PATHOGÉNIE

La pathogénie des kystes séreux congénitaux a été l'ob jet des interprétations les plus variées, mais elle tend aujourd'hui à s'affirmer; un grani pas, en effet, a été fait grâce particulièrement aux examens histologiques des poches kystiques. Nous savons maintenant que ces productions congénitales sont indépendantes des divers systèmes glandulaires auxquels on les avait d'abord rattachées. De son côté, l’étude de certains états éléphantiasiques, par ectasie lymphatique, a établi les analogies qui existent entre eux et ces kystes, et contribué ainsi à éclaircir leur pathogénie.

L'hypothèse de Kedenbacher, qui, en 1828, assignait comme origine à ces tumeurs les glandes salivaires, sous-maxillaires et sublinguales, et qui a paru confirmée par l’observation de Blachez (absence d’une glande), n’est pas conforme à la réalité, car la structure des kystes séreux n'autorise pas à leur attribuer pour point de départ les acini slandulaires. Si des lobules de glande ont été retrouvés dans des examens histologiques, ayant été englobés par la tumeur, on a pu s’assurer qu'ils n'étaient point altérés, mais seulement enveloppés par les cavilés kysliques.

La théorie qui donnait comme origine le ganglion inter-

carotidien d'Arnold pour les kystes du cou el la glande

de Luschka, pour ceux du siège, ne serait applicable qu'aux productions de ces deux régions et n'expliquerait nullement la présence des kystes sur le tronc et sur les membres. De plus, l'examen histologique ne permet pas d’assimiler ces glandes aux kystes congénitaux.

Nous avons vu plus haut que c’est dans le tissu conjonctif sous-cutané que se développent ces tumeurs et c’est là qu’on en a recherché en troisième lieu les origines.

Pour Vernher, il s'agirait d’une néoformation pseudoplastique, mais il n’explique pas comment se forment les diverticules qui composent les kystes. MM. Lannelongue et Achard ne peuvent admettre qu’il s'agisse de cavités séreuses accidentelles car « la disposition caverneuse des loges et l'existence d’une couche musculaire dans la paroi, ne permeltent pas l'assimilation du plus grand nombre de ces tumeurs avec les hygromas {hygromas kystiques congénitaux). »

Si l’on considère les rapports qui existeraient normalement, d’après certains auteurs, entre les cavités séreuses, les voies lymphatiques et les espaces conjonctifs, on est amené à regarder ces espaces comme le lieu d’origine de leur développement ; mais nous devons aussitôt faire remarquer que les communications entre le système lymphatique avec les espaces conjonctifs sont encore un sujet de discussion.

Laissant de côté les théories anciennes, les deux qui réunissent aujourd'hui les plus nombreuses adhésions sont celles qui donnent aux kystes séreux une origine

lymphatique où vasculaire,

En faveur de la théorie de la transformation kystique

d'une tumeur érectile, il y a l'observation de Holmes Coote (1849), qui, dans un cas observé à la clihique de Lawrence, a trouvé sur un point de la poche kystique un amas de vaisseaux dilatés el flexueux. Cruveilhier et Broca partagèrent cette façon de voir. Pour expliquer comment le contenu, primitivement sanguin, pouvait devenir séreux, on admeltait que des portions de tumeurs érectiles, s'étant séparées de la circulation, leur contenu subissail des modifications ultérieures qui finissaient par lui donner l'aspect séreux.

Mais, d’abord Buscher en 1856, pour expliquer la présence des vaisseaux dilatés et flexueux de Coote, émit l'opinion que ces vaisseaux pouvaient entrer secondairement en rapport avec les kysles, par usure de leurs parois.

Virchow, plus tard, expliqua la transformation kystique des angiomes d’une part, par la combinaison des tumeurs érectiles avec des kystes séreux, d’aulre part par une fusion d’angiomes sanguins et lymphatiques.

MM. Lannelongue et Achard de leur côté insistent sur la présence fréquente de nombreux vaisseaux dans la paroi des cloisons, sur leur dilatation, sur leur forme sinueuse et ne sont pas loin d’admettre que des angiomes peuvent très bien y prendre naissance à cause de celte abondance de vaisseaux. En outre, font-ils remarquer, les angiomes ont leur siège généralement dans le derme, tandis que les kystes ne Penvahissent que secondairement et c’est dans le tissu conjonclif sous-cutané qu'ils se développent habituellement.

La dernière théorie, qui a élé adoptée par plusieurs

PU, Dr

auteurs, est celle qui place dans l'appareil lymphatique l’origine des tumeurs kystiques congénitales.

Cette théorie qui prit naissance à la suite des travaux de Wegner ct Middeldorpf n'est pas encore appuyée par une démonstration anatomique ‘précise. Cependant elle : parait être la plus rationnelle, et celle qui, plus qu'aucune autre, expliquerait les analogies que l’on rencontre entre les kystes séreux et des productions lymphatiques, quelquefois coexistantes.

L’épithélium des cavités kystiques, bien étudié dans ces dernières années, ne permet pas d’affirmer leur origine lymphatique, son imprégnation au nitrate d’argent ue montre pas en effet la disposition en jeu de patience et les dentelures caractéristiques de l’endothélium Iymphatique, mais celle disposition plusieurs histologistes l'admettent un peu, n’est pas absolument nécessaire pour spécifier un revêtement Iymphatique.

Weconer et ses partisans acceptent trois modes de développement pour les cavités kystiques :

1° La dilatalion des canaux lymphatiques préexistants, à la suite de l’oblitération de canaux plus volumineux ;

2° La prolifération de l’endothélium des parois (néoplasie homoplastique);

3° La formalion de cavilés lymphaiiques nouvelles dans un tissu de granulation (néoplasie hétéroplastique).

Pour MM. Lannelongue et Achard, le développement des kystes se fait par les diverticules nombreux qu'ils ont signalés. En effet, c’est au niveau de ces diverticules

qu’ils ont presque toujours rencontré un épithélium plus

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jeune et de forme moins aplatie. A leur voisinage on rencontre des éléments embryonnaires qui paraissent se former à cause de l’irritation produite par le développement du diverticule qui jouerait le rôle « d'épine irritante » (MM. Lannelongue et Achard).

L'argument capital en faveur de la théorie lymphatique est fourni par les analogies des kystes séreux avec des productions lymphatiques diverses et quelquefois coexislantes.

Ces kystes ne paraissent pas avoir une individualité nettement caractérisée, mais résulter plutôt de la combinaison des trois formes anatomiques assignées aux tumeurs lymphatiques.

Ainsi les kystes séreux ont des analogies aussi bien avec le lymphangiome simple qu'avec le lymphangiome caverneux et le Iymphangiome kystique.

Parmi ces productions lymphatiques, la macroglossie, étudiée par Virchow, Billroth, etc., ainsi que la macro. chélie (Obs. LXXIV de Lannelongue et Achard) ont beaucoup d’analogie avec les kystes séreux. Il en est de même de certaines hypertrophies congénitales des joues et des membres, avec état éléphontiasique (Obs. LXXV, Z. c.).

Ces faits, constatés par Virchow, l'ont amené à rapprocher toutes ces malformalions congénitales des kystes séreux, qu'il considère comme la forme kystique de l'éléphantiasis congénital.

Middeldorpf fait un rapprochement entre les kystes congénitaux et certaines productions Jymphatiques, comme les télangiectasies produites par la gêne de la circulation et résultant d'une compression.

Giovannoni 5

Cependant, tout en rendant justice à cette doctrine de l'origine lymphatique des kystes, qui met en série nombre d’affections dignes d’être rapportées, MM. Lannelongue et Achard estiment qu’il « ne faut pas se laisser entrèîner trop loin dans cette voie et qu’il importe de ne pas exagérer le rôle et l'importance des modifications du système lymphatique dans ces productions anormales. » Et un peu plus loin ils ajoutent : « Quant à la question des kystes séreux qui forme un des termes de cette série, nous n'avons pas de preuve directe qui nous autorise à conclure, avec certitude, à leur provenance lymphatique. »

Si l’on adoptait cette manière de voir, on pourrait con- -Sidérer ces kystes comme une sorte d’aberration de l’appareil lymphatique.

Nous sommes amené à nous ranger d'autant mieux aux conclusions de ces auteurs que nos observations personnelles nôus conduisent aux mêmes résultats. Dans un cas que nous rapportons plus loin (Obs. IT), le diagnostic de kyste séreux congénital s’imposait. Ïl s'agissait bien d’une tumeur mollasse, diffuse, d'aspect séreux, ayant la coloration bleuâtre spéciale aux productions de cette nature, contenant un liquide cläir, citrin, présentant, en somme, tous les caractères des kystes séreux congénitaux, et pourtant M. Pilliet affirme, par son examen histologique, l’origine lymphatique de cette tumeur citée plus loin dans l'observation de M. Tarnier n’avait-on pas diagnostiqué un kyste congénital du cou, tandis qu'en réalité il s'agissait d’une tumeur vasculaire ?

De nouveaux faits viendront certainement confirmer

l’origine lymphatique des kystes séreux congénitaux, en