatrice du foie pourrait il est vrai expliquer cette hypertrophie, si elle est minime : elle ne l'explique jamais si elle est considérable. Dans l’observation de Konitzer, que nous avons relatée tout au long plus haut, ilnous semble que l'énorme volume du lobe droit du foie, qui s’étendait du mammelon à la crète iliaque, aurait pu faire penser à quelque kyste profond de ce lobe, puisque la tumeur perçue siégeait à gauche.

Cette hypertrophie hépatique peut être confirmée par la RADIOGRAPHIE OÙ LA RADIOSCOPIE ; Symes au Congrès anglais de Belfast affirme la possibilité de ce diagnostic radiographique des kystes multiples ; Dévé et mon maître M. Quenu pensent aussi ce diagnostic possible, mais aucun fait constaté en clinique ne vient prouver cette opinion.

Nous avons à ce sujet consulté M. Ménard qui dirige le service de radiologie de l'hôpital Cochin, etnous avons examiné les cent et quelques clichés de radiographies du foie qu’il possède, concernant des malades des services de MM. Quenu, Widalet Chauffard. Dans aucun cas la radiographie ne donnait de renseignements ; la collection de M. Infroit à la Salpétrière n’a pasété pour nous plus heureuse. L'opinion de M. Ménard, qui a une grande expérience en la matière, est d’ailleurs que, avec les rayons dont on dispose actuellement 1l est impossible d'obtenir une image nette d’une poche kystique dans le foie : sien

effet la densité du liquide hydatique est moindre que celle du tissu hépatique, la coque flbreuse périkystique est suffisante pour contrebalancer cette différence. En outre sur les foies d'adultes très épais, la distance entre les poches et la plaque est en général trop grande pour qu'on puisse obtenir quelque netteté. Enfin, Jamais sur les radiographies, à moins de hasard heureux exceptionnel on ne voit le bord inférieur du foie. Il ne faut donc pas espérer, à l’heure actuelle, pouvoir voir et compter les poches sur l'écran radioscopique ou la plaque radiographique. Ceci ne veut pas dire qu'on n’en puisse tirer de renseignements. Si l’on a perçu cliniquement un kyste antéro-inférieur, par exemple, et que la radioscopie ou l'épreuve radiographique fassent constater une élévation du diaphragme manifeste, avee diminution de l’amplitude du mouvement du muscle pendant la respiration, on pourra évidemment penser qu'il existe un autre kyste, ou même plusieurs autres kystes postéro-supérieur. Mais ce sera là le seul renseignement qu'il faudra attendre des rayons de Rœtgen.

Enfin un signe particulier LE « RIMBORO SONORO » SIGNALE PAR SANTINI ET FiAscHI EN 1893 et consistant en un retentissement particulier, en une résonnance de grosse corde à violon obtenue en combinant la percussion à l’auseulation a été proposée pour le diagnostic des kystes multiples ; on pourrait en effet par ce procédé, même là où l'examen habituel ne permet de déceler aucune tumeur, percevoir plusieurs

foyers deretentissement sonores quiseraient la preuve

Lance

de l'existence de plusieurs kystes. Fiaschi rapporte un éas où la recherche de ce signe lui permit de délimiter trois foyers distincts de retentissement, il diagnostiqua trois kystes indépendants, et lopération vérifia le fait. Dévé rapporte un cas analogue

(Les kystes hydatiques du foie 1905).

Observation XVI f

« Nous avons eu l’occasion de rechercher ce signe chez une

jeune femme atteinte de kystes multiples du foie, chez laquelle

on délimitait facilement par la palpation deux tumeurs distinc- .

tes. Au niveau de chacune d’elle nous avons pu vérifier l’existence du retentissement spécial qui nous a paru présenter la même tonalité dans les deux centres. Par contre nous avons remarqué que, lorsqu'on percutait d'une chiquenaude un kyste donné, on obtenait, en s’écartant et se rapprochant alternativement du foyer d’auscultation, un phénomène très analogue à celui que fournit le phoneudoscope. A partir d’une certaine limite, le bruit s’éteignait brusquement ou au contraire retentissait sous l'oreille ; cette limite correspondait vraisemblablement à la périphérie du kyste, L’auscultation nous a permis de la sorte de

dessiner les tumeurs. »

Malheureusement ainsi que le fait d’ailleurs remarquer Dévé, ce signe n’est plus perçu au thorax; il cesse à partir du rebord costal. On ne peut donc l’uüliser que dans la région abdominale, où la palpation est en général suffisante, ce qui restreint con-

sidérablement sa valeur au point de vue de la

reconnaissance dés kystes multiples. Cependant il peut peut-être permettre de diagnostiquer le volume d'une poche et par contre-coup la multiplicité en comparant ce volume à celui du foie plus ou moins hypertrophié.

Enfin nous nous sommes demandé quelle valeur ou quels rapports pouvaient avoir, dans les kystes multiples, les deux symptômes ictère et douleur sur lesquels l'attention. a été attirée par notre maître M. Quenu dans deux articles parus en 1910 dans la Revue de chirurgue. |

La présence de L'IGrÈRE est rarement signalée dans les observations que nous avons étudiées; nous ne l’avons trouvé que six fois sur 38 observations réunies, et d'autre part parmi les IS observations rapportées par M. Quénu dans son article, 3 seulement concernaient des kystes multiples.

LA DOULEUR au contraire nous a semblé d'une extraordinaire fréquence ; nous la trouvons 15 fois signalée sur les observations de la discussion à la Société de chirurgie (57 cas), 11 fois nous la notons sur 38 observations réunies, et enfin 2 fois sur nos 3 observations personnelles et 9 fois sur les 29 cas de Becker, ce qui nous donne un total de 39 fois sur 127 observations, soit 29 °/,. Jamais le symptôme douleur n’a été signalé aussi fréquent dans les kystes uniques, il nous semble donc qu'il puisse être parfois une présomption de multiplicité.

Enfin Konitzer, à la suite de Bobrow insiste sur l'importance de LA DOULEUR LOCALISÉE PERSISTANTE ;

= 62 — lorsque déjà existe un kyste ailleurs, la douleur localisée serait pour eux un signe de forte présomption; Bobrow rapporte d’ailleurs à l’appui cette ob-

servation :

Observation XVII

Bosrow (in Konitzer).

Après l’extirpation et la guérison par réduction sans drainage d’un gros kyste hydatique du lobe droit du foie, le malade se mit à souffrir du côté gauche. Cette douleur persista pendant six mois et ce n’est qu'après ce temps qu’une tumeur devint perceptible au même endroit; l’opération vérifia qu’il s’agissait bien

d’un kyste hydatique.

En résumé : présence de plusieurs tumeurs perceptibles ; tumeur abdominale palpable avec élargissement de la base du thorax ; tumeur unique mais lobulée avec consistance différente des lobes; grande hypertrophie du foie pour une petite tumeur perçue; parfois radiographie montrant une élévation du diaphragme avec une tumeur à évolution inférieure, rarement signe de Santini-Fiaschi, sont les seuls symptômes possibles de multiplicité.

Il est donc facile de comprendre combien difficile peut être avant l’opération le diagnostic de la multiplicité des kystes hydatiques du foie.