S. POZZI

depuis longtemps comparé cette disparition des végétations papillaires à celle des granulations tuberculeuses après ouverture de la séreuse.

3° Un certain nombre de ces tumeurs subissent une dégénérescence maligne laquelle, au début , est parfois très limitée, puis peut s'étendre à toute la masse, et qui finalement amène une généralisation véritable du cancer. Avant cette dernière période et au début de la transformation maligne, il est impossible de la distinguer à l'œil nu, et le microscope seul peut la déceler. Telle est T origine de T incertitude du pronostic de toute opération de ce genre qui précède l'examen complet des pièces. Cet examen peut même donner lieu à des interprétations erronées s'il n'a pas été fait dans toute l'étendue de la tumeur, car la dégénérescence maligne peut être excessivement circonscrite et échapper aux recherches partielles.

Il est des cas où cette dégénérescence maligne de la tumeur papillaire est évidente, même macroscopiquement : la présence de masses dures lardacées, l’intensité des adhérences et le volume considérable des vaisseaux donnent un aspect particulier à ces sortes de tumeurs. Dans ces cas, l’extirpation peut paraître si dangereuse qu’on est autorisé à s’en tenir à une exploration. D’autre part, si on parvient à effectuer l’ablation elle est généralement suivie d'une prompte récidive, dont rend compte l’examen histologique, démontrant qu’il s’agit d’une transformation carcinomateuse.

Mais à côté de ces cas avancés, il en est d’autres où rien ne vient avertir l’opérateur qu’il s’agit d’une dégénérescence commençante. La tumeur peut ressembler absolument à une tumeur papillaire du type ordinaire; et cependant, par l’examen histologique des différentes régions du néoplasme, on arrive à découvrir un point plus ou moins limité où le tissu présente une structure nettement maligne. En pareilles circonstances, je le répète, une certitude ne peut être acquise que dans le laboratoire et nullement sur la table d’opération. Elle ne peut donc avoir pour le chirurgien qu'un intérêt tardif, pour ainsi dire rétrospectif, en lui permettant de réserver son pronostic quant aux chances de guérison prolongée.

11 est à peu près certain que, dans tous les cas où des tumeurs papil laires ont rapidement récidivé en amenant une généralisation cancéreuse, c est qu’au moment de leur première ablation elles présentaient déjà cette dégénérescence maligne en un point parfois tellement

KYSTES ET TUMEURS PAPILLAIRES DES OVAIRES

circonscrit qu’il a pu échapper à l’examen. Cullen 1 a bien montré que des nodules sarcomateux pouvaient exister sur une toute petite surface d’une seule des poches d’un kyste multiloculaire. Mon excellent élève Bender, dans mon laboratoire, a de même dépisté de très petites masses cancéreuses (épithélioma) perdues dans du papillome bénin ; elles auraient certainement été méconnues par un observateur moins expérimenté.

Les conséquences pratiques qui résultent pour le chirurgien des considérations précédentes sont les suivantes :

4° En F absence de signes positifs de malignité ( cachexie cancéreuse ou métastases viscérales) le chirurgien devra toujours se comporter vis-à-vis de ces tumeurs comme si elles étaient bénignes et en pratiquer f ablation aussi étendue que possible. Les végétations disséminées ou même de petites portions de tumeur papillaire devenues libres et perdues dans la cavité péritonéale peuvent disparaître ; dans d'autres cas , à la vérité , elles seront le point de départ des récidives locales que F on combattra par des opérations successives.

J’ai déjà parlé plus haut de la disparition, bien constatée au cours d’opérations itératives, de végétations disséminées sur le péritoine autour d’une grosse tumeur papillaire des ovaires. Cette disparition doit empêcher le chirurgien de considérer l’ensemencement de voisinage comme l’indice d'une généralisation et le pousser à enlever hardiment la masse principale, — la masse mère , si l’on peut ainsi dire, — dans l'espoir justifié que les petites végétations-filles seront ensuite résorbées. J’ai observé plusieurs cas où ayant suivi cette conduite j’ai vu les malades guérir, et l’ascite ne pas reparaître, ce qui est un sûr indice que les végétations péritonéales s’étaient flétries et avaient disparu. Je pourrais citer plusieurs observations de ce genre; je me contenterai de rapporter la plus frappante qui montre combien il est utile de formuler hautement les propositions que je soutiens, puisqu’elles sont encore méconnues par des hommes du plus grand mérite :

Au mois de Novembre dernier, je recevais la visite d’une dame française depuis longtemps fixée aux États-Unis et qui en était revenue tout exprès pour me consulter. Elle m’était adressée par un gynécolo-

1. Thomas S. Cullen. — « Multilocular adeno-papillo-cystoma of lhe ovary ». The American journal of Obstetrics , 1896, Vol. XXXIV, n° 3.