PRET

Incision du kyste évacuation de quelques vésicules filles avec là membrane mère, asséchement à la gaze. On inspecte alors l'intérieur de la poche, en écartant avec des valves,et on aperçoit, à la partie supéro-postérieure de la cavité, une saillie, grosse comme un œuf, qui est dure et semble crétacée. Ponction, 150 grammes de liquide opalin. Formolage. Incision par le premier kyste, évacuation de la membrane mère et de nombreuses vésicules filles ; asséchement de la cavité dont les parois sont crétacées.

On suture alors la poche hépatique ; on fixe cette suture à la

paroi par ses 2 fils extrêmes, et on suture la paroi en plaçant un petit. drain entre elle et la poche.

Suites normales, le drain est enlevé le 11 août, les fils le 17. Réunion complète. Le malade sort guéri le 2 septembre, avec

un foie normal, il part en Tunisie.

Lejars rapporte aussi une observation superpo-

sable :

Observation XX

(Lesars, Société de Chirurgie, 1909.)

Une malade, âgée de 17 ans, entre à Tenon pour une gêne croissante de la respiration, datant de dix-huit mois, avec tirage, dyspnée d'effort. Elle a eu des douleurs montant vers l'épaule. Depuis trois mois augmentation de la région sus-ombilicale de labdomen.

A l'examen, épigastre occupé par un relief médian, remplissant tout l’hypochonde droit. Bord inférieur du foie descendant

à quatre travers de doigts sous l’ombilic. La tumeur fait au-des-

sous de ce bord une voussure arrondie, la surface est lisse, con-

00 ee tinue, avec tous les caractères des kystes hydatiques, sans aucun sillon.

Opération le 2 mars 1905. Incision verticale sur le milieu du grand droit droit. Ponction, liquide clair. Incision de la paroi épaisse qui saigne ; l’hémorragie est arrêtée par des points en V. On vide le kyste de sa membrane, pas de vésicules filles. On aperçoit alors, saillant sur les deux côtés de la poche, deux autres kystes qui semblent recouverts par une certaine épaisseur de tissu hépatique. À

Ponction du kyste droit qui donne un liquide clair ; incision, évacuation de la poche qui remontait très haut sur le diaphragme. A gauche même opération, mais le diaphragme sépa- ‘ant les deux kystes était épais; une forte hémorragie difficile à maîtriser suivit l’incision : c’est pourquoi on fit la marsupialisation des kystes. : |

Suites bonnes, après quelques jours inquiétants ; la cicatrisation était complète en juillet.

En novembre 1908, nouveaux accidents qui s’aggravèrent jusqu’en mai 1909.

Le 11 mai, marsupialisation d’un gros kyste suppuré, sous diaphragmatique du lobe gauche, qui avait peut-être passé ina-

perçu en 1905. Guérison.

Voiei une autre -observation fort intéressante de .Walter :

Observation XXI

Wazrer (Société de Chirurgie, 29 mars 1911), résumée.

Malade âgée de 30 ans opérée à plusieurs reprises de kystes

multiples du foie et du péritoine.

La première intervention eut lieu le 12 janvier 1906 après ponction qui avait assuré le diagnostic du kyste de la face convexe, Incision transpleurale, résection de la 10° côte. Le premier kyste est adhérent au diaphragme ; on en ouvre en arrière un second communiquant avec le premier,secondairement évidemment ; puis deux autres plus profonds qui peuvent être incisés après ponction et formolage. Les quatre cavités réunies sont draînées par la première, Marsupialisation, guérison en deux mois. |

Quatre ans après, récidive sur la face convexe,

Opération le 24 juin 1910. On ouvre, par voie postérieure, quatre poches indépendantes mais assez rapprochées pour être : ouvertes par la première poche après ponction et formolage. A l'exploration du foie deux kystes antérieurs. On prolonge l'incision et on attaque ces deux cavités par en avant. Réduction

sans drainage des six kystes.

En octobre 1910 la malade rentre dans le service pour douleurs abdominales et vomissements. Rien au foie. Le 1° janvier, douleurs dans la fosse iliaque droite, vomissements bilieux. T.:38°; 37°7 le lendemain ; défense de la paroi, douleur. Quelques jours plus tard tumeur olivaire allongée au-dessus de l'arcade crurale droite. En dedans seconde tumeur plus petite, parallèle.

On diagnostique kyste hydatique de la région appendiculaire.

Troisième opération le 23 janvier 1911.Kyste multilobe souspariétal dans le tissu sous-péritonéal. Résection de l’épiploon adhérant, énucléation de la tumeur et d’une juxtaposée plus petite, dans l’épiploon autre kyste du volume d’un œuf appendu à un diverticule de la paroi du côlon ; il est extirpé. Inversion

sous-hépatique du côlon, appendice petit perdu dans le mésocélon:

soulevé par un kyste hydatique mésocôlique gros comme un œuf. Résection.

Aujourd’hui bon état, plus rien, mais petite tumeur dans la: cicatrice thoracique. Examens de sang variables, Weinberg po= siif. Il y avait du streptocoque pur dansle kyste juxta-appendi-

-culaire,

Dans ces quatre observations, l'exploration de la face interne de la partie incisée a permi de reconnaitre le ou les autres kystes bombant dans le premier. Nous pourrions multiplier ces observations qui toutes se ressemblent.

Dans des cas différents, ou rien ne venait saillir dans la première poche,ce fut /a disproportion entre l’énorme volume du foie et le petit volume du kyste ouvert qui éveilla l'attention, comme dans cette ob-

servation :

Observation XXII

(Routier. Société de Chirurgie, 1909.)

Un homme de 34 ans est opéré le 24 mai 1890. La tumeur avait paru énorme, aussi M. Routier est-il surpris, après laparotomie, d'ouvrir un kyste à peine plus gros que le poing, d’où sortit du liquide clair et une seule vésicule. Peu satisfait de ce résultat, M. Routier explora le foie et la face interne de la poche par le palper bimanuel et sentant un point fluctuant le ponctionna. Il en sortit plusieurs litres de liquide. Incision du kyste,

les vésicules filles affluent. Un point paraît encore douteux vers

la droite ; nouvelle ponction, traitement analogue. Drainage des

3 poches, bonnes suites au début, puis mort en trois mois par

septicémie lente.

= Enfin dans d’autres cas, c’est le peu de rétraction du foie après l'ouverture de la première poche, qui, faisant soupçonner un autre kyste amène à examiner la surface hépatique, et conduit à la découverte de la deuxième poche comme dans les observations suivantes : |

Observation XXIII

(Kœnic. D. Z. f. Chirurgie, 1891, obs. 11.)

Volumineuse tumeur kystique de l’abdomen constatée chez une femme de 32 ans.

Opération le 14 novembre 1885. — Longue incision sur la ligne médiane aboutissant au-dessus de l’ombilic. On tombe sur un très gros kyste, appendu à la face inférieure du foie, qui est ponctionné (5 litres de liquide clair); incisé ; la membrane est extraite. Le foie ne paraissant pas revenu à son volume normal, ou l’explore et on constate qu’il reste encore, sur la face antérieure du lobe droit, un autre kyste. On pratique alors une seconde incision cutanée qui amène sur la tumeur; ponction, incision, ablation de la membrane, drainage. Un peu de fièvre et

éruption d’urticaire. Guérison.

ut 27

Observation XXIV

T4 (Harruanx. Société Chirurgie, 1909.)

M. X..., commence à éprouver des douleurs dans l'abdomen en 1899 ; un soir crise douloureuse après diner ; douleur épigastrique s’irradiant vers les flancs. Depuis cette époque, état dou- ‘loureux continu. | Ea Janvier 1901, après une grippe,la malade est prise d’une douleur violente daas le côté droit avec 39°6. Les jours suivants augmentation de volume de foie, puis tumeur faisant penser à une vésicule.

Opération le 11 février 1901 par M. Hartmann. Une incision le long du bord externe du grand droit, conduit sur une tuméfaction grisâtre sur l’échancrure droite du bord tranchant. Le côlon transverse de l’épiploon adhérents sont libérés facilement et on constate que la vésicule est profondément collée sur cette masse manifestement un kyste hydatique.Ponction au Potain ramenant un liquide transparent, incision, ablation d’une membrane hydatique par morceaux. Palpant le foie dont le volume nous a paru exagéré nous percevons, en arrière de la poche vidée, sur la face inférieure, une sensation de résistance profonde. Laissant un doigt sur ce point, avec l’autre main et parallèlement à lui, nous menons, par l’intérieur du kyste déjà vidé, le trocart de Potain que nous enfonçons dans la direction du kyste présumé; presque immédiatement on pénètre dans une cavité ; liquide transparent, élargissement de l’orifice à la sonde, bistouri puis pince; nettoyage, drainage, marsupialisation. Guérison rapide après une cholerragie de, cinq à six jours. Bien

portante après huit ans.

TN

M. Quénu est, dans l'observation suivante, conduit

à la recherche d’un deuxième kyste par /a présence

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d'un iclère chronique par compression que n'expli que pas suffisamment le premier kyste enlevé.

Observation XXV

Quénu (publiée in Revue de Chirurgie. Ictère hydatique, 1910).

Emilie B..., âgée de 16 ans,entre, le 29 avril 10, salle Delpeuch, dans le service M. Chauffard pour ictère. Aucun antécédent. Règles régulières. Cette jeune fille se portait bien quand le 23 avril, sans cause, elle remarqua l’apparition brusque d’un ictère qui augmenta toujours progressivement. Décoloration des matières, urines foncées. À l'entrée teinte ictérique nette, amaigrissement. On perçoit sous le rebord costal une légère saillie mobile indolore du volume d’une demi-orange. Cette tuméfaction remonterait à trois ans. Matières blanches, urines bilieuses, éosinophilie 5 °L, Weinberg négatif. Diagnostic kyste hydatique comprimant le hile du foie.

Opération le 10 mai. Anesthésie à l’éther. Incision latérale le long du bord externe du droit sur la tumeur. On découvre un kyste hydatique de la face inférieure du foie qui est ponctionné (650 grammes de liquide clair), formolé, incisé, vidé et suturé, Ce kyste siégeait immédiatement à droite de la gouttière de la vésicule biliaire ; la membrane en était colorée en jaune par la bile, mais il n’atteignait pas le cholédoque. Il fut possible alors, par la palpation, de découvrir profondément, en dedans de la vésicule, un autre kyste du lobe carré, du même

volume que le précédant et atteignant le hile du foie. Ponction,

= 7s formolage, incision, extraction de l’hydatide teintée de bile, suture. Exploration du hile et des voies biliaires négative. Les fils de suture du premier kyste peuvent être amenés facilement à la paroi. Pour le second, dès qu’on tire sur les fils on détermine , uné sorte dè torsion de la vésicule biliaire amenée également vers la plaie,

Réduction du kyste profond, fixation à la paroi de l’antérieur ; drain contre la suture ; fermeture de la paroi.

Les suites furent accidentées. Le soir 37°8, pouls 100,

Le 12, température 39°6, pouls 106, enfant maussade, ventre souple, 450 grammes d’urines. Lavements au bicarbonate. Le 12, 38°8, pouls 110, abattement, la teinte ictérique diminue, léger ballonnement, léger suintement de bilepar le drain.On fait sauter quelques points de suture, quelques gouttes de sérosité qui ne cultive pas. Le 12 au soir 41°, garde-robe colorée, le ventreest souple, léger suintement biliaire, visage moins jaune. Les 14, 15, 16, température 36°5, mais selles décolorées, accentuation de l’ictère. Urines ictériques, écoulement de bile par le drain. Les jours suivants la bile repasse dans l’intestin, les matières se recolorent, l’ictère urinaire et cutané diminuent. Fièvre due à un abcès de sérum qui est ouvert. Le 26, l’ictère a presque disparu. La malade engraisse à vue d’œil, le drain ne donne plus

rien, il est retiré; la malade sort le 15 juillet 1910.

Ajoutons enfin le signe d'Ewald ; pour cet auteur, le frémissement hydatique constaté dans un kyste qui, à l'ouverture, ne renferme pas de vésicules filles, serait symptomatique de kystes multiples. Küster, se guidant sur ce signe, a pu, chez un de ses

opérés, trouver une seconde poche, ainsi que le rapporte Erlich. |

Malheureusement une seule observation viént à l'appui du fait avancé par Ewald ; il semble donc difficile d'accorder une grosse importance à ce signe. D'ailleurs la rareté même du frémissement lui retire la plus grande part de sa valeur.

En résumé, c’est toujours par la constatation ChÉE ratoire, ou d’une seconde poche saillant dans la première : ou d’une grande disproportion entre le volume du foie et celui du kyste trouvé ; ou du peu de rétraction du foie après ouverture d’un premier kyste ; ou bien, enfin, la découverte d'un kyste n’expliquant pas tous les symptômes observés, qui a permis aux chirurgiens, en éveillant leur altention, de découvrir les autres poches. DE LR

C’est donc par l’examen opératoire direct du foie, et par l’intérieur de la poche, et par palpation, au besoin bimanuelle, de sa surface que l’on découvrira en général lés kystes multiples. Étant donnée leur: fréquence, nous croyons nécessaire, dans toute opération pour kyste hydatique, de pratiquer cette exploration hépatique, qui, sans aggraver l'acte opératoire, permettra le plus souvent de ne pas laisser passer inaperçu un second kyste. Nous reviendrons d’ailleurs sur ce point au traitement.

Enfin après l’opération il faudra essayer de dépister encore les kystes qu’on aurait pu oublier ; mais. celte recherche tardive est bien difficile. On ne peut en effet se fier à la persistance de certains signes

comme l’éosinophilie de la réaction de Weinberg : Le premier est trop inconstant ; il existe dans bien d’autres affections, il est très discuté ; quand à la réaction de fixation du complément on sait parfaitement aujourd'hui qu'elle persiste souvent pendant plusieurs mois après lablation de la totalité des kystes: Dévé semble accorder à la persistance de l'60sinophilie une certaine importance quandil éerit : «la persistance de l’éosinophilie hydatique, après l’ouverture chirurgicale d'un kyste devra faire soupçonner l’existence d’un ou plusieurs kystes passés inaperçus. » El il cite à l’appui une observation qui n’a

malheureusement pas de vérification opératoire.

Observation XXVI (Dévé er CErNé).

Un malade porte à son entrée à l'hôpital un volumineux kyste de la région chondro-abdominale. La radioscopie révèle un envahissement de la moitié droite du thorax par l’ombre hépatique ; est-on en présence d’un seul kyste ou de deux kystes voisins ? L'examen hématologique pratiqué à deux reprises la veille de l'opération montre l'existence d’une éo$inophilie notable 8,2 et 8,5 ‘/. A l'intervention, le premier kyste étant évacué, la palpation ne fait reconnaître aucune tumeur dans le voisinage ; on marsupialise la poche. Le lendemain de l’opération l’éosinophile tombe à 0,9 +/, : mais elle remonte rapidement et atteint le troisième jour 13,5 °/,, elle se maintient ensuite autour de 12 °/.. ‘Un mois et demi après elle était encore de 7,2 °/.. Une nouvelle

radioscopie est pratiquée, elle montre, persistant à la base du

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thorax droit, la même ombre en dôme régulier,suivant les mouvements du diaphragme. Bien qu’on n’ait pu avoir la démons-

tration du fait par l'opération, il ne semble guère douteux que le malade conservait encore un kyste hydatique au niveau de la face supérieure du lobe droit, région par excellence des kystes latents. C’est la persistance de l’éosinophilie qui avait attiré

notre attention dans ce cas.

A côté de cette persistance d'éosinophilie, il nous semble qu'une autre persistance peut, dans ce cas et les semblables, donner l'éveil: c'est celle de l’Aypertrophie hépatiqae, de la voussure thoracique que les deux radioscopies ont montrées analogues. La comparaison de deux radiographies, pré et post-opératoires, nous semble être d’une certaine valeur diaonostique dans ce cas, et son emploi systématique semble devoir rendre des services.

En dehors de ces cas, ce sont soit des accidents post-opératoires, soit des récidives rapides qui ont amené un diagnostic de kystes oubliés. Dans le cas de Bobrow, déjà signalé, c’est la douleur persistante au niveau de l’autre lobe ; dans d’autres cas comme dans celui, déjà signalé, de Delbet, c’est une vomique hydatique ; on encore dans cet autre de Delbet, la | rupture spontanée de deux kystes dans la poche du premier qui avait été marsupialisée (observation 2, thèse Baraduc). Le plus souventc’est la persistance de la fièvre et l'apparition d’une nouvelle tuméfaction qui fera penser au kyste oublié comme dans les observations suivantes :