ANATOMIE PATHOLOGIQUE

La structure de l’appendice reproduit fort exactement la structure de l'intestin. Les quatre tuniques s’y retrouvent, assez peu modifiées.

La séreuse adhère intimement à la musculaire par quelques faisceaux de tissu conjonctif, qui pénètrent entre les faisceaux musculaires et arrivent jusqu’au plan circulaire.

Les fibres musculaires qui constituent la seconde tunique sont disposées sur deux plans superposés, l’un longitudinal, l’autre circulaire.

La tunique celluleuse n'offre rien de spécial.

La muqueuse doit nous arrêter plus longtemps. Elle est remarquable, én effet, par le développement considérable qu'a pris en ce point lappareil lymphoïde. Tous les auteurs insistent particulièrement sur cette disposition. |

L'appareil lymphoïde est ici formé, selon Poirier,

par un nombre considérable de follicules clos, qui, chez

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le lapin, plus encore que chez l'homme, se présentent sous là forme d”’ «une grande plaque de Peyer ».

Chez le nouveau-né, les follicules sont nettement développés, mais petits. Chez les enfants, ils prennent un développement et un volume si considérables qu'ils ne laissent subsister entre eux que des intervalles très étroits. +

Cette disposition serrée des follicules se maintient

invariable jusque vers l’âge de 20 à 30 ans. À partir de

ce moment, ils diminuent de volume et sont moins serrés;

leur forme change également, puisque, d’arrondis et de surelevés qu'ils se présentaient dans le jeune âge et chez l'adulte, ils s’aplatissent progressivement, et n'ont plus qu'une hauteur réduite au 1/4 ou au 1/8 de ce qu'elle était autrefois.

Mais, ce n’est plus l’âge où la dothienentérie frappe les sujets ; la fièvre typhoïde est le triste apanage de l’enfance et de l'adolescence, et nous voyons, de par ce court aperçu anatomique, que l’appendice présente à l'infection typhique une prédisposition toute spéciale, dûe au grand développement de son appareil Iymphoïde.

Dans un certain nombre de cas, le cæcum prend luimême une large part à l’infection typhique; les lésions de l'intestin grêle peuvent étre légères, et le gros intestin être largement envahi. On a même rencontré des cas, de jour en jour plus nombreux, où les altérations du gros intestin deviennent la lésion prédominante, et c'est sous

le nom de coléotyphus que ces observations ont été <20

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réunies. Il est donc tout naturel que l'appendice prenne dans les envahissements de ce genre, une place primordiale ; mais il est encore permis de se demander si la structure vraiment particulière -de l’appendice, si la richesse de sa muqueuse en follicules clos, richesse qui n'existe en nul autre point du gros intestin aussi évidente qu’au niveau de ce diverticulum, ne saurait amener en ce foyer circonscrit, une véritable lésion partielle. Dans une autopsie que nous fimes récemment, la dernière portion de l’iléon était gravement endommagée, le cæcum ne présentait qu’une ulcération très minime, tandis que l’appendice était profondément ulcéré.

Quoiqu'il en soit, les recherches bibliographiques que nous avons relatées précédemment, nous ont montré que, plus d’une fois, l’appendice avait été trouvé malade au cours d’autopsies de typhiques. Il suffirait d'examiner, dé parti pris, cette région de l'intestin, pour que le nombre de ces découvertes s’accrût rapidement.

Le stade d'infiltration correspond à l’envahissement éberthien. Etudié fort attentivement au niveau de l’intestin, il se retouve tel au niveau de l’appendice.

Dans un cas qu'il nous a été donné de suivre, et où le sujet succomba, lors d’une rechute, à des phénomènes d’hyperthermie et de collapsus, nous trouvames dans l’appendice vermiforme, à côté de deux plaques ulcérées en voie de cicatrisation, des portions rouges, vascularisées, très nettement congestionnées. La seconde fois,

comme la première, nous avions été frappé de l'intensité

de la douleur abdominale dans la fosse iliaque droite. Or, l'examen microscopique nous révéla, sur plusieurs de nos coupes, les lésions caractéristiques du stade d'infiltration. Il existait une accumulation de leucocytes dans les organes lymphoïdes et à leur périphérie, les glandes de Lieberkühn étaient séparées par des trainées leucocytiques, les villosités étaient infiltrées ; la lumière des tubes glandulaires, allongés et élargis, était remplie de cellules lymphatiques. ;

L'intensité de cet envahissement appendiculaire ne saurait-elle expliquer, dans la majorité des cas qui ont été signalés, le cortège symptomatique tout appendiculaire que présente parfois le début de la fivre typhoïde ? Nous reviendrons ultérieurement sur ce point.

Mais, les lésions ont progressé, et elles atteignent en quelques jours, le stade d’ulcération. Ici, les observations foisonnent. / s

En dehors des ouvrages classiques ou des Traités spéciaux qui signalent le fait avec plus ou moins de détails, nous rentontrons l’ulcération dans un certain nombre d’autopsies.

Dans l'observation XXX, de Murchison, nous lisons :

« Dans l’appendice vermiculaire se trouvaient quatre ulcérations dans l’une desquelles, à environ un centime-

tre et demi de l’extrémité, on remarquait deux petites

perforations. »

M. Lannois, rapportant, dans la Revue de Médecine,

un cas observé dans le service de M. le professeur

or Lépine, note ce fait, important pour les déductions qu'en tirera M. Tripier, de la présence « d’une petite ulcération longitudinale sur l’une des parois de l’appendice. »

En avril 1899, MM. Huchard et Guéniot publient, dans les Pulletins de la Société anatomique, Vobservation d'une femme, morte de péritonite généralisée, à Ja suite d’une perforation intestinale typhique, et chez laquelle on trouva l'appendice porteur d’une ulcération analogue à celle des plaques de Peyer. L’intestin grêle présente, sur ses 80 ou 90 derniers centimètres, douze ulcérations de plaques de Peyer, de dimensions variées, dont quatre, assez étendues, mesurent plusieurs centimètres de longueur et de largeur. C’est au niveau d’une de ces grandes ulcérations, que siège la perforation.

Rien à noter, disent les auteurs, dans le gros intestin, cæcum et colons.

Quant à la plaque appendiculuire, « elle est allongée perpendiculairement à l'axe de l'organe, et presque annulire ; elle à son siège à l'origine du diverticulum, presque immédiatement au-dessous de son abouchement au cæcum. »

Tres longuement décrites sont les lésions de l’appendice dans une observation de M.le D' Letulle, que reproduit Barbe dans sa thèse.

« L’appendice dilaté présente, à cinq centimètres de son extrémité inférieure, une perforation qui ampute l’organe dans la moitié antérieure de sa circonférence.

Après ouverture de l’appendice, on peut se rendre

compte des dimensions considérables de cette perforation, à peu près régulièrement arrondie, large de 5 à 6 millimètres dans tous les sens. Au-dessus de la perfora-

tion, le reste de la muqueuse appendiculaire parait tuméfié, hypérémié ; à deux centimètres de son orifice existe une première ulcération, bientôt suivie d’une seconde, toutes deux petites, arrondies, larges de 2 ou 3 millimètres. Enfin, au niveau de la pointe de l’appendice, existe un gros follicule clos, très tuméfié, non ulcéré. »

La perforation,tel est en-effet, l'aboutissant que nous trouvons signalé dans plusieurs observations.

Dans l’appendice, comme au niveau de l'intestin, les diverses tuniques peuvent être envahies par les progrès . de l’ulcération, et un orifice vient établir la communication entre la cavité Ge l’appendice et la cavité péritonéale.

Outre les observations signalées plus haut, notons à ce propos le fait de Boutecou, signalé dans Journal of. Améric. Assoc., p. 106, (janvier, 1888): Dans le cours d’une fièvre typhoïde, un homme de 25 ans est pris des douleurs les plus vives dans la fosse iliaque droite. Il est opéré in extremis, meurt, et, au milieu d’un épanchement noirâtre épars dans le péritoine, Boutecou trouve un ulcère perforant de l’appendice 1léo-cæcal. Une seconde perforation existe sur l’iléon, à dix pouces du cæcum.

C’est à la base de l’appendice vermiculaire que siège la perforation, dans un cas de Weir, peut-être imputable à la

fièvre typhoïde.

OBSERVATION 1. — Weir.

(N. York Surg. Soc., 8 décembre 1886).

Homme de 20 ans, entré à l'hôpital pour des accidents de pérityphlite. Une ponction fait reconnaître dans la fosse iliaque droite de la sérosité purulente. Incision au-dessus du ligament de Poupart. Issue d’une grande quantité de pus. Un examen détaillé fait reconnaitre la généralisation de la péritonite.

Laparotomie médiane. On trouve une perforation à la base de l’appendice vermiculaire. On excise l’appendice après ligature. Lavage du péritoine à l’eau chaude.

Insertion de gaze iodoformée dans la fosse peer Double drain. Mort quelques heures après l'opération. À l’autopsie, pus dans le péritoine, gonftement considérable de la rate.

Les deux observations suivantes de Hoffmann sont détachées de la thèse de Morin.

OBSERVATION II. — Hoffmann.

Dans un cas de gangrène consécutive à la fièvre typhoïde, lPappendice vermiculaire avait été presque complètement détruit et se trouvait réduit à une longueur de deux centimètres, les bords de la solution de continuité étaient de couleur sale. hérissés de lambeaux de tissus mortifiés ; dans le voisinage, la muqueuse était ecchymosée.

OBSERVATION III. — Hoffmann.

Dans un second cas, la gangrène atteignait encore l’appen-

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dice vermiculaire. Il n’est plus long que de deux centimètres, les bords de sa terminaison sont frangés, de coloration violette, la paroi est également violacée et extrêmement friable,

La proximité du péritoine nous fait aisément comprendre le retentissement que de telles lésions doivent avoir sur la séreuse. La péritonite par perforation ne manque pas, il est facile de le voir, à la suite des lésions appendiculaires. C’est le tableau de la péritonite généralisée que nous offre alors l'examen anatomique. Les anses intestinales, distendues, rosées, couvertes d’arborisations plus ou moins prononcées, laissent apercevoir dans quelques cas (observ. Alexandroff), de petites taches hypérémiques, d’une forme prolongée ou ovale, situées sur la paroi opposée à l’insertion du mésentère : ce sont les traces des ulcérations intestinales. Les anses sont poisseuses, agglutinées entre elles, le liquide plus ou moins abondant consiste en sérosité louche, ou en pus épais et verdâtre. L'odeur est fétide, mais les matières fécales ne s’y rencontrent pas avec la fréquence habituelie. à la perforation intestinale. « Le contenu des intestins, dit Murchison, ne s'était pas échappé dans la cavité péritonéale. »

La péritonite par propagation, niée par M. Dieulafoy, mais généralement admise, peut s'expliquer, plus aisément que partout ailleurs, au niveau de l’appendice, Les exulcérations du début rétrécissent encore le calibre du diverticulum, et favorisent l’envahissement péritonéal

par le processus éberthien. C’est, quelquefois, sous la

Mo 4 forme de péritonite généralisée, plus souvent sous celle d’abcès péri-appendiculaire, que se manifeste la propagation péritonéale. Nous croyons avoir recueilli quelques faits ayant cette origine. l |

L'appendicite para-typhoide, de M. Diculafoy , he nous retiendra que peu de temps au point de vue anatomopathologique. Si la symptomatologie en est intéressante, et la pathogénie curieuse, l'anatomie pathologique ne présente rien de spécial. L’appendice peut y être légèrement touché, c’est l'appendicire catarrhale simple et banale. La perforation peut amener une péritonite généralisée, plus ou moins septique, avec toutes ses conséquences, parfois même elle existe, sans cette perforation.

Enfin, dans le plus grand nombre des cas, dit M. Dieulaloy, et c’est également l'impression qui ressort pour nous de la lecture de plusieurs observations, il se forme une pér ttontte enkystée, dont l'anatomie pathologique est bien connue.

Nous aurions terminé ce chapitre, s'il ne nous avait paru. intéressant de rapporter ici quelques faits ayant trait à la participation éberthienne d’un diverticule analogue à l’appendice, le diverticule de Meckel.

Blanc, dans sa thèse si consciencieuse sur la Pathologie du Diverticule de Meckel, ne néglige pas ce pooe intéressant de son sujet, et écrit :

€ Là où l'influence des lésions iléales sur l’état du

diverticule est indéniable, c’est dans les affections aiguës

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intestinales, en particulier dans la fièvre typhoïde ;

témoin les deux cas suivants : »

OBSERVATION IV, — (Chauftard, Société Anatomiqee, 1879).

Sur une enfant de 9 ans, morte de fièvre typhoïde compliquée de diphtérie, on trouve un diverticule de Meckel, cylindrique, en doigt de gant, libre et sans adhérences. Mais, à sa partie moyenne, se trouve une plaque de Peyer, très tuméfée, mais sans ulcération, comme on l’observe du reste, le plus souvent, chez les enfants.

OBSERVATION V. — (J.-H. Galton, Trans, of the Path. Soc., .Londres, 1872).

Perforation d'un diverticule de Meckel au cours d'une fièvre typhoïde.

Enfant de 12 ans, atteint de fièvre typhoïde de moyenne intensité au 18 jour environ. À l’autopsie de cet enfant, mort de péritonite par perforation, on trouva deux perforations : l’une siégeait sur l'intestin, l’autre occupait l’extrémité d’un diverti-

cule de Mecke]l long d’un pouce et demi. La perforation se

trouvait au niveau d’une plaque de Peyer.

Dans les Bulletins de la Société anatomique de juillet 1876, nous voyons rapporté un fait analogue, mais dans lequel la fièvre typhoïde peut être discutée. Les plaques de Peyer étaient seulement un peu saillantes, l’orifice par où s’écoulaient les matières intestinales occupait le

sommet d'un diverticulum, long de 7 centimètres, large

de 1 centimètre, et situé sur la paroi de l’iléon à 15 centimètres environ du cæcum. |

A ces observations, nous joindrons enfin ces quelques lignes, détachées de la Revue générale de Pathologie interne (5 juillet 1899).

OBsERVATION VI. — Ulcération du diverticule.

Jeune homme de 19 ans, mort au 3 septénaire de la fièvre typhoïde, avec hémorrhagies de toutes les muqueuses. L’ulcération du diverticule de Meckel était caractéristique ; elle avait deux centimètres de diamètre.

Il nous suffit de signaler ces faits. Il est aisé de comprendre quelle valeur ont de telles découvertes anato-

miques au point de vue pronostique et thérapeutique.