SIGNES PHYSIQUES

La voussure thoracique est commune à la pleurésie, au kyste pleural où pulmonaire, au kyste du foie, à l’abcès du foie, mais elle y acquiert des degrés et une topographie bien différente, Dans le cancer cette voussure rare, est d'ordinaire insignifiante et est le plus souvent due à une pleurésie secondaire.

Eliminons ensuite l’abcès du foie qui ne déforme le thorax que lorsqu'il atteint de grandes dimensions, mais qui alors est accompagné de frissons, fièvre avec type intermittent hépatique (Laveran-Teissier) et qui de plus est rare dans nos climats.

Le kyste du foie provoque une voussure thoracique moindre, beaucoup plus limitée à la base à cause, sans douie, du jeu plus facile des dernières côtes, qui déjétées en dehors tendent à la position horizontale.

Les épanchements pleurétiques produisent aussi l’élargissement de la poitrine; ils donnent lieu à la voussure soit d’un côté, soit d’une région, elle reste limitée, mais jamaisles limites ne sont aussi nettes que dans les kvstes (Vigla). La voussure est très rarement aussi prononcée que dans les cas d’hydatides, tandis que dans les kystes du poumon et de la plèvre, cette déformation peut être considérable, de plus elle est partielle. Trousseau en fait ressortir toute l’importance: C'est, dit-il, un signe diagnostic de la plus grande valeur, et qui à lui seul pourra vous autoriser à tenter la ponction exploratrice.

TRS

C’est sur ce signe que Vigla s'était surtout appuyé pour baser son diagnostic. Il fallait, dit-il, pour effectuerune dilatation partielle si considérable, le développement d’un produit morbide, liquide ou solide Un cancer et surtoutun kyste hydatique paraissaient seuls réunir de semblables conditions. La distribution était dans son cas si irrégulière qu’elle ne paraissait pouvoir se concilier qu’avec un produit organisé. La tumeur respectait le premier espace intercostal, les trois quarts postérieurs et supérieurs du côté droit pour aller envahir une partie du coté gauche. Pareille disposition ne peut appartenir qu'à un kyste hydatique, mais, le kyste est-il alors pleural ou pulmonaire, ce signe ne nous l’indique malheureusement pas.

Les vibrations vocales, la matité sont communes à trop d’affections pour avoir quelque valeur diagnostique. La matité est cependant plus localisée dans les kystes que dans les épanchements pleuraux : dans ceux-ci la matité est d’ordinaire plus élevée en arrière, et décrit une parabole à convexité supérieure, tandis que dans les kystes elle peut présenter toutes sortes de directions, tel dans le cas de Vigla. Les signes stéthoscopiques n’ont pas de valeur réelle, ils sont à peu près communs à la pleurésie; les kystes pleuraux ou pulmonaires, varient trop avec les différents cas pour nous offrir quelque base de diagnostic, d'autant plus que quelquefois le kyste est accompagné d’un épanchement pleurétique secondaire.

D'après Hearn, nous trouverions cependant dans l’égophonie, après élimination de la pleurésie, un adjuvant très utile au diagnostic entre les kystes pleuraux

SES et pulmonaires; elle manquerait absolument dans ces derniers.

L'éruption cutanée, mise en doute par ces auteurs, n'a jamais été signalée dans nos observations; il en est de même du frémissement hydatique, qui ne peut que difficilement être percu à travers la cage rigide du thorax, et qui, du reste, ne saurait nous mettre en garde contre l’erreur de kyste pulmonaire ou pleural.

L’expectoration d'hydatides, ainsi que nous lavons déjà dit, prêche beaucoup en faveur du kyste pulmonaire; en tout cas, elle dénote nettement la nature de la tumeur.

Le déplacement de la matité, étudié naguère dans la thèse du docteur Blanc, nous paraîtrait être grandement en faveur d’un épanchement pleurétique et devra être soigneusement recherché. Nous ne parlerons pas d’une pleurésie de longue date, que des adhérences auraient limitée et qui d'ordinaire est peu conséquente, mais de Pépanchement rapide et volumineux. Fréquemment, l’on peut constater un déplacement assez sensible de la matité; tandis que dans un kyste nettement délimité par sa poche enkystante, retenu par des brides fibreuses d’origine irritative, aisées à se produire à cause de la lenteur de croissance de l’hydatide, quelque position que l’on donne au malade, les iimites de la sonorité thoracique restent les mêmes. Dans notre observation, le déplacement était nul. Nous rattacherions aux mémes causes, de compression du liquiie dans une poche résistante et fixée, l’absence de sensation de flot, sensation fréauemment sentie dans les pleurésies

vulgaires.

Mais encore ici, si ces signes séparent plus ou moins nettement la pleurésie du kyste, ils ne sont d'aucun secours pour différencier l’hydatide pleurale de l’hydatide pulmonaire.

Quant à l’abaissement du foie, des observations que nous avons recueillies, les unes plaident en sa faveur, d’autres lui sont contraires, non pas qu’il ne soit pas fréquent dans les kystes de la plèvre, mais quand il s’agit de savoir s’il est plus prononcé dans les kystes pleuro-pulmonaires que dans les kystes du foie luimême. Nous pencherions plutôt pour attribuer les abaissements prononcés à des kystes hydatiques du foie, surtout à ceux de la face convexe. Le kyste de la plèvre a pour se développer une cavité virtuelle, il est vrai, mais qui n’en existe pas moins ; 11 n’a à lutter que contre la force d'expansion des efforts inspiratoires aisément surmontables: Il n’a en faveur de l’abaissement du foie que son propre poids, contrebalancé plus ou moins par la résistance du diaphragme. Tandis que le kyste du foie saisi entre le diaphragme, mûr résistant et le foie, n’a pour abaisser la glande hépatique qu’à vaincre la résistance que lui opposent les ligaments suspenseurs. Le foie repousse il est vrai dans ce mécanisme la masse intestinale, mais la compressibilité de celle-ci est assez grande pour que sa résistance soit considérée comme nulle. Nous croyons que la résistance qu’opposent les ligaments suspenseurs est inférieure à celle qu’oppose le muscle diaphragme et que dès lors l’extension à plus de tendance à se faire vers la cavité abdominale, où l’attire en outre son propre poids que vers la cavité thoracique.

Enfin il nous reste un moyen dé diagnostic d’une assez grande valeur, nous voulons parler de la ponction capillaire faite avec la seringue de Pravaz et toutes les précautions antiseptiques nécessaires. Elle ne nous indiquera pas, à elle seule, le lieu précis où se sera développé l’hydatide ; mais elle permettra au moins de connaître la nature de la tumeur, si non toujours, du moins dans bion des cas. Le liquide pourrait appartenir à un épanchement pleurétique, mais il n'aurait pas dans ce cas l’aspect clair et transparent du liquide de Phydatide. Celui-ci, parfois opalin, est neutre, légèrement alcalin, d’une densité faible variant de 1009 à 1015, riche en chlorure de sodium et absolument privé dalbumine, contenant parfois des crochets ou des débris de membranes qui, au microscope, dévoilent nettement la nature de la tumeur.

Si le liquide est devenu trouble, il contient une certaine accumulation de matériaux solides, débris d’échinocoques et d’hydatides, des crochets, des cristaux de cholestérine. De tous ces signes, celui qui a une réelle valeur, c’est la présence de débris de membranes, d’échinocoques et de crochets qui, appartenant à un être spécial, n’ont pas leur raison d’être dans la pleurésie.

En résumé, les signes qui nous permettent de distinguer le kyste hydatique de la plèvre de la pleurésie sont : les caractères de la douleur, lPexpectoration d’hydatides, si elle a lieu, la déformation thoracique plus limitée et plus capricieuse; la matité du kyste a des limites nettes, le déplacement de la matité et la sensation de flot sont absents dans l’hydatide; enfin

la nature du liquide avec ses crochets ou ses débris de rembranes.

Dans les kystes du foie, le point maximum de la douleur est plus abaissé. La toux rare; la dyspnée n’a lieu qu'avec des kystes volumineux, la voussure thoracique est à la base de la poitrine, les côtes tendent vers la position horizontale ; la matité ne remonte que rarement au-dessus des limites normales supérieures du foie, qui est plus souvent et plus forteme:t abaissé que dans l’hydatide pleuro-pulmonaire.

Le cancer du poumon est plutôt une affection de la vieillesse, la douleur est plus vive, avec élancements, la cachexie est rapide, la transmission des vibrations vocales exagérées, etc.

L’anévrysme de l’aorte, les tumeurs des médiastins ont des caractères particuliers et propres qui les différencient nettement, sur lesquels nous n’insisterons pas.

Mais où la difficulté devient réelle c’est de savoir, connaissant la nature de Ja tumeur, sa situation extra thoracique, si le kyste appartient à la plèvre ou au poumon.

Dans les kystes pulmonaires, la toux, l’expectoration sont plus fréquentes, mais elles peuvent exister dans l’hydatide de la plèvre. L'hémoptysie est en faveur du kyste pulmonaire, de même l’expectoration, mais ce peuvent être des signes communs. L’égophonie, fré- ‘quente dans les kystes pleuraux, est toujours absente dans les kystes pulmonaires, manque aussi parfois dans l’hydatide pleurale. Nous ne croyons pas que l’on puisse porter un diagnostic certain, la localisation sera toujours très hypothétique. La difficulté nous paraît

note encore plus grande lorsqu'il s’agit de savoir sile kyste est primitif ou secondaire. L’absence complète d’autres tumeurs dans les autres organes pourrait faire croire à un kyste primitif. Mais combien de fois ne voit-on pas des hydatides, très petites, rester dans cet état stationnaire sans donner naissance à aucun phénomène qui dévoilât leur présence et qui passent inaperçues pendant la vie et sont pures découvertes d’autopsie. Ce fait, signalé plusieurs fois dans les observations que nous avons rassemblées est fréquent et doit nous tenir en garde contre une erreur trop possible.

CEA EGE AE