DIAGNOSTIC

Le diagnostic des kystes multiples du foie comporte deux chapitres tout à fait distincts ; le diagnoslie clinique fait avant opération ;le diagnostic pendant l'acte opératoire.

Avant l'opération, ainsi que nous venons de le montrer, le diagnostic est d’une difficulté énorme; les moyens d'investigation notoirement insuffisants de la clinique ne peuvent révéler une poche perdue en plein tissu hépatique, ou un kyste plus petit qui se cache derrière un plus gros. De fait avant l’opération le diagnostic a été très rarement fait; sur les 57 observations de la Société de Chirurgie ce diagnostic clinique n’a été fait que trois fois (cas de Kirmisson, de Léjars, de Broca) ; il est vrai que dans un quatrième cas (observation IV de Hartmann) on aurait peut-être pu soupçonner la multiplicité. Sur les 58 cas que nous avons réunis, » fois seulement le diagnostic avait été fait; sur les 29 observations de Becker, une seule fois (observation personnelle)

le diagnostic avait été porté. La raison en est peut-

être que jusqu’à présent on à trop rarement cherché à faire ce diagnostie,se contentant de celui de kyste hydatique. Quoi qu'il en soit, nous pensons que, vu le manque de symptômes nets, leur absence totale dans beaucoup de cas, on ne fera, avant l'opération, le diagnostic de multiplicité que sur un nombre restreint de malades.

Pendant l'opération au contraire il semble que jamais un kyste ne devrait échapper ; malheureusement le cas semble encore très fréquent. Becker cite 14 cas. sur 21, Dévé 9 sur 20 où des kystes avaient été ou-— bliés ainsi que l’autopsie ou une récidive ou des accidents postopératoires, suivis d'opération secondaire, l'ont fait reconnaître. Sur les observations de la Société de Chirurgie, six fois encore des kystes ont été méconnus. Dans le cas de Sieur, après ouverture d’un kyste du lobe droit et de quelques-uns du péritoine, l’autopsie montre plusieurs kystes du lobe gauche et du lobe de Spiégel. Dans un premier cas: de Mauclaire, après marsupialisation d’un kyste, l’autopsie en montre deux autres et dans un second cas analogue 6 ou 7 autres. Dans les cas signalés par. mon maître le professeur Delbet, après une marsu— pialisation d’un kyste, le malade mourut le sixième: Jour devomiquehydatique, par rupturedansles bronches, d’un autre kyste suppuré passé inaperçu ; et dans un second cas il fallut réopérer le malade sept mois. après la guérison d'un premier kyste par réduction après capitonnage. Enfin Routier après avoir mar-

= 65.— supialisé trois kystes suppurés en a une fois trouvé plusieurs petits à l'autopsie.

Malgré tout c’est pendant l'opération quela grande majorité des kystes multiples a été reconnue ; le plus souvent parce que, soit par la vue, soit par le toucher on à pu remarquer une aulre poche plus ou moins saillante dans la première.

Observation XVIII

Dusrarrier (Rapport Quénu. Société de Chirurgie, 1909).

Dujarrier rapporte une observation de ce genre : tumeur épi-

gastrique apparue quatre mois avant l'entrée à l'hôpital chez un

. jeune homme de 24 ans. Cette tumeur descendait jusqu’à l’ombi-

lic. L'opération eut lieu à Beaujonle 30 juillet 1908. La ponction permit d’évacuer 1.500 grammes de liquide clair; on injecta 400 grammes de formol, puis on ouvrit le kyste, enleva la membrane mère, assécha la surface interne avec des tampons qui

sortirent imbibés d’un peu de bile. En explorant avec le doigt

- la cavité du kyste, M. Dujarrier sentit à droite et en bas une tu-

méfaction très dure qui faisait saillie à la partie postérieure du kyste vidé ; il ponctionna, retira du liquide clair, incisa ensuite au bistouri un diaphragme de tissu hépatique de 1 centimètre d'épaisseur et arriva dans un nouveau kyste qu’il assécha avec des compresses et dont il extirpa non sans difficulté la membrane mère en même temps que deux ou. trois vésicules filles. Comme ïl ne restait plus de formol on versa dans la cavité 500 grammes de sublimé à 1 °/.0; le deuxième kyste était très volumineux et on pouvait à peine en atteindre le fond avec une

Mornard 5

pince à pansements, Réduction sans drainage avec fixation à la paroi. Suites normales, sortie le vingt-deuxième jour le 21 août.

Nous avons observé un cas analogue.

Observation XIX

(Personnelle inédite, n° 3.)

Le nommé D..., âgé de 24 ans, est passé salle Cochin, dans le service de M. le professeur Quénu, par M. Chauffard, le 3 août 1911, pour une douleur dans le flanc droit. Il ne présente aucun autre antécédent qu’une fièvre paludéenne entre 20 et 24 ans. Son affection remonte à un an (août 1910). Elle a débuté par une crise de douleurs siégeant à hauteur de la 11° et 12° côtes, au niveau du bord externe du grand droit du côté droit, sans irradiations. Cette douleur était augmentée par les mouvements respiratoires et la palpation. La crise dura trois ou quatre heures, présentant un début et une fin assez brusques, puis elle repris après un intervalle de cinq à six heures. Pendant dents les crises se reproduisent ainsi avec uneintensité égale, Pendant cinq ou six jours les douleurs diminuèrent puis disparurent. Pas d’ictère.

En octobre 1910, deuxième crise analogue à la première. En décembre le malade consulte le professeur Chauffard qui pense à une crise de coliques hépatiques. Depuis ce temps des douleurs intermittentes légères surviennent, de temps en temps, au même siège, surtout pendant les grandes inspirations. A la fin de juillet 1911, troisième crise,en tous points analogues à la première, Depuis ce temps, léger point de côté, en regard de l'extrémité

de la 11° côte, sur le bord du grand droit.

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L'examen de l’abdomen pratiqué à l'entrée ne permet de voir aucune voussure à l'inspection. La percussion montre un foie légèrement augmenté de volume, allant de la 6° côte à trois travers de doigts et demi au-dessous du rebord costal, La matité descend à l’ombilic sur le bord externe du grand droit droit. La palpation permet de reconnaître un bord inférieur du foie presque transversal, puis brusquement ascendant sous les droits. On sent une voussure légère, douloureuse, résistante, dont la matité est confondue avec le foie. On pensa alors à un kyste hydatique plutôt qu’à une vésicule biliaire distendue, La réaction de Weinberg fut positive et la radiographie pratiquée ne donna

rien.

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Opération le 9 août 1911 par M. Duval.

Incision de Mayo Robson;on tomba sur un grand kyste hyda= tiqué de la face inférieure du lobe droit, Ponction 1 litre 1/2 de

liquide clair, injection de 250 grammes de solution formolée à

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