La théorie de la stase lymphatique

La théorie ganglionnaire, la plus ancienne, a été exposée pour la première fois par Potain, qui voit dans ces kystes des ganglions distendus. À la suite d’inflammation chronique d’origine intestinale : tuberculeuse, typhique ou dysentérique, le ganglion subirait une dégénérescence kystique. Cette théorie s’appuie sur le fait qu’on retrouve dans la paroi de

certains kystes, du tissu réticulé et des nodules lymphoïdes.

Mais ces nodules ne sont nullement caractéristiques du ganglion lymphatique, on les trouve toutes les fois qu’il y a réaction inflammatoire.

Cette pathogénie est actuellement rejetée à peu près unmiversellement, on ne peut l’admettre qu'exceptionnellement lorsqu'on observe sur plusieurs ganolions tous les stades successifs allant de la simple dilatation des tissus ganglionnaires à la formation de cavités kystiques, puis de kÿstes proprement dits (Obs. de Proust et Monod).

Une opinion intéressante a été émise par Hadleyv, en 1916. S'appuyant sur le développement embryon: naire du système lymphatique qui naît de 4 sacs lymphatiques isolés siégeant : deux à la base du cou, un dans la région cœæliaque, un dans le pelvis, il admet que les kystes du mésentère naissent de malformations, d’arrêts de développement au cours de l’évolution du sac lymphatique cœliaque. Il rapproche ces kystes de ceux que l’on retrouve à la base du cou et des régions inguinales. Ces arrêts de développement se produiraient au moment de la formation des ganglions, quand ceux-ci sont encore à l’état de plexus. Mais Hadley reconnaît que cette pathogénie n’est valable que pour les kystes rétro-péritonéaux, et d'autre part, les caractères histologiques qu’il donne sont plutôt en faveur d’une nature ang1omateuse, opinion défendue par Von Rittner et Klemm.

Ces derniers admettaient déjà une origine congénitale mais par néoformation et non par malformation. Ils ont montré que dans la paroi de certains kystes, on trouve des éléments proliférants, des bourgeons

‘polypeux, des cavités et des vaisseaux en voie de

néoformation très active (Cf. Histologie), qui font de ces kystes de véritables tumeurs angiomateuses, bénignes le plus souvent, puisque nous n’avons pas rencontré de cas de dégénérescence,

Klemm les a classées en : chylangiomes simples (agglomération de capillaires lymphatiques flexuéux à structure normale), chylangiomes caverneux (tumeur à multiples cavités d'aspect spongieux), chylangiome kystique (kyste unique ou groupe de kystes pauci ou uniloculaires) (1).

En réalité, l'aspect proliférant n’est guère rencontré en dehors des formes de chylangiomes ca-

verneux, seuls véritablement caractéristiques.

Pour Lannelongue et Lecène, le développement.

des lymphangiomes est conditionné par une malformation congénitale des vaisseaux lymphatiques.

La théorie de la stase lymphatique admet que loblitération d’un ou de plusieurs troncs lymphatiques du mésentère, ou du canal thoracique luimême, cause une accumulation de chyle dans les

(1) Un kyste angiomateux observé par Starr Judd est publié sous

le nom « d’hémangiome ». Nous ne savons pas s’il s’agit véritablement d’un hémangiome ou d’un chylangiome à contenu hémorragique.

Eurin-Sannier Marie-Thérèse, 3

Le pes

capillaires qui peuvent se dilater au point de donner des kystes qui seront de simples lymphangiectasies.

Virchow s'appuie sur lobservation d’un malade porteur d’un carcinome du médiastin comprimant la canal thoracique et chez lequel « existait des dilatations considérables du système lymphatique » (d’après Hinz).

Weiniwarter admit comme étant la cause d’un kyste chyleux chez un enfant de 4 mois, une occlusion congénitale du canal thoracique ; mais nous n'avons pas pu nous procurer son observation et nous ne savons pas si cette occlusion a été vérifiée.

Cette théorie a été reprise par Rokitanskt et Späth et appuyée, en 1910, par Hinz, qui cite les expériences de Rautenberg et de Schlomman. Ces auteurs ont pu déterminer par la ligature de vaisseaux lymphatiques périphériques (au cours de ligatures de l’uretère) des dilatations kystiques des vaisseaux en amont dépassant le volume d’une noisette.

Les expériences récentes de Lee, de Gabrielle sur le chien ont montré que l’arrêt de la circulation lymphatique détermine une dilatation considérable des voies lymphatiques en amont de la ligature (Rouvière).

À quoi serait dû l’obstacle ? Tantôt à une malformation congénitale, sténose ou oblitération, tantôt à une compression externe par une tumeur cancéreuse, tantôt à une oblitération d’origine néopla-

sique : embolie de cellules cancéreuses ; où parasi-

LR Eee

taire : altération des parois vasculaires par la filaire de Bancroft, où même tout simplement à un embolus de chyle épaissi (Rokitanski et Späth). Les ganglions atteints d’adénite pourraient aussi former obstacle dans certains eas (Obs. de Collins 2).

On assisterait alors au niveau du mésentère au développement de varices lymphatiques par un processus analogue à celui qui cause l’éléphantiasis (Gazaniola), l’ascite et l’hydrocèle chyleux.

À priori, cette théorie soulève des objections importantes.

En effet : 19 Si l’obstacle siège sur le canal thoracique, on doit observer une stase généralisée dans tout le système lymphatique, et non pas un ou quelques kvstes en une zone localisée du mésentère.

29 Si l’obstacle siège sur un des troncs collecteurs du mésentère, les anastomoses entre les vaisseaux lymphatiques sont si nombreuses qu’on ne voit pas comment la stase peut persister.

39 L’oblitération du canal thoracique est relativement fréquente dans les cas de tumeur gastrique ou médiastinale, et on trouve dans la littérature un certain nombre d'observations d’ascite chyleuse avec “istension des chylifères (4). À la suite de cette affection, on n'a jamais relaté, dans ces cas, de kyste volumineux du mésentère. L'observation de Virchow, elle-même, est assez peu explicite.

Cependant il est possible qu’une simple gêne,

(1) Obs. de Trémolières et Hurez.

ARR Li Al

due à une oblitération incomplète d’un tronc lymphatique, ne s’opposant pas au cours du chyle, mais le ralentissant, occasionne à la longue une dilatation kystique d’un vaisseau lymphatique, surtout si l’on admet que les valvules s'opposent dans une. certaine mesure au reflux du chyle:

Il semble bien que cette opinion soit justifiée lorsqu'on trouve signalée dans une observation la présence de vaisseaux dilatés et gorgés de chyle, allant de FPintestin à la tumeur principale (Obs. de Cornioley et Collins 2). Il est regrettable que les observateurs n’aient pas tous recherché ce signe et donné le résultat positif ou négatif de leur investigation. Nous avons seulement trouvée relatée une fois une recherche négative de vaisseaux dilatés dans la 17e observation de Collins, où 1l s'agissait de façon certaine d’un chylangiome. |

En ce qui concerne le kyste que nous avons observé, bien qu’il n’ait pas été possible au cours de l'intervention de trouver la cause de la stase Ivmphatique, il n’en est pas moins vrai que notre observation serait en faveur de cette théorie. L’obstacle devait siéger haut, peut-être sur le canal thoracique, puisque tôus les vaisseaux lymphatiques du mésentère présentaient un état de distension extrème. Ces vaisseaux étalent non seulement énormes, mais bosselés, certaines dilatations atteignant la taille d’une noisette. La tumeur principale représentait sans doute le stade ultime de l’une de ces dilatations kystiques, et devait Jouer le rôle de réservoir, de trop-

plein pour l’afflux du chyle consécutif à la digestion de chaque repas. On peut admettre que s’il n’y avait pas d’ascite chyleuse, chez cet enfant, c'était grâce à la présence de cette sorte de « vésicule chyleuse » qui empêchait la tension de devenir exagérée dans le système lymphatique. Après l’ablation du kyste, les crises douloureuses très violentes que l'enfant a présentées après chaque prise d’aliment semblent bien correspondre à la brusque distension de ses vaisseaux chylifères. Il serait intéressant de saisir si, par la suite, il ne se produira pas chez notre enfant un épanchement ascitique, soit par rupture d’un vaisseau chylifère, soit par transsudation, où si nous n'assisterons pas au développement d’un second kyste réservoir.

Cinq mois après l'intervention, l’enfant reste apparemment guéri physiquement et fonctionnellement, mais il ne nous est pas possible de nous rendre compte cliniquement de l’état de ses vaisseaux chylifères, il faudrait pour cela une nouvelle laparotomie que rien ne justifie. D’après les constatations faites au cours de l'intervention, quel peut être aujourd’hui l’état des lésions laissées en place ?

Ou bien, l'enfant est définitivement guéri, et, si l’on admet qu'il y ait eu stase, elle doit avoir disparu. probablement dans les jours qui ont suivi l’intervention. À ce moment, l'hypertension brutale du système lymphatique consécutive aux digestions à pu faire céder un obstacle accidentel qui était le point

de départ de la maladie.

HS DES

Ou bien, la stase persiste et le délai dé 5 mois est trop court pour rendre une récidive cliniquement perceptible.

En dehors de ces deux alternatives, si l’état variqueux des chylifères existe éncore, il faudrait admettre qu'il n’est pas dû à une distension méeanique et il faudrait supposer une hypertrophie lymphangiomateuse congénitale de tout le système chylifère. Maïs la généralisation du processus, la disposition des vaisseaux, normaux en dehors de l’augmentation de calibre, rendent peu satisfaisante cette hypothèse. Nous regrettons cependant qu’on n'ait pu faire l’examen histologique des vaisseaux dilatés.

Ainsi, nous avons vu que la pathogénie des kystes lymphatiques du mésentère n’est pas une, et qu'il n'est pas possible d’en adopter une à l'exclusion des autres.

S'1l existe des kystes d’origine congénitale

Maljormations congénitales.

Chylangiomes. :

Kystes par rétention, quand la gêne de la cireulation est due à un obstacle congénital.

Il existe également des kystes GCqUIS :

Dégénérescence ganglionnaire.

Kystes par rétention, secondaires à une stase d'origine inflammatoire, cancéreuse ou parasitaire.

Quelle est la fréquence relative de ces différentes pathogénies ?

Les malformations congénitales sous la forme

émise par Hadley nous paraissent exceptionnelles,

LME OTRER

nous n'avons trouvé aucune observation en faveur de cette hypothèse.

Les cas de sténose congénitale du canal thoracique ou des collecteurs du chyle sont diflicilement contrôlables en dehors des constatations d’autopsie, on ne peut que les soupçonner lorsque les kystes se manifestent dans le jeune âge et qu’on ne trouve pas de tumeur ou d'accidents inflammatoires pour expliquer la rétention.

Les kystes de nature chylangiomateuse constituent par contre le groupe le plus important. Sur 30 observations recueillies, il s’agit 22 fois de chylangiomes soit 73,3 %, 3 fois de kystes ganglionnaires SO TS environ, 3 fois de kystes par rétention 1 %.

Pour ces derniers, nous n’avons pas retrouvé la cause de la stase, sauf dans l'observation de Collins 2, où l'obstacle est très probablement dû à une volu-

mineuse adénite caséeuse du mésentère.