OBSERVATIONS

OBSERVATION I (Société médicale des Hôpitaux).

Kystes hydatiques primitifs de la plèvre droite, par le docteur T.Gallard.— Mort par cachexie sans intervention chirurgicale (28 janvier 1863).

Jean Buot, 49 ans, commissionnaire, fut reçu il y a quinze ans à l'hôpital Sainte-Marguerite, dans le service de Valleix ; iléprouvait, dit-il, une douleur dans le côté droit de la poitrine et fut traité pour une pleurésie; il resta enviren deux mois à l'hôpital et se trouva suffisamment bien rétabli pour demander sa sortie. Il reprit son travail pendant environ trois à quatre mois; mais voyant ses forces diminuer chaque jour, il entra à la Charité dans le service de M. Andral. On diagnostiqua une pleurésie, et on proposa une thoracentèse qu’il refusa obstinément; on pratiqua alors quelques émissions sanguines. Le malade sortit de la

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Charité et reprit encore une fois son travail. Après un temps plus ou moins long, dont il ne peut préciser la durée, il entra à l'hôpital Bon-Secours. Enfin, ayant demandé sa sortie, il fut admis à l'hospice des incurables en 1858, et, au mois de juillet 1862, il entrait à l'infirmerie, où il présenta l’état suivant, qui ne subit que d’insignifiantes variations jusqu'au 1° janvier 1863.

Etat cachectique prononcé : coloration jaunâtre des téguments rappelant tout à fait celle que détermine la cachexie cancéreuse, décoloration marquée des muqueuses. Grande faiblesse ; le malade ne quitte pas le lit. Peu d'appétit. Langue humide et non saburrale. Peau bonne. Pas de fièvre. Toux fréquente revenant par quintes, et suivie d’une expectoration muco-purulente. Légère dyspnée. Jamais d’hémoptysie. La poitrine présente une légère dilatation du côté droit. A la percussion, matité absolue dans toute la hauteur de la poitrine en arrière, à droite, même dans la fosse sus-épineuse. En avant, matité jusqu'à deux travers de doigt au-dessous de la clavicule. En bas, le foie déborde les fausses côtes de quatre à cinq travers de doigt, sans saillie à sa surface. Le côté gauche est normal.

A l’auscultation à droite : dans les points mats, le murmure respiratoire ne s'entend pas, excepté dans la fosse sus-épineuse, où l'on perçoit un léger souffle nullement semblable à celui d’une pleurésie. Dans les points sonores, respiration soufflante; voix retentissante sans égophonie.

Rien à gauche, ni au cœur. Le malade s’affaiblit de plus en plus, la respiration est de plus en plus embarrassée. Le 16 janvier, on constate l’état suivant : Pas de changements dans le côté droit de la poitrine; mais battements cardiaques, bruit de souffle au premier temps se prolongeant dans les vaisseaux. Il n'existait pas antérieurement, et présente un timbre plus rude que celui dû à l'anémie. Pouls à 72-76, petit, irrégulier, dépressible. Peau bonne. Inappétence. Pas de fièvre. Dyspnée très intense. Langue humide. La toux a presque tout à fait cessé. 19 janvier : il est survenu de l’aphonie. Somnolence persistante, Matité à l'épigastre s'étendant jusqu'à la région précordiale. Le foie ne déborde plus les fausses côtes que de deux travers de

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doigt environ. Pouls moins irrégulier, un peu plus lent, faiblesse croissante.

Plus de changement notable jusqu'au 25 janvier, jour de la mort du malade qui s'éteint sans agonie.

Aulopsie. — À l'ouverture, on trouve à droite une surface grisâtre, dépressible, et formée par la plèvre très épaissie; on énuclée assez facilement cette poche, et on constate qu'elle est formée par toute la plèvre droite, laquelle contenait environ un litre de pus.

Quand on a incisé la poche, on trouve à sa face interne une multitude de petites tumeurs, de volume variable, quelques unes grosses comme une aveline, et ayant toute l'apparence du tissu colloïde. Entre chaque tumeur existe une substance mollasse gris sombre due à des fragments de fausses membranes, etc. En incisant les plus grosses des tumeurs, on les trouve formées de deux parties : l’une périphérique, mollasse, jaunâtre, l’autre centrale, rouge et d'apparence sanguine; aucun liquide ne suinte à la coupe.

La pièce fut soumise à l'examen de M. Robin, et voici l’opinion qu'il émit : Les tumeurs qui tapissent la plèvre ont été probablement des tumeurs hydatiques ayant contenu des échinocoques quise sont détruits. On trouve des cristaux de cholestérine dans les parois, en assez grande quantité, avec des globules en quantité.

OBSERVATION II (XL. Thèse de Hearn, Vidal).

Kyste hydahique primitif de la plèvre gauche. — Accidents cholériformes ayant occasionné la mort.

J'ai vu, dit-il, avee M. Charnal, un fait analogue (il parle de l'observation de Genouville) dans lequel le kyste hydatique à

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peine fixé par quelques adhérences aux deux feuillets de la plèvre entre lesquels il était logé, a été pour ainsi dire pris sur le fait de son mode d'évolution.

Cette hydatide avait le volume du poing, était unique, ne renfermait pas d'acéphalocystes libres, remplie par un iquide hyalin, la face interne de la poche êtait semée de nombreuses granulations. Elle était placée en dehors et en arrière de la base du poumon gauche dans la cavité pleurale, où elle était entourée par des fausses membranes jaunâtres molles, de formation récente et baignée par un peu de sérosité trouble, dans laquelle nageaient des flocons albumineux. Aucun kyste adventif fibreux n’entourait l'hydatide, le poumon était à peine refoulé et ne présentait qu'un peu de congestion. Ge malade est mort de choléra contracté dans la salle, où il était entré pour une pleurésie gauche. Ce malade souffrait depuis deux mois, époque à laquelle il avait eu une fluxion de poitrine ; depuis lors, il ne s'était jamais complètement rétabli et était devenu sujet à tousser et à éprouver de l'oppression.

Au moment de son entrée, on diagnostiquait une pleurésie gauche, probablement chronique, caractérisée par de l’'égophonie, du souflle pleurétique sous l’aisselle, avec matité absolue à la base et résonnance skodique au sommet du poumon. La respiration était rude et s'accompagnait d'expiration prolongée au sommet du poumon gauche. Un séton fut placé à travers les téguments de la poitrine, au niveau de l'espace intercostal.

Le 10, la respiration était plus libre, l'égophonie avait disparu, on entendait le bruit de frottement pleurétique et la matité presque absolue en arrière était beaucoup moins prononcée sous l’aisselle. Le 13, le malade semblait en convalescence franche, lorsqu’à minuit, il fut pris des symptômes cholériques.

OBSERVATION III (XXXIX.Genouville).

Kyste hydatique primitif de la plèvre droite.

Confland (Jean), 71 ans, entré le 21 février 1857 à l'hôpital Saint-Antoine pour une affection du cœur, caractérisée par un bruit de souflle dont le maximum était à la base au premier temps, et par une matité assez étendue à la région précordiale. Cet homme avait les jambes enflées et se plaignait de gêne de la respiration. Vers le 10 mars il accusa une douleur assez vive dans le côté droit de la poitrine. :

On put constater alors par la percussion, une matité occupant toute la partie postérieure du côté du thorax et par l’auscultation du souffle bronchique dans les fosses sus et sous-épineuses, absence de respiration dans le reste de ce côté. Le malade mourut le 17 mars.

Autopsie. — En ouvrant la poitrine, on s'aperçoit que le côté droit du thorax est divisé en deux parties, verticalement. L'une, la plus interne, est constituée par le poumon; l’autre, externe, par une poche volumineuse qui lui est accolée dans tout son bord libre et dont il est impossible de la séparer. Cette poche adhère aux parois thoraciques, mais d'une manière lâche, et qui permet de l'en séparer. Après avoir enlevé tout le contenu du thorax on remarque que le poumon droit et la poche conservent tout à fait la forme dela cavité thoracique, refoulée vers les médiastins, mais d'une manière égale et régulière. Le poumon occupe le 1/3 interne de la cavité thoracique droite, sans empiéter surles médiastins et sans refouler le cœur ; son bord libre est comme aplati, et il reste au côté interne de la poche une tranche de poumon. La poche occupe les 2/3 externes de la cavité thoracique droite. Elle est de couleur blanc jaunâtre, on y remarque l'empreinte des côtes lisse et fluctuante. Elle contient deux litres et demi d'un liquide jaunâtre, couleur mastic gris, onctueux au toucher,

d'une consistance crémeuse dans les couches inférieures. L'intérieur de la poche est tapissé par une très grande quantité de plaques crétacées. Les parois de la poche ont à peu près la même épaisseur, sauf près du poumon, où elle est moins épaisse. Le poumon est adhérent à la poche, mais avec une dissection attentive on peut l'en isoler. Ces parties détachées sont recouvertes d'une membrane qui semble être la plèvre pulmonaire. Le poumon n'est point carnifié, il se laisse facilement insufler. La plèvre pariétale arrivée au niveau de 1: réunion du kyste et du poumon, devient tellement adhérente, qu'il est impossible de savoir ce qu'elle devient.

OBSERVATION IV (Lyon Médical, 1889) (62).

Par MM. Leclerc et Tillier. (Résumé.

Kyste hydatique primilif de la plèvre pyopneumothorax secondaire, traité par des injections de liquides antiseptiques dans la cavité pleurale ; accidents nerveux consécutifs au traitement.

Opération d'empyème. Collapsus. Mort.

Pierre V..., corroyeur, 29 ans, entré le 2 août 1888, salle Sainte-Elisabeth, n° 49, dans le service de M. le professeur Lépine, que l’un de nous avait l'honneur de suppléer. Sa mère a souffert autrefois de manifestations strumeuses. Quand à lui, il a été traité de 7 à 10 ans pour des accidents du même genre à l’Antiquaille ; il porte àu côté gauche de la face, dans les régions maxillaires, et sur différents points des membres de nombreuses cicatrices irrégulières dues à des abcès ganglionnaires ou osseux. A 25 ans, il eut une cataracte de l'œil droit qu’il fit opérer par des empiriques. A la suite cet œil subit la fonte purulente. À peu près à la même époque la vue se mit à diminuer progressivement

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dans l'œil gauche, en sorte qu'aujourd'hui l'amaurose est presque complète et que le malade distingue tout au plus le jour de la nuit. Enfin il existe une griffe congénitale des deux derniers doigts de la main droite.

Il aurait eu encore un rhumatisme subaigu de l'épaule droite à l’âge de 20 ans, et cinq ans plus tard des palpitations pour lesquelles un médecin lui prescrivit de la digitale. Il est d’une intelligence peu développée.

Au mois de janvier de cette année, il ressentit des points douloureux au niveau du sein gauche d’abord, puis à la partie postérieure du thorax; bientôt se déclara une dyspnée intense et le malade dut s'aliter il y a trois semaines. Il semble d’après ce que lui avait dit son médecin qu'il avait à cette époque une pleurésie gauche. Il n’a jamais eu d’œdèmes, jamais d'hémoptysies. Actuellement il se plaint d’une douleur constrictive qui se manifeste au niveau du cœur au moindre mouvement, d'un point de côté en arrière à gauche et d’un peu de dyspnée.

On ne remarque pas de voussure thoracique à gauche; ce côté est plutôt un peu plat. Le périmètre des deux côtés est le même. Tout le côté gauche est le siège d’une matité de bois, quiremonte en arrière Jusqu'à l’épine de l'omoplate. La matité ne se déplace pas dans l’aisselle, mais il faut noter qu’elle occupe toute la région. Skodisme considérable sous la clavieule. Les vibrations ne sont pas totalement abolies à gauche ; mais elles sont très diminuées ; elles existent même dans la ligne axillaire.

La respiration ne s'entend que tout à fait au sommet, plus bas, silence complet à l'inspiration et souffle expiratoire léger. On perçoit de la pectoriloquie aphone dans toutes les limites de la matité.

Quant à l'égophonie elle n'est pas très intense, mais il existe un point sur le bord axillaire de l’omoplate où la voix a nettement le timbre de mirliton.

Le cœur est très déplacé; sa pointe bat presque sous le mamelon droit. Le maximum des bruits est à droite du sternum. Pas de souffle ; seulement le claquement ortique ne parait pas

très net.

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Pouls régulier assez fort, rapide 120.

Respiration assez fréquente : 36. Cependant le malade n’accuse pas beaucoup de dyspnée.

Urine très albumineuse, qui se prend pour ainsi dire en masse, soit par l'action de l’acide nitrique, soit par celle de la chaleur. Température rectale soit : 38,7.

3 août. — A la visite du matin, on pratique une ponction aspiratrice, qui donne issue à 1,200 gr. de liquide. La première colonne du liquide, que l’on voit à travers l'index placé dans le tube aspirateur, est claire et transparente ; sa couleur est blanche plutôt que citrine. Presque immédiatement le liquide prend une couleur rutilante, et tant que dure l'écoulement il garde cette teinte, mais plus ou moins foncée. La ponction a été faite presque sur le bord antérieur de l’aisselle : on suppose que le poumon a pu être blessé par le trocart. On ne retire pas tout le liquide, malgré cela le malade a une légère quinte de toux et des crachats sanguinolents. Léger frisson un peu après la ponction.

Le matin 38,2. Soir 40,6.

4 août. — Le liquide retiré hier a laissé un caillot qui s’est rétracté dans des proportions énormes : au fond du vase est une couche très coloriée où sont précipités les globules sanguins ; au dessus est une teinte légèrement teintée en rouge, au milieu de laquelle flotte un caillot très rétracté, tout à fait semblable aux caillots fibrineux. On perçoit nettement l'égophonie à la base gauche ; les vibrations persistent également en arrière et à gauche. La pointe du cœur bat toujours à droite.

Le matin 39,3. Soir 40,1.

5 août, — Le malade se trouve mieux. Il a des crachats adhérents couleur sucre d'orge. La température est toujours élevée, avec quelques oscillations. Jusqu'au 8 elle se maintient, le soir, au dessus de 40°.

Le 8 la sonorité est revenue dans tout le côté gauche, sauf une zone très limitée à la base, les vibrations sont toujours diminuées. Ce retour de la sonorité est dû à un hydropneumothorax que l’on constate pour la première fois. On entend un souffle amphorique très net avec une respiration très obscure dans toutes les parties

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lo où on entend le souffle, et on observe de la succession hippocratique. |

À partir de ce jour la température baisse et le 19 août on cesse de prendre la température.

Le 23 août le malade a une vomique de plus d'un litre; le liquide légèrement louche, présente quelques globules de pus. A partir de ce jour la fièvre oscille et montre le type inverse plusieurs fois.

Le 30 août expectoration purulente. sans vomique, penction exploratrice sans résultat.

Le 3 septembre l'urine contient beaucoup d’albumine.

Le 8 la fièvre persiste, on entend de nouveau la succusion. On fait une nouvelle ponction dans le nouvel espace, pas de liquide. On injecte dans la plèvre 4 cent. cubes de liqueur de Van Swieten.

Le 13 septembre, nouvelle ponction, on retire environ 450 grammes de liquide très purulent mais non fétide. Pendant cette ponction le malade est pris d'un état syncopal sérieux.

Le pouls se relève, grâce à quelques injections d’éther.

Le 14. Etat général le même, mais à la suite de la ponction, il s'est produit une monoplégie incomplète du membre supérieur droit.

L'état général s'aggrave, le malade est transporté dans un service de chirurgie ou M. Gangolphe pratique l'empyème. Il retire à peine quelques gouttes de pus. Trois jours après, mort dans le collapsus.

Autopsie. — Poumon droit 900 gr. poumon gauche 770. Foie normal.

En décollant le feuillet pariétal, on le crève, par l'ouverture sortent de grosses vessies ayant appartenu à des hydatides. La cavité qui les renferme paraît occuper lieu et la place de la cavité pleurale. Les parois de la cavité ont du côté externe une épaisseur de 1 millimètre environ. Le paroi interne fait corps avec le poumon.

La partie du poumon gauche correspondant au kyste est carnifiée sur une épaisseur de plusieurs centimètres.

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I n'y a absolument aucune trace de vésicules hydatiques ailleurs que dans la plèvre gauche.

Pas de lésion dans le cerveau qui explique la monoplégie. L'incision de l’empyème avait porté dans le tissu pulmonaire, en avant du bord antérieur du kyste.