TRAITEMENT

De la fréquence des BUBiee multiples, et aussi de ce que nous avons dit dés difficultés considérables du diagnostic clinique, il nous semble résulter clairement cette proposition : qu'au cours de toute opération dirigée contre un kyste hépatique, le chirurgien doi se proposer un double but; recherche et diagnosic des kystes multiples; traitement de la totalité des kystes.

Il nous paraît certain d’ailleurs, qu’une fois toutes les poches découvertes, la multiplicité n'amènera aueune variation dans le traitement classique de chacune d’elle en particulier. Cependant, du fait même de la pluralité des kystes, dériveront quelques modifications de l'acte opératoire en général.

Pour permettre la découverte des poches non diagnostiquées avant l'intervention, il est nécessaire de faire à la paroi une incision large, donnant du jour et permettant de palper et d’inspecter. Le kyste diagnostiqué sera ouvert assez largement lui aussi pour que l’on puisse regarder dans sa cavité et y introduire la

main. On explorera la cavité d’abord, puis, méthodiquement, toutes les faces de tous les lobes de la surface hépatique, enfin, autant que possible, la cavité abdominale. Ces manœuvres répondront à la partie diagnostique de l'intervention.

Les poches multiples ayant été reconnues, seront abordées soit par l’intérieur de la première poche, soit par la surface hépatique, soit même par des incisions cutanées séparées. Elles seront ouvertes toutes dans la même séance ou au contraire au cours d'interventions successives ; enfin chacune sera traitée par extirpation, réduction sans drainage ou marsupialisation, suivant les nécessités ou les préférences de chaque chirurgien. . »

Voici les propositions que nous a suggérées ce travail ; entrons maintenant au sujet de chacune d'elles dans de plus amples détails.

Et tout d’abord la gravité du pronostic, que nous pensons avoir suffisamment établie, nous recommande à chaque pas une grande prudence. Ce sera dans la minutie de chaque détail, des soins pré et post-opératoires, dans l'évaluation exacte des forces de résistance du malade, qui commanderont une intervention plus ou moins importante, que résidera le succès. s

Ceci étant posé, un kyste a été diagnostiqué et l’on intervient. ”

L’anesthésie tout d’abord doit inquiéter le chirurgien. Administrée en effet à un malade dont le foie est peut-être en grande partie détruit par une multi-

tude de kystes, dont le parenchyme restant peut être atteint de cirrhose hydatique, un anesthésique est toxique ; d'autant plus qu'il devra souvent être administré pendant un temps assez long, L’éther, surtout donné avec un appareil, comme celui d'Ombredanne, qui économise l’anesthésique et expose heaucoup moins aux complications pulmonaires, nous parait devoir être préféré au chloroforme beaucoup plus hépatotoxique. M. Quenu a depuis longtemps abandonné dans sa pratique l'administration du chloroforme à tousles malades dontle foie est atteint ; et l'a remplacé avec succès par l'éther, administré avec l’appareil d'Ombredanne. Il nous semble inutile d'ajouter que l’anesthésie devra être aussi pareimonieuse que possible dans les cas de kystes multiples plus que dans tous les autres.

L'incision est très variable suivant chaque cas, suivant' la région où siège le kyste, suivant aussi les préférences de chacun. Nous n’y insisterons pas 1c1, d’ailleurs elle n’a rien de particulier aux cas multiples puisque presque toujours elle ne s'adresse qu'à un seul kyste reconnu. Une seule particularité nous intéresse. L'’incision doit être grande el donner du jour. Il faut en effet qu'elle soit assez grande pour laisser passer La main sur la surface du foie, et dans la poche. Notre maître M. Quenu avait recommandé les petites incisions dans les kystes hydatiques, et on le lui a déjà maintes fois reproché ; lui objectant

qu’elles empêchaient la découverte des kystes mul-

. tiples. M. Quénu a toujours pratiqué des incisions

suffisantes pour permettre l'introduction de la main,

par conséquent l'exploration.

IL avait recommandé les petites incisions à une époque où, lorsqu'on opérait sur un foie, on faisait toujours de grands délabrements de la paroi. Depuis que la multiplicité possible des kystes a été reconnue et même démontrée fréquente, il y a d’ailleurs renoncé et fait toujours, depuis plusieurs années, des incisions suffisantes pour permettre une large exploration.

L'incision faite on attaque alors Le kyste diagnostiqué. Son traitement ne présentera rien de particulier, nous croyons qu'on peut le résumer à l’heure actuelle par cette simple énumération : protection soignée de la plaie et du péritoine, ponction, formolage, incision évacuation et assèchement de la poche. Ce traitement est à l’heure actuelle un point sur lequel la discussion est close.

Le premier kyste traité, la recherche d'autres poches doit immédiatement commencer. Nous avons vu que dans plus de la moitié des cas les kystes étaient accollés, il est donc logique de commencer par l'exploration de la surface interne de la poche. Celle-ci suppose que son ouverture a été assez large pour laisser palper et voir toute sa surface. Le premier kyste est-il petit, il suffira d'y introduire un ou deux doigts qui exploreront minutieusement les parois ; celle exploration simple permit à Dujarrier de découvrir une deuxième poche bombant dans la pre-

mière dans une observation présentée à la Société de Chirurgie. |

Le kyste au contraire est-il grand, c’est toute la main qu'il faut yintroduire, de manière à palper toute sa surface jusqu'au fond. Mais le palper est insuffisant par lui-même, il faut y joindre la vue. Deux ou trois valves vaginales longues convenablement maniées exposeront aux regards toute la surface de la poche sans causer de dégâts, de cholerragies, ni d’'hémorragies. Il faut y voir elair et si la poche est profonde ne pas hésiter à se servir d’un réflecteur ou même mieux d’un miroir frontal de laryngologiste. M. Quenu s’en sert pour l'éclairage des poches très profondes qui, lorsqu'elles sont convenablement exposées avec les valves, se laissent ainsi parfaitement explorer, sans que ce procédé puisse causer de complications ni d'accidents opératoires. Ces manœuvres amèneront à voir une portion blanchâtre saillant dans la cavité, ou permettront de sentir une place rénitente tendue différente du reste du tissu hépatique. Le moindre doute doit conduire à une ponction exploratrice de la région soupçonnée. La ponction condamnable au travers de la paroi devient en effet lorsqu'elle est faite directement sur le parenchyme hépatique un moyen d'exploration excellent.

La poche kystique une fois explorée, on passera à la palpation de la surface hépatique que l’on combinera au besoin au palper intrakystique pratiquant ainsi une sorte de palper bimanuel de l'organe. Il

faut aller avec méthode face par face, lobe par lobe et chercher, autant que possible, à explorer tout Île foie: Comme toujours {out point douteux sera exploré par la ponction. Enfin, s’il est possibie, étant donnée la fréquence de cette complication des greffes péritonéales, on cherchera à explorer sommairement l’abdomen.

Par cette exploration méthodique bien conduite qui, nous le croyons, ne doit jamais être négligée, on aura bien des chances de trouver toutes lés poches. On en peut, certes, laisser, soit vers la partie postéro-supérieure qui n’est pas toujours accessible, soit des petites poches profondément incluses dans le tissu hépatique et que rien ne pourrait révéler.

Les kystes mulliples ayant élé reconnus, 1l reste à les trailer. Nous croyons que ce traitement ne devra avoir rien d’absolu dans ses règles, variant au contraire dans chaque cas particulier. ;

Si les déux poches sont accolées, si c'est par l’in- | térieur de la première qu’on a reconnu l’autre, séparée seulement par une cloison peu épaisse, saillante dans la cavité; la première idée, bien naturelle, qui se présente à l'esprit est de la traiter au travers du premier kyste en ponetionnant, puis incisant le diaphragme qui les sépare.

C'est ainsi que procédèrent avec succès Dujarrier dans une observation que nous avons relatée, M. Duval dans notre première observation personnelle, et de nombreux auteurs dans les observations suivantes :

Observation XXXIV

(Fick, D, Z. f. Clururgie, 1886-1887.)

Enfant de £ans atteinte d’une tumeur rénitente du lobe hépatique gauche qui semble être un hyste hydatique. Le 6 décembre 1881 on y fait une ponction exploratrice, liquide clair. Il y eut de la fièvre, la tumeur s’affaissa. Aucun signe local; un kyste du sommet du poumon droit expliqua la fièvre. Toute opération fut rejetée.

En février 1886 l'enfant malingre revint à la consultation ; sa tumeur hépatique avait augmenté de même que celle du poumon.

Opération le 11 février 1886. Incision sur la ligne blanche.On tombe sur la tumeur qui présente à droite, des adhérences pariétales, mais n’adhère pas à gauche. Suture du kyste à la paro au cours de laquelle un peu de liquide coule dans le ventre? on l'éponge. On ouvre la tumeur, on extrait la membrane, pas de vésicule fille. Dans la cavité on voit saillir une voussure que l'on ponctionne, second kyste qu’on traite en réféquant une partie de la cloison de séparation.

Contre-ouverturé de drainage. Pansement antiseptique Suites fébriles, pouls : 160, T. : 40°5, bon état général rien de local. Cholerragie externe de quinze jours. Guérison, Onopéra deux

mois plus tard le kyste pulmonaire ouvert dans les bronches,

Observation XXXV

(Colombani, Dévé : l’intoxication hydatique.)

Chez cette malade j'avais marsupialisé un kyste du foie; à

“travers la paroi de celui-ci j'avais incisé une seconde poche plus

centrale. En asséchant les parois de la cavité je crus sentir une troisième poche. Séance tenante je fis une incision qui me conduisit directement dans la cavité abdominale à proximité du pancréas. Je suturai soigneusément la petite incision au travers de laquelle il ne pouvait avoir pénétré dans la cavité péritonéale qu’uné infime quantité de liquide s’écoulant de la deuxième poche. |

Néanmoins accidents d'intoxication. Guérison.

Observation XXXVI

(Hartmann, Société de Chirurgie, 1909.)

M. A. M... 40 ans, entre le 4 octobre 1900 à l’hospice d’Ivry. La malade fait remonter le début de son histoire en février de Ja même année, Douleurs, point de côté dans le flanc droit, qui augmenta pendant une bronchite.

Dans l’épigastre, à droite de la ligne médiane, on voit une voussure, au niveau de laquelle le palper fait constater une tumeur rénitente. L’urine ne contient n1 sucre ni albumine ni bile,

Opération le 11 octobre 1906 M. Hartmann :

Une incision oblique, parallèle au rebord costal droit, et à un doigt au-dessous de lui, conduit sur la face convexe du foie enflammé, recouverte d’exsudats inflammatoires, fluctuante au niveau du rebord costal, plus ferme en dessous. Après avoir retiré par ponction { litre et demi de liquide transparent, nous incisons largement le tissu hépatique qui ne mesure que 1 centimètre d'épaisseur saisissant les points qui saignent avec des pinces de Kocher. Nous enlevons d’un seul morceau une grande poche

hydatique. Maintenant largement béante à l’aide d’écarteurs l’in-

cision faite, nous voyons, au fond de la première poche, une surface blanchâtre fluctuante qui fait penser à un deuxième kyste hydatique. Une ponction retire de ce point 400 centimètres cubes de liquide transparent. Incision large, extraction par fragments d’une poche un peu jaunûtre, très friable., Nous commençons le capitonnage des poches kystiques avec un catgut porté sur une aiguille d'Hagedorn. Ces points passés superficiellement déchirent et lâchent, Nous piquons plus profondément, nous piquons alors une veine, écoulement de sang noirâtre. Nous renonçons alors au capitonnage commencé, marsupialisons et drainons après avoir excisé partiellement la poche inférieure très

superficielle, Guérison.

Dans ces 3 cas et dans une quantité considérable d’autres, que nous omettons de relater parce’ que semblables, la deuxième poche, ou les autres poches, comme dans le cas de Lejars relaté plus haut, ont été avec succès et sans accident évacuées par la première. Mais dans tous ces cas le diaphragme séparant les parasites était mince. Lorsqu'il présente une certaine épaisseur, même peu considérable, il peut être smgulièrement dangereux d’inciser par cette voie le second kyste. Dans le cas de Lejars que nous avons relaté, l’incision du troisième kyste amena une hémorragie peu grave, mais qui empêcha cependant la réduction sans drainage ; dans d’autres cas elle expose à la section d’une grosse veine, d’un gros canal biliaire et amène une hémorragie grave très difficile à arrêter, vue, surtout, la profondeur où il faut aller travailler, comme dans le cas suivant de Guinard.

Observation XXXVII

(Guinard, Société de Chirurgie, 1909).

Une autre fois, en explorant la cavité d'un kyste, je trouvai une saillie arrondie sur laquelle je donnai un coup de bistouri pour évacuer un second kyste ; il se fit une hémorragie très inquiétante dont je ne pus me rendre maître avec des pinces et le tamponnement. Je dus recourir à un expédient de nécessité qui ne saurait être utile que si les poches sont petites, je suturai soigneusement la poche superficielle qui se remplit de sang ; cet hématome se résorba spontanément sans nouvelle intervention. Guérison.

Aussi Dévé en 1905 conseillait-il déjà l'ouverture séparée des poches par la surface du foie. « Lorsque les divers kystes seront suffisamment superficiels, dit-il, il y aura grand intérêt à les ouvrir directement et séparément par la surface du foie et non secondairement en passant par la première poche ; en effet, l'évacuation des kystes ouverts de cette dernière façon est le plus souvent malaisée et partant presque toujours incomplète. » Ce fut le cas pour notre einquième observation personnelle {n° 35); on prit pour un autre kyste et incisa par la face superficielle du foie le fond encore rempli d’hydatides de la pochen°?, et malgré cela la malade rendit encore des vésicules par ses drains. Cauchoix aussi, dans sa thèse, recommande d'aborder les poches séparément par la

surface hépatique pour éviter l'ouverture d’une poche suppurée par un kyste clair et les hémorragies profondes difficiles à arrêter. Nous croyons qu’on aura le plus grand avantage à inciser un kyste par le côté où l'on traversera le moins de Uissu hépatique; avec cependant ce correctif, que si l'on doit inciser du tüssu il vaut mieux en inciser une plus grande épaisseur par la surface, les vaisseaux y sont en effet plus pelits et l'hémorragie sera toujours plus facilement maîtrisée. La présence de kystes clairs et suppurés dans le même foie est, comme nous l’avons dit, assez fréquente pour justifier ces incisions séparées ; Jaboulay, dans une observation déjà signalée, ayant ouvert l’une par l’autre deux poches de ce genre, dut serésigner àmarsupialiser les deux. Cette observation d'Ansperger est analogue.

Observation XXX VIII

Ansperger (Beitræge fur chirurgie, t.75.)

Ouvrière de 23 ans. Tumeur augmentant lentement depuis cinq ans. Laparotomiele 23 août 1910. Marsupialisation en deux temps du kyste par lequel se font plusieurs évacuations spontanées. Le 17 octobre ouverture et drainage d’un kyste hydatique du poumon. Le 5 décembre ouverture d’un gros kyste clair de foie par lequel on ouvre un autre kyste suppuré sous-jacent. Marsupialisation. Le foie n’a pas diminué. Mort le 3 janvier 1911.

A l’autopsie encore 3 kyste parenchymateux clairs du volume du poing à une tête d'enfant. Le kyste de poumon est cicatrisé.

Autres organcs sains.

Guinard eite également plusieurs observations analogues et notamment trois cas où les ouvertures séparées lui permirent de réduire ‘avec succès plusieurs kystes clairs sans drainage en marsupialisant une poche voisine suppurée.

Dans certains cas mêmes, si les kystes sont éloignés il sera indiqué de faire deux incisions cutanées séparées comme pratique Hartmann dans sa cinquième

observation de la société de chirurgie, et Delbet dans un cas rapporte à la même discussion.

Enfin tous les kystes étant ouverts et vidés quel doit étre leur traitement ?

Nous croyons que chaque procédé garde ici ses indications et ses droits. L'extirpation totale, sauf pour les kystes pédiculés énucléés, kystes en grap-: pes comme dans le cas de Mauclaire, reste un procédé d’exception et qui semble avoir été rejeté par la majorité des auteurs à la discussion de la société de chirurgie en 1909. A la réduction sans drainage plus rapide, certains chirurgiens préfèrent la marsupialisation plus lente et peut-être plus sûre, nous n’entrerons pas dans la discussion de ces détails qui ne concernent pas plus spécialement les kystes multiples.

D'ailleurs les traitements mixtes ont été fréquemment employés ; réduction et marsupialisation par Quenu, Guinard, marsupialisation et ponction dans les cas de Kirmisson et de Hartmann ; réduction sans drainage et ponction dans un cas de Tuffier; extirpation et marsupialisation par Mauclaire et Schwartz.

Notre maître M. Quenu, sauf dans les cas suppurés pour lesquels tout le monde est d'accord, pratique la réduction sans drainage de tous les kystes clairs dont les poches ont pu être minutieusement explorées, qu’elles aient été incisées séparément ou par la cavité l’une et l’autres il fixe seulement après suture aux points de catgut séparés la plaie hépatique sous la paroi, en passant et nouant dans celle-ci les deux fils extrèmes de la suture hépatique. IlLne pratique la marsupialisation que dans les cas où le liquide est trouble; quand les poches trop profondes n’ont pu être suffisamment explorées et partant peuventfêtre mal vidées; et aussi quand une éosinophilie très marquée paraît indiquer une réaction très intense du côté des poches kystiques.

Reste la question des inlerventions successives. Si les kystes sont très nombreux; surtout s'ils siègent dans deux lobes différents ou sur la face antéro-inférieure et la postéro-supérieure; si l'opération a été déjà longue sur un malade dont l’état général laisse à désirer, si l’ouverture de certaines poches a amené déjà des hémorragies, nous pensons qu'il ne faut pas se croire obligé d'ouvrir tous les kystes dans la même séance. On abuserait ainsi de la résistance du malade et courrait au-devant de l’insuccès. C’est dans un cas analogue qu'après réduction sans drainage d'un-gros kyste antérieur dont le traitement avait duré une heure. Tuffier, découvrant loin dans le lobe gauche, un autre parasite se contenta de l’injecter au sublimé après ponction, se souciant peu

Mornard 8

SH d’avoir à cette distance à arrêter. une hémorragie grave; son malade guérit et resta guéri.

Dans une intéressante observation de Lenormant, si l'opération avait été faile en plusieurs temps ou si l’on s'était contenté de ponctionner et formoler le,

quatrième kyste la malade aurait peut-être guéri.

Observation XXXIX

Lenorinant (Progrès médical, 1910, n° 6).

Ïl s'agissait d'une femme de 25 ans entrée à lhôpital Saint- Louis pour une tumeur épigastrique. Cette tumeur s’est développée en un an sans autre trouble que de la gêne. Tumeur médiane lisse, arrondie, mate, rénitente, sans frémissement : kyste hydatique, la percussion montre une hypertrophie générale du foié.

Opération le 21 août 1908. Laparotomie médiane sus-ombilicale. Le foie apparaît très gros,congestionné;, avec une bosselure blanchâtre du volume du poing, médiane sur les parties les plus antérieures de la face convexe. Pouction, incision,extraction de la membrane, résection de la paroi, capitonnage et réunion sans drainage. Relevant alors le bord antérieur du foie on reconnaît à la face inférieure du lobe carré en dedans de la vésicule biliaire un second kyste de même aspect et dimensions, même traitement. En palpant attentivement la face supérieure du foie on sent très haut sous le diaphragme une bosselure ferme et rénitente qui ne devient accessible qu’en branchant une

incision transversale le long du rebord costal gauche, On ponc-

tionne, formole, incise, vide et réduit sans drainage un kyste .

gros Comme les deux poings. Après section du ligament suspenñ seur on ponctionne le lobe droit augmenté de volume, liquide clair, formolage de ce quatrième kyste qu’on essaie d’inciser ; mais l'aiguille s’est déplacée et on n'arrive pas sur le kyste. Hémorragie formidable, état-inquiétant, on renonce à lextirpation du kyste, Suture hépatique tamponnement par une mèche, fermeture sans drainage.

L'opération a duré plus d’une heure, malade profondément choquée, Signes d’infection suraigus, mort en quarante-huit heu-

res, pas d’autopsic.

Il faut donc savoir restreindre son acte opératoire, fractionner l'intervention ; pour cela aucune règle précise ne peut être émise, c’est sur l'état de chaque patient, sur la difficulté et la longueur de chaque opération qu'il faut savoir se guider, mais c'est à ce prix qu'est le succès.

Enfin si l'on opère en plusieurs séances il faudra les espacer beaucoup ; d’abord pour éviter aù maladé des anesthésies successives,très dangereuses, comme nous l’avons vu, pour ces foies très altérés, et qui semblent bién avoir déterminé la mort dans une observation de Marion, dans laquelle les interventions successivesétaient dirigées contre des accidents fébriles d'intoxication et non contre la multiplicité

des poches. Eole

Observation XL

\ (Marion) Société et Chirurgie, 1905.)

Garçon de 17 ans 1/2 rachitique en paraissant 13 ou 14.

Opération le 1e" septembre. Laparotomie, ponction, liquide clair. « La poche est alors incisée, le liquide évacué en même temps que la membrane et de nombreuses vésicules, le kyste contenait environ 3 litres de liquide. » Assèchement soigneux de la cavité, suture sans drainage.

Tout alla pour le mieux pendant trois jours, mais le quatrième soir la température monte à 38°2 ; les Jours suivants oscille entre 3704 et 38°5. L'état général paraît néanmoins excellent.

Le septième jour frisson, 398, urticaire généralisé, le lendemain l’urticaire est disparue, plaie réunies ventre nullement douloureux. Le 9 septembre T. : 3805, «Devant cette persistance de la fièvre je me décide à réendormir le malade pour aller ouvrir la cavité hépatique dans laquelle je soupçonne qu’il y a du pus. Dans la poche je trouve un demi-litre de sang mélangé de bile sans aspect de pus. M. Lereboullet recueille un peu de liquide qu’il ensemença. Cet ensemencement devait rester stérile. » Marsupialisation, drainage.

\ Malgré cette ouverture la fièvre persiste, nouvelles poussées

d’urticaire. L'état général s’altère, amaigrissement, ictère. Nou- -

velle laparotomie, le 14, sans résultat, Ictère grave. Mort vingtdeux jours après l'opération.

Autopsie. — Grande cavité kystique occupant la plus grande