OBSERVATION V

(Hôtel-Dieu, Salle Montazet, Lyon. Service de M. le Professeur THISSIER).

Observation due à l’obligeance de notre ami, M. Porte, interne des hopitaux. Kyste hydatique primitif de la plèvre droite. Suppuration de la poche. Opération pulmonaire droite. Consomption. Mort.

Chapelin Jeanne, 55 ans, ménagère, entré le 2 Mars 1892 a l'Hôtel-Dieu. Père et mère morts d’affections inconnues. Deux frères en bonne santé. Un frère mort de pneumonie. Pas d'enfants. Pas de fausses couches. Jamais aucune trace de scrofule, pas de glandes au cou dans l'enfance, pas d'ophtalmie. De 12 à 45 ans, la malade qui travaillait à la soie n’a jamais été obligée d'interrompre son travail. Elle ne se souvient pas d’avoir été obligée de s'aliter.

Réglée de 11 ans à 54 ans régulièrement. Quelques pertes blanches.

La malade n'était pas sujette à tousser; elle ne s'enrhumait pas facilement en hiver. Cette année voilà 4 mois qu’elle a commencé à tousser et à se sentir plus faible; mais il n'y a qu'un mois qu'elle est plus malade. Elle semble avoir eu vers le 1°" fé-

Planche de l’Observation V.

C, Cœur. P, Poumon gauche. Ca, Cavité pleurale occupée par lekyste. D, Diaphragme.

I, Intestin. P’, Poumon droit refoulé par le kyste. F, Foie.

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vrier des symptômes de grippe, petits frissons répétés, céphalalgie, catarrhe oculaire, sensation de brisement géneral.

En même temps, point de côté assez violent en arrière à la base du poumon droit. La malade avait de la toux et de l'oppression. Elle crachait assez abondamment.

Depuis cette époque le point de côté a persisté ainsi que la toux; l’expectoration est beaucoup moins abondante; l'oppression moins forte, la malade a remarqué depuis un mois qu'elle avait un peu d'ædème des membres inférieurs disparaissant en partie lorsqu'elle restait couchée. Elle n'est pas restée alitée complètement, mais elle était obligée de se mettre au lit plusieurs heures pendant la journée. Elle dit avoir beaucoup maigri; elle n’a pas le faciès terreux et a encore la figure un peu colorée; l’œdème des membres inférieurs a en partie disparu par le repos ; mais on determine par la pression du doigt encore un léger godet à la région malléolaire gauche. Expectoration muqueuse peu abondante. Léger œdème au niveau de la région lombaire; pas d'æœdème de la paroi thoracique.

A l'inspection on trouve une voussure assez prononcée à la base droite qui semble surtout augmentée dans le sens antéro-postérieur. : |

Cette différence est appréciable aux mains entourant sucessivement chaque. base. À la mensuration il y a une augmentation de 1,015 à droite, c'est-à-dire de 0,41.

A l'inspection, on note que les mouvements des côtes sont à peu près nuls à droite surtout dans la région axillaire, tandis qu'ils sont très visibles à gauche.

A la palpation, les vibrations thoraciques sont très nettement diminuées à droite, surtout dans la moitié inférieure, mais nulle part elles ne sont abolies.

On n'a pas la sensation de flot.

A la percussion, matité absolue dans toute la hauteur du poumon droit depuis la base jusqu'à l'extrême sommet et dans toute la hauteur de la ligne axillaire.

Aussi est-il impossible d'examiner le déplacement de la matité par les changements de position.

True - Dañs le sens transversal, en avant la matité arrive jusqu'à 0,01 à gauche du sternum.

A l’auscultation, dans toute la moitié inférieure, abolition complète du murmure respiratoire; dans la fosse sus-épineuse et sous la clavicule souffle inspiratoire et expiratoire doux et Jointain, pas de râles.

On a peu d’égophonie et de pectoriloquie aphone, mais ces signes sont beaucoup moins nets qu'ordinairement. Sous la clavicule les vibrations en partie conservées sont cependant diminuées. La matité est absolue; quant à la respiration, elle est remplacée par le soufile aux deux temps signalé plus haut.

Le sternum n'est pas nettement dévié à gauche (par le signe du cordeau). Le cœur est notablement dévié à gauche et en bas, la pointe bat dans le sixième espace, presque dans la ligne axillaire, Les bruits sont sourds, sans soufile, Pas de frottements péricardiques. Pouls régulier, 80.

L'état général est relativement assez bon, pas de dyspnée et pas de cyanose. La langue est rouge, violacée, en partie dépouillée de son épithélium et sèche. Appétit à peu près nul, pas de vomissements. Constipation habituelle.

Urines, un peu d’albumine.

- 6 Mars.— Ponction exploratrice dans le septième espace en arrière. On obtient un peu de liquide purulent. L'examen microscopique y montre des globules de pus et de larges cristaux de cholestérine.

Le 8 mars. Opération de l'empyèmhe faite par M. Porte. Anesthésie locale avec deux injections de chlorhydrate de cocaïne à 1/40, et avec des vaporisations d'éther. Issue de 5 litres environ d'un pus inodore, liquide, jaunâtre, sans grumeaux.

Sous l'influence d'un accès de toux, une énorme poche d’un tissu gélatineux et transparent est expulsée. Elle a tout l'aspect d’une poche de kyste hydatique. Examinée au microscope, elle apparait formée de couches stratifiées parallèles. La couche la plus interne, détachée et étalée par petits lambeaux, sur une lame de verre, laisse voir au microscope des crochets.

La malade a quelques accès de toux et de légères hémoptysies.

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Elle est très faible, néanmoins l'état général est assez bon. Le 9 et le 10 il semble même y avoir une légère amélioration. Le pansement est renouvelé. La plaie n'offre aucune trace de suppuration et les pièces du pansement sont à peine souillées par un peu de liquide qui s'est échappé de la cavité pleurale.

À partir de cette époque, la température augmente progressivement mais modérément. La malade s'affaiblit de plus en plus, répond difficilement aux quelques questions qui lui sont faites. elle reste dans le décubitus dorsal, le faciès est pâle, les joues très amaigries, la langue sèche ; elle succombe le 16 mars. La température était de 39°4. Depuis quelques jours elle avait des signes évidents d'une congestion pulmonaire assez intense, dans le poumon droit, c'est-à-dire du côté où siégeait le kyste hydatique.

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Autopsie. — À l'ouverture du thorax on voit du côté droit le poumon refoulé en haut et réduit au volume d'une grosse orange; au-dessous une vaste cavité en forme de pyramide quadrangulaire dont le sommet arrive sur le poumon jusqu'au sommet de la cavité pleurale et dont la base est formée par le diaphragme. Cette cavité est tapissée par la plèvre, épaissie jusqu'à mesurer

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un demi-centimètre, d'apparence villeuse, gris verdâtre, avec odeur rappelant celle de la gangrène. La cavité ne renferme plus de pus et plus de vésicules.

A la base l'on recherche s'il y a communication entre cette cavité et le foie. On tombe sur une ouverture de la largeur d'une pièce de cinq francs, découpée comme à l'emporte-pièce et ressemblant à un véritable ulcère.

Cette ouverture donne accès à un cul-de-sac de la grosseur d'une noix qui n'est pas en communication avec le foie. Nulle part avec un stylet l'on ne peut trouver d'ouverture inférieurement. Cet infundibulum a une forme d’entonnoir à large extrémité, intra-pleurale ; il semble dû à la pression du liquide, cherchant à se faire jour vers le foie et le péritoine.

Quant au diaphragme, ses fibres sont en partie détruites à ce niveau, mais on en trouve encore manifestement entre le foie et le cul-de-sac pleural signalé plus haut.

Les poumons, surtout le droit, présentent des lésions de broncho-pneumonie.

Foie. — Le foie est déplacé, le lobe gauche occupe l'hypocondre gauche et descend jusqu'au niveau de l'ombilic, de sorte qu'au premier abord on croit à une véritable inversion des viscères. Quant au lobe droit, il est réduit au volume d’une mandarine, sans trace d'inflammation ni de cavité kystique dans l'intérieur.

On semble être autorisé à considérer cette malformation comme congénitale.

Il y a de la périhépatite en rapport avec les lésions de la plèvre droite.

Pas de péricardite. Rien au cœur.

Reins normaux..Pas trace de kystes hydatiques dans les autres organes.

Des résultats de l'autopsie, il semble que le kyste était purement primitif, qu'il appartenait nettement à la cavité pleurale et n'avait aucune connexion avec le poumon ou le foie. Ge dernier point avait été déjà établi lors de l'empyème, le doigt introduit par la plaie'faisait sentir une surface lisse, contractile, qui était

le diaphragme ; au-dessous l'on sentait la résistance qu'offrait le foie.

Nous devons avouer que le diagnostic n'avait pas été porté d'une façon ferme avant l'empyème. Plusieurs hypothèses avaient été discutées ; celle de pleurésie purulente entre autres avait été émise. Mais notre maître tenant compte des cristaux de cholestérine décelés dans l'examen du pus au microscope, affirme l'ancienneté de l’'épanchement.

L'absence de température jointe au signe précédent lui fait supposer une poche kystique d’hydatide ou un kyste purulent,. Mais il songeait plutôt à un kyste de la face convexe du foie, ceux-ci étant de beaucoup plus communs.

OBSERVATION VI (Lancet, London 1884. West serby Union hospital Liverpool).

Kyste hydatique de la plèvre droite. Evacuation. Empyème. Guérison publiée par M. Groom.

Résumé. — Une jeune fille frêle, âgée de 15 ans, fut admise le 1° août 1882. Bonne santé jusqu’en mars 1880. Quand elle supposa avoir pris froid, accusant une douleur au côté gauche, dyspnée, légers frissons le soir et amaigrissement Les symptômes augmentent d'intensité jusqu'à son admission, quoique la jeune fille ait été soumise à un traitement médical depuis le début de sa maladie. On observe les particularités suivantes: pas de toux, ni hémoptysie, ni troubles digestifs, ni ictère, ni Jamais de symptômes du côté du foie. Quinze jours avant son admission on ponctionne le côté droit, on retira trois pintes de liquide, ce qui fit diagnostiquer un empyème pour le traitement ultérieur

duquel la malade fut envoyée à l'hôpital. Un léger soulagement suivit l'évacuation du liquide, la douleur est sentie maintenant pour la première fois à gauche.

À son entrée, la malade était amaigrie, pâle, au teint blafard, les conjonctives claires et blanches, décubitus dorsal impossible ; elle restait assise dans son lit, la têté appuyée dans les mains. Elle accusait une douleur vive à droite, surtout en arrière du thorax. Pouls, 84. Respiration, 32. Température normale jusqu’à la paracentèse. A l'examen, la poitrine, à droite sur toute l’étendue, était couverte d'une rougeur luisante, dilatation des veines superficielles, vive chaleur et vive douleur à la pression. Il y a tous les signes de liquide distendant la cavité pleurale droite, avec saillie des intercostaux très nette de la clavicule au diaphragme. Le côté droit de la poitrine, sous le sein, mesurait quatorze pouces et demie ; le côté gauche, treize pouces et demi. Le poumon gauche, sauf exagération du murmure vésiculaire, est normal. L'auscultation du cœur montre qu'il est déjeté à gauche. La pointe bat un demi-pouce au-dessous et un demipouce en dehors du mamelon gauche. Le foie s'étend jusqu’à un demi-pouce au-dessous du rebord des côtes, mais il est normal ainsi que les autres organes de l'abdomen.

Le 4 août ouverture de la cavité pleurale, avec toutes les précautions antiseptiques, par une incision unique d’un pouce et demie dans le sixième espace intercostal, et un pouce en avant du bord axillaire de l'omoplate. Cette incision laisse échapper quarante onces d'un liquide inodore, de couleur ambrée, peu trouble, contenant de nombreux flocons rougeâtres mêlés à de nombreux kystes sphériques presque incolores, variant de la grosseur d'un pois à celui d'une bille, et ressemblant beaucoup à des raisins. A l'intérieur de ces kystes on en voit d’autres plus petits. Le doigt est introduit à travers l'ouverture de la poitrine, où l'on trouve de nombreux kystes flottants et la partie supérieure du diaphragme est explorée. Elle paraît lisse et normale aussi loin que peut aller le doigt. Sommeil régulier la nuit, décubitus dorsal. En changeant le pansement, il s'écoule du liquide et des kystes.