II. Traitement curatif

Le traitement des lésions opératoires de l’uretère comprend plusieurs méthodes. Les unes ont pour objectif de rétablir le cours des urines : urétérorraphie, urétéro-cysto-néostomie d’autres ont pour but de dériver les cours des urines : urétérostomie, urétéro-entérostomie, néphrostomie.

Enfin, certaines méthodes tendent à supprimer la fonction rénale du côté de l’uretère lésé : néphrectomie, ligature atrophiante de l’uretère et radiothérapie profonde.

Urélérorraphie. — La suture urétérale peut se faire par un erand nombre de méthodes.

a) Anaslomose lermino-lerminale qui peut se faire suivant deux procédés différents :

Le procédé de Schoft qui consiste à mettre en contact les deux bouts sectionnés, par une suture circulaire par points séparés au catgut, non perforants, sans conducteur.

Le procédé de Marion et Gouverneur, suivant lequel on adosse les extrémités de l’uretère sectionné taillées en biseau, par une suture type vasculaire : soie n° 000; deux points d'appui; un surjet antérieur et un postérieur; un plan de suture non perforant. La pose d’une sonde urétérale facilite la suture.

C'est ce dernier procédé qui est le plus simple, le plus employé eb celui qui donne les meilleurs résultats.

b\ Anaslomose laléro-lalérale, par le procédé de Monari qui consiste à fermer chaque bout urétéral par une ligature n° 2, à affronter et suturer, par un surjet intéressant toute la paroi, les lèvres d’une incision longitudinale de 2 centimètres faite sur la face correspondante des deux bouts urétéraux, el à enfouir les surjets sous des points n’intéressant que les plans superticiels.

c) Anaslomose lermino-lerminale par invagination, par Île procédé de Poggi, suivant lequel on invagine le bout supérieur dans le bout inférieur, préalablement dilaté, au moyen de trois catguts traversant le bout supérieur de dehors en dedans et ressortant en traversant la paroi du bout inférieur de dedans en dehors à un centimètre au-dessous de la tranche de section. On fixe le rebord du bout inférieur à la paroi du bout supérieur par une série de points au catgut séparés, non pérforants.

Le procédé de Proust ajoute à celui de Pogai, l’éversion du bout supérieur, une petite fente longitudinale sur le bout inférieur et une fois, l’invagination faite, l’entropionnement du bout inférieur. Ce procédé a pour but d’émpêcher grâce à l’éversion du bout inférieur, le recroquevillement de la muqueuse, qui pourrait ainsi rétrécir le canal.

d) Anaslomose tlermino-lalérale par invaginalion, par le procédé de Van Hook qui consiste à placer une ligature sur le bout inférieur, à invaginer le bout supérieur fendu longitudi nalement sur une hauteur de 6 millimètres, dans une fente longitudinale, d’une longueur double du diamètre du conduit, faite à 6 milimètres au-dessous de la ligature.

Après l’urétérorraphie quelle qu’en ait été la technique, il faut s’efforcer de renforcer la ligne de suture. Pour cela, la meilleure méthode consiste à appliquer avec soin au-devant de l’uretère le péritoine pariétal ou au besoin un peu de graisse éphiploïque que l’on greffe sur lui. On réunit le péritoine audevant de l’uretère par un fin surjet au catgut O0.

Le drainage est indispensable après chaque urétérorraphie, mais son importance dépend de l'intervention première.

Les résultats immédiats sont très bons. Séjournet a réuni soixante el onze cas de suture urétérale avec cinquantequatre guérisons sans fistule, huit guérisons après fistule temporaire, deux guérisons avec fistule permanente eb sept morts post-opératoires.

Les résultats éloignés sont beaucoup plus discutables. La

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suture de l’uretère passe pour compromettre gravement et souvent irrémédiablement la fonction rénale.

En effet, l’expérience clinique, e£ les importants travaux de Marion et Gouverneur nous montrent que les sutures de l’uretère aboutissent le plus souvent à un rétrécissement cicatriciel, soit rétrécissement serré, par cicatrice fibreuse, pouvent devenir infranchissable à la sonde, soit rétrecissement large (Duvergey) caractérisé par un rétrécissement peu appréciable, dû à urétérite au niveau de la suture amenant une substitution du tissu musculaire par du tissu conjoncfif. Ces rétrécissements ont pour aboutissement quasi inéluctable, et surtout et plus rapidement les rétrécissements larges, la dilatation de l'uretère, du bassinet et du rein, parfois leur infection et en fin de compte la mort fonctionnelle du rein à plus ou moins longue échéance (obs. XXX).

Pour que l’urétérorraphie donne les meilleurs résultats 1l faut qu’elle soit pratiquée dans des conditions d’asepsie rigoureuse, sur un uretère et un rein fonctionellement et anatomiquément sains, avec une technique impeccable « sutures absolument étanches, très fines, fils également très fins, en un mot il faut que 13 suture soit effectuée avec la perfection d’une suture vasculaire » (Duvergez). Marc Iselin, insiste sur l’intérêt qu'il y à à bien affronter les tranches urétérales afin d’éviter la filtration d’urine. Pour éviter cet inconvénient, il à préconisé, ls destruction par cautérisation de la muqueuse urétérale dans la zone de la suture afin d’assurer un affrontement exact et étanche; ainsi que la dérivation temporaire des urines par pyélostomie avec bougirage de l’uretère.

Si la suture de l’uretère est faite en milieu septique, sur un uretère déjà malade, avec un rein infecté ou fonctionnellement insuffisant, si les tissus avoisinants sont enflammés, si la suture n’est pas étanche et si l’urine sourd par la plaie et irrite les tissus péri-urétéraux, il se produira un rétrécissement et la mort du rein s’ensuivra.

Il convient de faire remarquer que même dans le cas où il ne se produit pas de rétrécissement, la physiologie de l’ure-

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tère est modifiée : l’onde péristaltique qui part du bassinet pour aller vers le méât urétéral est arrêtée au niveau de la suture, le segment sous-jacent est inerte ei se laisse dilater progressivement. D'où, même dans ce cas, trouble dans le cours des urines qui se répercute fatalement sur le rein et en rend la mort parfois tardive, mais presque fatele.

Les bons résultats éloignés restent très rares. Longtemps invoqué en faveur de l’urétérorraphie la malade de Chifoliau est finalement néphrectomisé par Nora qui enlève un rein presque complètement détruit. Quelques cas heureux ont été rapportés par Michon, Gouverneur, Peterson, le professeur Duvergey; nous en rapportons plus loin quatre observations(obs. XXXI, XXXII, XXXIII, -XXXIV). Mais à côté de ces quelques cas heureux, le nombre des échecs reste imposant. La suture de l’uretère est une opération extrêmement délicate, elle ne peut être effectuée n1 facilement, ni rapidement vu la profondeur à laquelle se font les manœuvres de réunion des bouts urétéraux.

Uréléro-cyslo-réostomie. —- La rétmplantation de l’uretère dans la vessie se propose de rétablir le cours normal de l’urine.

Cette méthode ne peut être employée que dans les lésions de la partie de l’uretère toute voisine de la vessie, afin que le bout supérieur, puisse sans tiraillement être amené en contact avec le réservoir urinaire.

On à décrit une foule de procédés d'implantation de l’uretère, que nous ne pouvons tous aborder. Nous nous bornerons à indiquer les quatre procédés les plus employés à l'heure actuelle.

a) Procédé de Ricard : mvagination dans une fente pratiquée dans la paroïde la vessie, de deux centimètres du bout rénal de l’uretère préalablement retourné en « manche d’habit ». Suture circulaire vésico-urétérale. Fixation de la vessie au péritoine pelvien. Le bout vésical n’est pas touché.

b) Procédé de Payne : invagination dans la vessie du bout rénal préalablement fendu sur plusieurs millimètres. Les deux

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lambeaux sont étalés contre la muqueuse vésicale et fixés par des points traversant toute l’épaisseur de la vessie. Les lèvres de la fente vésicale sont fixées sur l’uretère par une rangée circulaire de points séparés non perforants.

c) Procédé Legueu : Suture aussi exacte que possible, de l'ouverture du bout rénal de l’uretère et d’une fente pratiquée dans la vessie.

d) Procédé de Daniel : invagination du bout rénal où est passé un fil de soie en anse, dans une incision de la vessie faite sur une pince introduite par l’urètre. Suture et fixation de l’orifice vésical à l’uretère qui le traverse. Fixation au méat urinaire du fil de soie passé en anse à travers le bout urétèral.

Quel que soit le procédé employé on termine par une péritonisation soigneuse de l’anastomose, un drainage et la pose d’une sonde vésicale.

Les résultats immédiats sont discutés, suivant les auteurs. Fergusson dans sa statistique générale estime que la mortalité est de 15%. Konig trouve 12% de décès. Lutaud sur 100 observations ne signale que 10 morts. Pour Economos, la morta- Hté post-opératoire serait de 14%.

Au point de vue fonctionnel les résultats immédiats sont bons, dans la très grande majorité des cas le cours des urines est rétabli pendant un certain temps. Par contre, parfois il y a des accidents bruyarts, hydronéphrose, par suite de l’œdème de la cicatrice, pyonèphrose, nécessitant une néphrectomie.

Les résultats éloignés sont très discutés. Cette opération qui, à son début, en 1895 quand elle fut exécutée pour la première fois en France par Bazy, et en Italie par Novaro, apparaissait comme l'opération idéale dans les cas de section de lP’uretère près de la vessie, a perdu par la suite beaucoup de sou prestige.

A la suite de l’urétéro-cysto-néostomie, on observe fréquemment soit un rétrécissement cicatriciel, parfois une oblitération complète du nouveau méat, soit par suite de la béance de ce méat et de l’atonie de l’uretère sectionné, du

reflux vésico-rénal. Bien que Payne par son « étalement » se propose de lutter contre le rétrécissement et Ricard par son «retournement en manche d’habit » vise à éviter le reflux, l’un ou l’autre de ces inconvénients se rencontre quel que soit le procédé employé (Stoeckel).

Ces lésions aboutissent, par suite du trouble qu’elles amènent dans le cours des urines, à la dilatation progressive de l'arbre urinaire, et à la ruine fonctionnelle du rein. De plus dans certains cas l'infection rénale se développe par suite de la stagnation d’urines contenant des microbes qui trouvent toutes les conditions nécessaires à l’exaltation de leur virulence.

Se basant sur ces faits M. le professeur Begouin déclare « Dans la très grande majorité des cas, l’urétéro-cysto-néostomie, comme, d’ailleurs, la suture circulaire et toutes les réimplantations ou les anastomoses de l’uretère, aboutit, en un temps variable, mais ne dépassant pas deux ou trois ans à la suppression fonctionnelle du rein. » (Obs. VITI;

Le professeur Legueu professe la même opinion : «L’urétérocysto-néostomie est une opération sans valeur qui conduit fatalement à la mort du rein ».

Par contre certains chirurgiens n'hésitent pas à pratiquer couramment cette intervention.

Pour Bazy lorsqu'elle est correctement effectuée elle ne saurait diminuer la fonction rénale, mais au contraire il l’a vue l'améliorer, si toutefois on peut éviter le rétrécissement. Elle aurait aussi un effet favorable sur un rein préalablement infecté, l'écoulement plus facile de l'urine devant faciliter la désinfection urinaire.

Tisserand déclare : « En cas de section de l’uretère pelvien la seule opération physiologique et rationnelle est l’urétérocysto-néostomie !.. La mort lente du rein est préférable à sa brusque disparition. »

Les partisans de l’urétéro-cysto-néostomie se basent sur quelques résultats tout à fait satisfaisants qui, pour n'être pas très nombreux, ne sont pas d’une rareté absolue.

La littérature chirurgicale compte, en effet, à ce jour plusieurs observations où le résultat éloigné de l’urétéro-cystonéostomie, confirmé par examen fonctionnel du rein de l’uretère lésé, est nettement bon.

Nous avons, en effet, le cas de Brin, d'Angers (bon résultat après 17 ans), de Sauvé (obs. XVII), de Henri Bernard (obs. XIX), de Martin-Laval et Dor, de J. Quénu et Fey (obs. XVIII), de Lockyer(obs. XX), de Sorrentino (obs. XXI), de Kesseler, de Dannheiser, de Stoeckel, de Hrynstschack (réimplantation bilatérale).

De l’étude de ces différents résultats et de son expérience personnelle, E. Papin a pu conclure que, pour avoir le maximum de chance de succès éloignés, il faut que l’urétéro-cystonéostomie soit faite aussitôt après que la lésion de l’uretère s’est produite, que le milieu soit aseptique, que l’uretère soit lésé dans sa partie inférieure afin qu'il puisse être amené sans tiraillement sur la vessie, que l'opération porte sur un uretère et un rein non infectés, ne présentant pas de troubles anatomiques ou fonctionnels antérieurs, que l’uretère soit réimplanté le plus près possible de son embouchure, que la technique soit rigoureuse : étanchéité des sutures empêchant la filtration de l’urine dans les tissus voisins et leur inflammation consécutive, fixation de la vessie.

Certains auteurs recommandent les cathétérismes pour éviter le rétrécissement de la bouche anastomotique.

Il n’est pas douteux que les cas couronnés de succès complets soient rares, mais nombreux sont les cas où l’atrophie du rein est progressive et insidieuse, où sa disparition n’est pas immédiate et où le rein conserve assez longtemps une fonction diminuée, Nous trouvons un peu excessifs les chirurgiens qui déclarent que plutôt que de voir le rein complètement atrophié dans quelques années, il vaut mieux le supprimer de suite. Pourquoi enlever à ce rein le droit «de courir sa chance »?

Actuellement, d’ailleurs, les auteurs semblent revenir de

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leur excessive sévérité à l’égard « d’une opération élégante et logique », et Fey déclare « Il semble que la condamnation porté sur l’urétéro-cysto-néostomie doive être revisée. »

URETERO-ENTERO-ANASTOMOSE

Gette opération qui a pris un grand développement à propos du traitement de l’extrophie vésicale et des tumeurs de la vessie nécessitant son extirpation complète, a pour but de déverser le cours des urines dans l’intestin.

Actuellement le meilleur procédé et le plus communément employé est celui de Coffey, dont le principe consiste à faire cheminer l’uretère dans un long canal compris entre la muqueuse et la musculeuse de lintestin, une sonde introduite dans l’uretère draine l’urine à l’extérieur. De 8 à 15 jours après l’opération le segment urétéral qui est dans la lumière intestinale s’est sphacélé, et on retire la sonde : ainsi durant la période de cicatrisation l’uretère est resté à l’abri d’une contamination d’origine intestinale.

La statistique de l’urétérostomie intestinale (Smitten) souligne de facon éloquente les défauts de cette méthode. Sur un total de 316 opérations on trouve une mortalité de 37 %,. Corvisa de Madrid sur 8 cas d’urétéro-entéro-anostomoses unilatérales a observé 5 morts. E. Papin estime cette mortalité à 55 %. Parmi les causes diverses de la mort on trouve 30 péritonites sur 83 morts et 21 pyélonéphrites.

Malgré une série d’urétérostomies intestinales réussies avec des suites éloignées bonnes, le pourcentage élevé de la mortalité post-opératoire et des pyélonéphrites accompagnant cette opération « lui a prêté petit à petit aux yeux des chirurgiens un caractère de fatalité inéluctable, une relation de cause à effet avec l’idée même de la méthode opératoire. » (Volkoff).

De plus, des phénomènes d’irritation du rectum ont été observés par beaucoup de chirurgiens, les troubles se traduisent par un tableau répondant à une atteinte directe et pro-

fonde de la paroi par un processus ulcéreux. Même en l’absence de troubles manifestes du côté des reins ou de l'intestin, le « statut biochimique de l’homme oiseau subit des altérations considérables par suite de la résorption du contenu pathologiquement altéré de l’intestin et de l’urine en présence d’une lésion de la paroi riche en microbes. » (Hzanoff.)

Par contre les résultats éloignés semblent satisfaisants (obs. XX XV) et la sténose de l’orifice urétéral ainsi pratiqués serait moins fréquente sous les réserves, énoncées pour les autres anastomoses, de la perfection des sutures et de lPabsence de toute désunion post-opératoire. Coffey a rapporté le cas d’une double implantation dans le rectum bien supportée depuis dix ans.

Gette opération toutefois, si elle trouve son indication toutes les fois que la vessie doit être supprimée, ne nous semble pas devoir être employée dans les cas de lésions de l’uretère, car elle ajoute à la gravité de l'intervention première une gravité propre, importante, pour des résultats qui ne sont pas, malgré quelques succès, absolument certains.

URETEROSTCMIE

L’urétérostomie ou greffe de l’uretère à la peau, n’est autre chose que la création d’une fistule urétérale cutanée.

Elle peut être faite à la région hypogastrique, à la région lombaire, dans le flanc ou à la région iliaque.

Les deux méthodes les plus employées sont l’urétérostomie lombaire et l’urétérostomie iliaque. Ed. Papin conseille la voie iliaque, opération facile, qui donne à l’uretère un trajet plus régulier et qui permet le port d’un appareil commode à surveiller par le malade. Il procède de la façon suivante : « Incision recto-cerviligne ayant son centre à deux travers de doigt en dedans de l’épine iliaque antéro-supérieure. On fend le grand oblique, mais on écarte les muscles larges et refoulant le péritoine en dedans on arrive sur l’uretère. On le décolle en bas le plus loin possible, on le lie et on le coupe au-dessus de la ligature. Le segment supérieur est décollé de

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bas en haut sur une hauteur suffisante pour qu’il tombe à travers la plaie iliaque sans tiraillement. Une sonde est placée dans l’uretère qu’on lie sur elle tout près de son extrémité libre, et les deux chefs de la ligature sont fixés à la peau. Aucune autre suture sur l’uretère, parfois un point latéral; fermeture de la plaie en deux plans.

L’urétérostomie est une opération définitive sans aucun espoir de réfection ultérieure.

Les résultats immédiats ne sont pas parfaits : Schichkoff qui, en 1913, avait recueilli un total de 43 cas note pour l’intervention unilatérale 26,6 % de mortalité. Plus récemment, E. Papin se basant sur 96 cas trouve une mortalité de 24,9 %..

Le gros danger est le risque d'infection ascendante du rein (pyélite, pyélonéphrite).

Les résultats éloignés, contrairement à ce qui se passe dans les autres implantations de l’uretère, sont bons. Non seulement, si on a pu éviter le rétrécissement de l’anastomose en prenant la précaution de faire pénétrer une sonde dans le bassinet ce qui évite toute gêne rénale par œdème de l’orifice, le rein conserve sa valeur fonctionnelle normale, mais encore on assiste à l'amélioration considérable de ce pouvoir fonctionnel, et de la qualité des urines, à la réduction de la capacité des bassinets peathologiquement distendus, même en face de lésions rénales graves et anciennes.

Malgré ces avantages l’urétérostomie ne sera emplovée que quand tout autre traitement sera impossible car elle établit une infirmité infiniment pénible.

LA NEPHRECTOMIE

Faite pour la première fois par Simons en 1869 pour un cas de fistule urétéro-vaginale, à la suite d’une ovariotomie, la néphrectomie est une intervention radicale simple et de peu de gravité, à laquelle beaucoup de chirurgiens (Marion, Legueu, Begouin, Faure) ont recours actuellement dans le cas de blessure de l’uretère.

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Elle ne saurait être toutefois pratiquée que dans les cas où on est sûr de l’existence du rein opposé et de son bon fonctionnement.

De plus, dans les cas de néphrectomie primitive, elle prolonge l’opération en cours, d’où prolongation de l’intoxication anesthésique chez une malade qui n’aura plus qu’un émonctoire,

LIGATURE ATROPHIANTE

La pathologie expérimentale à démontré, que la ligature brusque de l’uretère amène l’atrophie du rein correspondant, tandis que l’autre rein continue sa fonction.

Actuellement quatre procédés sont en usage : la ligature simple par un fil de soie,le procédé de Stoeckel qui fait un nœud à l’uretère, Kavasoye ajoute une ligature au-dessus du nœud, Poten fixe l’uretère après torsion dans le tissu conjonctif du bassin.

La ligature atrophiante est une opération rapide et d’une grande simplicité. Mais elle présente {certains inconvénients non négligeables : elle ne réussit pas toujours et il se produit souvent des fistules secondaires (obs. V, L). D'autre part lier un uretère sans se renseigner sur l’état du rein opposé est imprudent. Enfin cette ligature ne devra jamais être effectuée sur un uretère ou un rein infecté car il ÿ aurait pullulation des germes pathogènes dans une véritable cavité close et pyonéphrose nécessitant une néphrectomie secondaire, D'autre part, Cotte et Pouget citent un cas de mort par urémie après la ligature. D’après eux il se formerait, dans certains cas, dans le rein exclu, des néphrotoxines qui, <’éliminant par l’autre rein en troubleraient le fonctionnement.

LA RADIOTHERAPIE PROCFONDE

Elle tend à réaliser, elle aussi, la suppression fonctionnelle du rein dont l’uretère a été lésé. Mais ses résultats sont tout à fait inconstants et elle n’est plus guère employée.

Lacrampe. 9

Indications de ces différentes interventions.

Elles diffèrent suivant que l’on s’aperçoit de la lésion de l’uretère pendant ou après l'intervention et suivant la nature de cette lésion.

Pendant l'intervention, si on s’aperçoit de la section d’un uretère pelvien, il faut aller vite, et comme cn ne peut à ce moment-là se renseigner sur l’état fonctionnel des reins, et de l’autre uretère, on choisira une opération conservatrice, se proposant de rétablir le cours des urines :

Si le rein n’est pas infecté, si l’opération en cours n’est pas déjà très longue et peut se prolonger sans inconvénient pour la malade, si on n’opère pas en milieu septique, si la lésion siège haut sur l’uretère, on pourra tenter une urélérorraphie.

Si la section siège très près de la vessie, et si le bout rénal de l’uretère peut être amené sans tiraillement au contact de celle-ci, on préférera l’urétéro-cysto-néostomie, d’une éxécution facile et rapide et qui si elle n’en donne pas la certitude, permet de garder l’espoir de conserver le rein dans son inté-

grité.

Dans le cas de section haute de l’uretère, au cours d’une opération fatiguante pour la patiente, faite en mulieu septique, sur un uretère malade, il sera prudent de faire un abouchement de l’uretère à la peau, se réservant de faire plus tard après examen fonctionnel des reins une néphrectomie secondaire.

Si, Co qui se produit rarement, on s’aperçoit que l’uretère a élé lié, 1l faut aussitôt faire sauter la ligature ou si c’est impossible reséquer la partie liée et pratiquer une opération conservatrice.

Si la lésion passe inaperçue au moment de l'intervention et ne se manifeste que dans la période post-opératoire les indications thérapeutiques sont différentes.

Dans le cas d’anurie post-opératoire par ligature des uretères il faut ouvrir, lever l’obstacle et rétablir le cours des urines, soit tout de suite, soit après néphrostomie préalable,